LAPORAN KASUS

Disusun oleh:
Retno Wulandari
11-2018-003

Pembimbing:
dr. Dan Hidayat, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 23 Februari – 09 Maret 2019
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3
Nama: : Retno Wulandari (11-2018-003)
Dr. Pembimbing : dr. Dan Hidayat Sp.KJ

Nama Pasien : Nn. UH

Masuk RS pada tanggal :-
Rujukan/ datang sendiri : Panti Sosial Bina Insan Ceger
Riwayat perawatan :
1. Panti Werda
2. Panti Sosial Bina Insan Ceger 2 tahun
3. Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa +- 6 bulan

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Nn. UH
Usia : 20 tahun
Tempat & tanggal lahir : Jawa Tengah, -
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Status Perkawinan :-
Alamat :-
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : Dilakukan pada tanggal 24 Februari 2019 pada pukul 11:15 WIB

A. KELUHAN UTAMA
WBS ditangkap satpol PP saat tidur didekat rel kereta

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

 Pasien Nn UH, sudah berada di panti sosial bina laras Grogol sejak tahun
2018. Pasien mengatakan ia ditangkap saat ia kabur dari rumah kakak angkatnya dan
pasien tidur di rel kereta. Pasien mengatakan sering ingin bunuh diri karena putus
cinta. Pasien juga sering menyakiti dirinya sendiri dengan menyilet bagian lengannya
karena putus cinta. Pasien juga mengatakan saat itu perasaannya sedih, pasien sering
menangis, melamun dan mengurung diri dikamar. Pasien juga pernah mengalami
kekerasan yang dilakukan oleh kakak angkatnya hanya karena masalah kecil seperti
tidak ingin mandi. Namun saat ini pasien mengatakan merasa senang berada di panti,
karena petugas dan teman-teman pasien baik terhadap dirinya. Pasien banyak
mengobrol, menari, dan aktif dalam mengikuti kegiatan yang ada.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan psikiatrik
Pasien mengaku sebelumnya pernah berada di Panti Werdha karena ditangkap
oleh satpol PP ditaman, lalu pasien kabur dari panti Werdha dan ditangkap
oleh satpol PP, dan dibawah ke Panti Bina Insan Ceger, pasien berada disitu
selama +- 2 tahun.
2. Riwayat Gangguan medik
Tidak ada
3. Riwayat Penggunaan zat psikoaktif dan alkohol
Ada. Pasien pernah merokok.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Garis normal

2019

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat perkembangan kepribadian
1.i. Masa kanak-kanak
Masa kecil pasien tinggal bersama ayah, kakak dan adik. Hubungan
 pasien dengan ayahnya buruk. Pasien hanya bersekolah sampai 2 SD
karena keterbatasan dana. Pasien tidak memiliki teman dekat. Pasien
merasa dibuang oleh ayahnya, karena ayahnya mengatakan sudah tidak
sanggup mengurusnya.
1.ii. Masa remaja
Pasien ditempatkan di pesantren darunisa, namun pasien pindah ke
pesantren plumpang. Pasien mengatakan ia di perkosa oleh penjual
makanan ditempatnya. Lalu pasien kabur ke Jakarta dan bekerja
sebagai tukang buang sampah.
1.iii. Masa dewasa
Pasien bekerja sebagai tukang buang sampah, dan bertemu dengan
kakak angkat, sebelum pasien masuk panti, pasien tinggal dengan
kakak angkatnya tersebut. Pasien mengaku memiliki pergaulan bebas.
Dan sering berganti-ganti pasangan.

Riwayat pendidikan
Tidak tamat SD

Riwayat pekerjaan
Pasien mengatakan dirinya pernah bekerja sebagai tukang buang sampah dan
memulung

Kehidupan beragama
Pasien beragama islam

Kehidupan sosial dan perkawinan

Pasien belum menikah, pasien mengatakan memiliki banyak teman, dan sering
berganti pasangan.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien mengatakan ia merupakan anak ke tiga dari empat bersaudara.
Pohon keluarga
Keterangan:
Perempuan laki-laki dan perempuan meninggal
Laki-laki
Pasien

III. STATUS MENTAL

Data diperoleh pada tanggal 24 Februari 2019 pada pukul 11.15 WIB

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang perempuan, memakai baju dan celana panti merah muda, tampak
sedikit berantakan. Postur tubuh normal. Perawatan diri tampak kurang baik,
rambut tidak rapi dan kusam, kuku tidak terawat. Kontak mata ada.

