EPIDEMIOLOGÍA: PATOLOGÍA CRONICA NO TRANSMISIBLE.

Argentina tiene una prevalencia del 9,8 %./// Afroamericanos e hispanos tienen mayor probabilidad de
sufrir diabetes.

Está siendo epidémica por el sedentarismo y los malos habitos alimentarios.

1er causa de nefropatía terminal, ceguera y amputaciones de miembros inferiores no traumáticas.

Afecta a la calidad de vida, la productividad laboral y el sistema sanitario. Hay una negación de la
patología, se necesita un equipo interdisciplinario. Tiene que ver con hábitos alimentarios,
sedentarismo, etc.

DIAGNOSTICO:

Todas las pruebas excepto la 2 deben repetirse y confirmare otro día. Sí hay disconcordancia se considera
válido al mayor.

DIABETES CRITERIOS DIAGNOSTICO:

1 GLUSEMIA PLASMATICA EN AYUNAS IGUAL O + 126 mg/dl

2. GLUSEMIA PLASMATICA AL AZAR IGUAL O + 200 mg/dl (en un paciente con signos
hiperglusemicos clásicos.

3. PTOG CON GLUSEMIA IGUAL O +200 mg/dl A LAS 2H.

4. Hba1c: IGUAL O + 6.5%

PREDIABETES: ALTERACIÓN EN LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA: 25% de la población para de

prediabetes a diabetes en 5A.

1. GLUSEMIA PLASMATICA EN AYUNAS 100-125 mg/dl

2. PTGO 2HS DESPUES: 140-199 mg/dl

3. Hba1c: 5.7-6.4%

SINDROME METABOLICO--- en directa relación con ENA: esteatosis hepática no alcohólica.

HTA + 140/85 mmHg. +120/200 ES HTA MALIGNA

MICROALBUMINURIA + 30gr y menos de 300 gr/día.

HIPERGLUSEMIA 70-110 mg/dl

DISLIPEMIA TAG: h/150mg/dl /LDL h/ 155 mg/dl / HDL + 50M/40H mg/dl / COLESTEROL
TOTAL: h/250MG/DL

DM2 Y OB CENTRAL
CLASIFICACIÓN:

PRIMARIA DM 1
DM2
MODI
SECUNDARIA A
PANCREACTECTOMIA
A HEMACROMATOSIS
GESTACIONAL

Es inmunomediada, genética, e idiopática (sín causa aparente) Se carac por la destrucción de las c B y
def absoluta de insulina. 5-10% del total de casos. Con más frecuencia un inicio en la infancia y pubertad,
pero no es condición sinecuanon. Sus manifestaciones clínicas características, como cetoacidosis e
hiperglucemia aparecen después de la destrucción del 90% del islote.

Una biopsia de páncreas no sirve de diagnostico. Deficiencia de vitamina B durante embarazo

El mecanismo de patogenia tiene que ver con el proceso inmunológico, en la adolescencia, se

equipara con la tipo 2

PREDISPOCICIÓN GENES HLA: es el mas importante y esta en el 6p21, que se cree que contribuye hasta
GENETICA el 50% de la predisposición genética a DM1.
DM1 ES Polimorfismos en el gen de la insulina influye en el grado de expesión de insulina en el
POLIGENETICA timo alterando así la selección negativa.
CTLA4 Y PTPN22 vinculados a predisposición.
ALELOS TR3 Y TR4
ALELOS DBX de suceptibilidad.
FACTORES Antecedentes de infecciones víricas porque los virus pueden compartir algunos epitopes
AMBIENTALES con los antígenos de los islotes y generar reacción cruzada. “mimetismo molecular”
CMV/ SARAMPION/ PAROTIDITIS.
MECANISMO DE DESTRUCCIÓN DE CB: HS4.

Como la anomalía fundamentaría fundamental es un defecto en la autotolerancia, puede ser consecuencia de

una delecion clonal defectuosa de LT así como defectos en las fx de los Ltreg

Se cree que la activación inicial ocurre en los G.L de la zona después q se liberaron Ag (estos son:
INSULINA, ENZIMA GAD y el autoantigeno 512) de las CB dañadas. El efecto lesivo es mediado por LTh1 (fnt
, inf gamma) y CD8+

CARAC CLINICAS: en los primeros 2 años las necesidades de insulina son minimas “periodo de luna de
miel” pero después la reserva residual de cB se agota

por la combinación de R a la insuina y de una secreción inadecuada de insulina por las c B