2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologic : compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Cara berjalan : Baik, tanpa bantuan.
Sebelum wawancara : Pasien sedang menari-nari di lapangan
Selama wawancara : Pasien tampak hiperaktif, cukup kooperatif, dapat
melakukan tanya jawab.
Sesudah wawancara : Pasien kembali ke aktivitas sebelumnya.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien bersikap cukup kooperatif untuk menjawab beberapa pertanyaan yang
diajukan oleh pemeriksa. Pasien juga memperhatikan pemeriksa selama
percakapan.
 5. PEMBICARAAN
Cara bicara: Volume sedang, intonasi cepat, bicara cukup jelas dan sesuai
pertanyaan, artikulasi cukup baik.
Gangguan berbicara : tidak ada gangguan bicara.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Mood : hipertim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : cepat
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dalam
d. Skala diferensisasi : luas
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : baik
g. Ekspresi : wajar
h. Dramatisasi : tidak ada akting emosional
i. Empati : berempati

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNISI

A. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : SD
2. Pengetahuan umum : cukup (pasien mengetahui presiden saat ini)
3. Kecerdasan : kurang baik (saat ditanyakan matematika dasar
terdapat beberapa pertanyaan yang pasien dapat jawab, da nada yang
tidak)
4. Konsentrasi : kurang baik (saat wawancara pasien mudah
teralihkan perhatiannya karena orang-orang yang lewat disekitarnya)
5. Orientasi
 a. Waktu : baik (pasien mengetahui saat ini pagi hari)
b. Tempat : baik (pasien mengetahui sedang berada di Panti dekat
aula)
c. Orang : baik (pasien mengenali siapa yang mewawancarainya)
d. Situasi : baik (pasien mengetahui saat ini sedang ramai)
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : tidak baik (pasien lupa tempat tinggal serta
tanggal lahirnya)
 Jangka pendek : baik (pasien mengingat nama pewawancara)
 Segera : baik (pasien mengingat apa yang dilakukannya
sebelum dilakukan wawancara)
b. Gangguan : Tidak ditemukan adanya gangguan.
7. Pikiran abstraktif
Persamaan : Baik (dapat memberitahukan persamaan pulpen dan pensil)

Perbedaan : Baik (pasien dapat membedakan pulpen dan pensil)

8. Visuospasial : baik
9. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (mampu mandi, BAB dan BAK
sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktifitas : relevan
b. Kontinuitas : koheren
c. Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
 Waham : tidak ada
 Obsesi : tidak ada
 Fobia : tidak ada
 Gagasan rujukan : tidak ada
  Gagasan pengaruh : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik

G. DAYA NILAI DAN TILIKAN

Daya nilai sosial : baik (pasien mengatakan tidak baik bila marah-marah)
Uji daya nilai : baik (pasien mengatakan kalau melihat dompet jatuh
dikembalikan ke sang pemilik)
Daya nilai realitas : baik

H. TILIKAN :
Tilikan derajat 1 : pasien tidak menyadari pasien sakit

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : tidak tampak sakit.

2. Kesadaran : kompos mentis

3. Tekanan darah : tidak dilakukan

4. Nadi : 82 kali/menit

5. Suhu badan : tidak dilakukan

6. Frekuensi pernapasan : 18 kali/menit

7. Bentuk tubuh : Normal

8. Sistem kardiovaskular : Tidak dilakukan

9. Sistem respiratorius : Tidak dilakukan

10. Sistem gastrointestinal : Tidak dilakukan

11. Sistem muskuloskeletal : Tidak dilakukan

 12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan

V. STATUS NEUROLOGIK : Tidak dilakukan

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Belum dilakukan

VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan berusia kurang lebih 20 tahun, beragama islam, belum

menikah, pendidikan terakhir SD, tidak bekerja. Pasien merupakan anak kedua dari
tiga bersaudara. Pasien sudah di rawat di Panti Bina Sosial sejak 2018. Pasien
mengatakan sering ingin bunuh diri karena putus cinta. Pasien juga sering menyakiti
dirinya sendiri dengan menyilet bagian lengannya karena putus cinta. Pasien juga
mengatakan saat itu perasaannya sedih, pasien sering menangis, melamun dan
mengurung diri dikamar. Pasien juga pernah mengalami kekerasan yang dilakukan
oleh kakak angkatnya hanya karena masalah kecil seperti tidak ingin mandi. Namun
saat ini pasien mengatakan merasa senang berada di panti, karena petugas dan teman-
teman pasien baik terhadap dirinya. Pasien banyak mengobrol dengan teman-
temannya, banyak menari-nari.

Pada saat pemeriksaan psikiatri didapatkan moodnya hipertim, terdapat

produktifitas relevan, tidak ada gangguan bicara, terdapat gangguan ingatan jangka
panjang, pasien sangat hiperaktif. Pasien tilikan derajat 1 karena pasien menyangkal
dirinya sakit.

VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I : gangguan klinis
Berdasarkan ikthisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang
menyebabkan gangguan dalam kehidupan sehari-hari (hendaya) yaitu pasien
sangat hiperaktif, sehingga pasien sangat susah untuk memusatkan perhatian
 pada kegiatan yang ia sedang lakukan, pasien banyak berbicara.
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena
 Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
 Tidak tampak ada retardasi mental
 Tidak ada riwayat faktor organic spresifik seperti,
 Tidak ada trauma pada kepala
 Tidak ada infeksi atau inflamasi
 Tidak ada gangguan metabolism
 Tidak ada faktor keturunan
3. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan jiwa non-psikotik, karena
 Tidak terdapat waham
 Tidak terdapat halusinasi
 Tidak terdapat bicara kacau (inkoheren)
 Tidak terdapat perilaku katatonik
 Tidak terdapat perilaku kacau lainnya

4. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan suasana perasaan (mood) , pada pasien
ini mengalami F31.1 Gangguan afektif bipolar episode kini manik tanpa gejala
psikotik, untuk menegakkan diagnosa pasti :
- Episode yang sekarang hrus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala
psikotik yaitu pada pasien ini mood hipertim, hiperaktif, banyak berbicara
(logorrhea), perhatian mudah teralih, pasien jarang tidur.
- Dan harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain di masa lampau,
pada pasien ini didapatkan episode depresi di masa lampau, yaitu pasien
pernah mengurung diri didalam kamar, tidak mau berkumpul dengan teman-
teman, pernah menyakiti diri sendiri dan mencoba untuk bunuh diri (tentamen
suicidium)
Diagnosa Banding: F60.3 Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil,
pedoman diagnostik berdasarkan PPDGJ :
- Terdapat kecenderungan yang mencolok untuk bertindak secara impulsive
tanpa mempertimbangkan konsekuensinya, bersamaan dengan ketida-
stabilan emosional;
 - Dua varian yang khas adalah berkaitan dengan impulsivitas dan kekurangan
pengendalian diri.
Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian ataupun retardasi mental
Aksis III : tidak ada gangguan medik
Aksis IV : masalah dengan ayah dan masalah dengan pasangan
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 60-51 gejala sedang
(moderate), disabilitas sedang

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 :gangguan afektit bipolar episode kini manik tanpa gejala psikotik
(F31.1) DD: gangguan afek episode manik tanpa gejala psikotik
(F30.1) gangguan kepribadian emosional tak stabil (F60.3),
Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian ataupun retardasi mental
Aksis III : tidak ada gangguan medik
Aksis IV : masalah dengan ayah dan masalah dengan pasangan
Aksis V : GAF 60-51 gejala sedang, disabilitas sedang

X. PROGNOSIS
Faktor-faktor Baik Buruk
Onset usia Awitan usia muda
Faktor presipitasi faktor presipitasi
jelas
Usia Insidius
Menikah Belum menikah
Riwayat keluarga Riwayat keluarga (-)
Gejala Gejala +
Dukungan keluarga Keluarga tidak mendukung
Sering relaps Ada riwayat relaps