“Deficiencia relativa de insulina” Es una enf compleja que implica la interacción entre factores genéricos,
ambientales y la presencia de un estado proinflamario.
FACTORES Los parientes de primer grado tiene de 5 a 10 veces mas riesgo de desarrollar DM2
GENETICOS
FACTORES El mas importante es la obesidad central o viseral.
AMBIENTALES Mas del 80% de los DM2 son obesos. Debido a que esta contribuye a la la R a
insulina, anomalías metabólicas. Una ligera perdida de peso y modificaciones de la
dieta dism R a insulina.
Otro factor crucial es el sedentarismo.
DEFECTOS METABOLICOS EN LA DM2:

1. R A LA INSULINA
2. SECRECIÓN INADECUADA DE INSULINA EN PRESENCIA DE LA r A LA INSULINA E
HIPERGLUSEMIA (Disfunción cB)

R A LA INSULINA: esta es antes de la hiperglucemia. Y por ella se da el punto 2

Da lugar a incapacidad de:

- Inh la gluconeogénesis… glucemia alta en ayunas.

- Captaciónde glu y síntesis de glucógeno… glu alta post prandial.
- Inh la Lipoproteínlipasa lo que aumenta AGL, que a su vez potencia la R.

En estados de R disminuye la fx de TK, lo que dism P de IRS, y reduce la concentración de GLUT4. Por eso
es que el ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina, porque estimula translocación de GLUT4

OBESIDAD Y R A LA INSULINA: Esta se da por distintas vías:

1-AGL: la grasa central es más lipolitica. + AGL + R a la insulina.

a. Los AG en exceso saturan las vías de oxidación y provocan acumulación de DAG el cual es toxico y
atenúa la vida de señalización del R de insulina
b. La señalización atenuada potencia la gluconeogenia
c. El exc de AGL compite con glucosa por su oxidación e inh la glucolisis.

2- ADIPOCINAS:

 LEPTINA y ADIPONECTINA: ↓ GLUSEMIA incrementando sensibilidad a insulina. La ult dism en

obesidad.
 RESISTINA aumenta en obesidad.
 LIBERA IL6

3- INFLAMACIÓN: Se secretan citosinas proinf en un medio con exceso de nutrientes determina R a insulina y
disfunción cB. En MO y cB el exceso de AGL activa el inflamasoma lo que estimula la secreción de IL1 y esta
en circulación promueve la R en los tejidos.

DISFUNCIÓN CB: Es un requisito imprescindible para el desarrollo de diabetes establecida. En primera

instancia estas aumentan su actividad para tratar de adaptarse a ese medio hiperglusemico, pero en ultima
instancia agotan su capacidad de adaptación y pasa a una deficiencia de insulina.

MECANISMOS QUE FAVORECEN DISFUNCIÓN cB:

 1. EXCESO DE AGL: “lipotoxicidad”
2. HIPERGLUSEMIA CRONICA: “glucotoxicidad”
3. EFECTO DE LAS INCRETINAS reducción en la liberación de GIP y GLP. Estas tienen efecto
glugolitico y lipolitico.
4. DEPOSITO DE AMILOIDE EN LOS ISLOTES: en mas del 90% de DM2 este comprime las Cb.
Tambien se produce FIBROSIS.
5. POLIMORFISMO EN GENES QUE CONTROLAN SECRECIÓN DE INSULINA.

CARACTERISTICAS CLINICAS: en mayores de 40 A, sedentarismo, obesidad, y con frecuencia en aumento

de niños y adolescentes. Acuden por un cansancio injustificado, mareos y visión borrosa.

“diabetes juvenil de inicio en la madurez” Del 1-2% de los Diabéticos. Son debidas a

1. Defecto primario en la función de las cB: defectos en el gen de la glucoquinasa son los mas frecuentes
porque limita la velocidad del metabolismo de glucosa y se relación con la secreción de insulina. En el canal
de K senc a ATP.

Defecto en el R de insulina. Se le denomina R a la insulina tipo A. Suelen tener ovario poliquistico, aumento
de concentración de andrógenos, hiperpigmentación aterciopelada de la piel “acantosis nigricans” y ECA.

Diabetes pre gestacional: Están expuestas mayor riesgo de muerte fetal o malformaciones congénitas. Y si
está mal controladas, macrostomia.