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
 XI. DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologik
2. Psikologi/psikiatrik
3. Sosial/keluarga
masalah dengan pasangan
: Tidak ada.
: logorrhea, hiperaktif, hipertim
: masalah keluarga, masalah ekonomi, dan

XII. TERAPI
A. PSIKOFARMAKA
Nama : dr. Retno

R/ Natrium divalproat tab 250 mg no XX

S 3 dd tab 1

Pro: Nn. UH
Usia: +- 20 tahun

B. PSIKOTERAPI
Psikoterapi suportif
 Memotivasi pasien supaya minum obat teratur
 memberikan informasi pada pasien mengenai jika putus minum obat penyakitnya
akan kambuh
 memberi bimbingan cara berhubungan yang baik antar manusia.

Cuplikan Wawancara

Nama Koas/Pemeriksa : Retno Wulandari (112018003)

Nama Pasien : Nn. UH (+- 20 tahun)

Keterangan :
D: Pemeriksa
P : Pasien

D : selamat siang bu, saya dokter Retno, dengan bapak ibu siapa namanya ?
P : UH
D : boleh ngobrol – ngobrol sebentar ga bu?
P: Boleh
D: Ibu sejak kapan berada di tempat ini ?
P: uda lama dok
D: diantar sama siapa ke sini bu ?
P: Diangkut sama bapak-bapak petugas dok
D: Oh gitu, kenapa diangkut kesini ?
P: saya sebelum di sini di panti ceger dok
D: ibu di panti ceger berapa lama?
P: 2 tahun lah dok
D: Oh, ibu siapa yang bawa ke panti ceger?
P: saya kabur dok dari panti werdha sebelumnya, abis saya males disitu, tempat nenek2
kakek2, jadi saya panjet pager terus kabur, abis itu saya ditanyain orang orang ngapain,
sebelumnya saya di taman tidur disitu sama pacar saya, terus pacar saya saya maintain duit
buat jajan gamau, padahal ada duit 200 ribu, terus ada satpol pp mau melerai kita dok, tapi
say amah ga ngerti saya cma minta duit buat jajan sampe dibawa satpol pp ke panti werdha.
D: terus abis ibu kabur, ibu tinggal dimana?
P: saya ketangkep lagi dok, lagi tiduran di rel kereta hehehe
D: ibu udah nikah?
P: belum dok, cma saya punya pacar
D: pacarnya dimana bu?
P: ada dijakarta
D: Ibu pernah merokok atau make narkoba ga bu ?
P: saya ngerokok dok, sayakan pergaulan bebas gt dok, saya sering ikut temen saya kebut2an
naik mobil dulu
D: ibu tinggal sama siapa dulu?
P: sama kakak angkat dijakarta
D: orang tua dimana bu?
P: mama udah ga ada, bapak ngusir saya
D: bapak ngusir kenapa bu?
P: gatau dok saya mah, bingung saya sama orang tua mau melahirkannya aja tapi gamau
ngurusnya dok.
D: ibu pernah ga ada rasa mau bunuh diri?
P: pernah dok, waktu putus cinta sama si L, saya mau lompat dari fly over karena dia mau
tinggalin saya, saya teriakin dia “kalo kamu tinggalin saya saya lompat skrg” jadi ga jadi dok
D: pernah ada mau lukain diri sendiri bu?
P: ada dok, suka silet silet tangan sendiri saya karena berantem apa putus cinta dok
D: ibu dulu suka sedih ya? Suka ngurung diri?
P: iya dok, saya kalo putus cinta suka ngurung diri, melamun aja didalam kamar, gam au
ngapa-ngapain
D: kalo sekarang ibu gimana?
P: disini mah saya seneng dok, baik-baik petugasnya sama temen-temennya, walaupun ada
yang ga baik sama saya ttp aja saya seneng disini
D: ibu banyak ganti-ganti pasangan ya bu?
P : iya dok soalnya banyak yang naksir saya dulu, ada tukang odong-odongkan temennya
temen saya, pas liat saya dia mau kenalan sama saya katanya naksir, terus abis itu ada lagi
yang lain, nah sayakan cewek ya kkalo dideketin gmna gt jadinya bimbang dok jadi.
D: bu terima kasih ya uda mau ngobrol-ngobrol
P: iy, sama-sama dok