LA GESTACIONAL ES LA ALTERACION A LA TOLERANCIA A LOS HDC Q SE PROD EN EL

EMBARAZO CON DESENCADENAMIENTO DE DIABETES DURANTE EL EMBARAZO. DIAG DSP DE
LAS 20 SEMANAS. LA BASE PATOGENICA ES UNA R A LA INSULINA. SIMILAR A DM 2. CON SUS
MISMOS METODOS DIAG, CAMBIANDO VALORES:

GLU AYUNAS: + o igual 105 MG/DL se repite a los días y si persiste DIABETES

Si da menos a 105---- PTOG sí a las 2hs + igual 140 mg/dl --- DIABETICA

FACTORES: MAMA + 30/ NEONATOS CON ALTERACIONES O MALFORMACIONES/ IMC MAS 30/
FAMILIARES CON DM. / OBESIDAD CENTRAL/ ANTECEDENTES DC O HTA/

Esta alteración es debida a HORMONAS CONTRAREGULADORAS Q SE SECRETAN DURANTE EL

EMBARAZO.

PRIMEROS DOS MESES: El aumento de estrógeno y prog genera HIPERPLASIA DE C BETA. Lo q da

un aumento de glucosa

+7 SEMAS: C/ PROGESTERONA Y TAMBIEN SUBE CORTISOL LACTOGENO PLACENTARIO--- Q SON

HIPERGLUSEMIANTES. CON NIV MAX A 26 SEMANAS… P/ DIAG D GESTACIONAL SE USA ESA
FECHA.

6 semanas dsp ptog y debe desaparecer. Pero PUEDE NO DESAPARECER h/ 5 A DSP. . La mayoría de
las mujeres pueden volver a desarrollar diabetes de 5 a 10 años después del parto.

COMPLICACIONES FETALES: POR HIPERGLU MATERNA HAY HIPERINSU FETAL. Y COMO LA INSU
ES MITOGENA DA MACROSOMIA FETAL O HIPOCALCEMIA, HIPOMAGNESEMIA
HIPERBILIRRUBINEMIA.En los RN de madres diabéticas estos tienen cB aumentadas de nuemero y tamaño
proceso llamado “RESIDUO BLASTOSIS”

: poliuria, polidipsia, polifagia. Y cuando es grave,

cetoacidosis diabética.

La hiperglucemia, pasando el umbral renal lleva a glucosuria, lo que produce una diuresis osmorica y la
poliuria provoca una perdida intensa de agua y electrolitos, lo que es sensado por los osmoreceptores y causa
sed intensa: polidipsia. La deficiencia de insulina contribuye a un estado catabólico, que con el aumento de la
proteólisis lleva a un balance energético negativo y aumenta el apetito: polifagia. Como prevalece el
catabolismo se produce pérdida de peso y debilidad muscular.

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES:

DM1: CETOACIDOSIS DIABETICA: (en DM2 la frecuencia y la intensidad son menores, porque las
concentraciones de insulina que vienen por la vena porta limita la oxidación de AG.) En las primeras 12-24
hs se usa glucosa hepática, +24hs cuerpos cetonicos.

Manifestaciones clínicas: nauseas, vomitos, solor abdominal intenso, olor a fruta y respiración profunda y
dificultosa.

El factor desencadenante mas común es la incapacidad de captar insulina, pero infecciones y traumatismos
pueden influir (ambos factores de asoc a liberación de adrenalina q da R insulina y ⇧ glucagón)

El desenso de insulina y el aumento de glucagón lleva a GLUCONEOGENESIS lo que aumenta la glucemia

de 250-600mg/dl

Además se ve estimulada la LPL que estimulan los AGL que llegan al hígado y dan c, ceto con velocidad de
formación mayor al uso lo que produce cetonemia y cetonuria.

DM2: SHH: SINDROME HIPEROSMOTICO HIPEROSMOLAR:

Por intensa deshidratación por diuresis osmótica sostenida. Como no tiene muchos síntomas se retrasa la
atención y llegan a glucemias de 600-1200mg/dl. EN HIPERGLUSEMIA LA GLUCOSURIA PRODUCE
DIURESIS OSMOTICA, POR LO QUE AUMENTA LA OSM SANGUINEA

HIPOGLUSEMIA: Es la más frecuente, se vda por ejercicio intenso, por omitir comidas, o tomar mal los
medicamentos. Los signos y síntomas son: mareo, confusión, sudoración, palpitaciones y taquicardia..

: Hay cuatro mecanismos asociados y para todos ellos el

flujo aumentado de glucosa genera precursores perjudiciales que contribuyen al desarrollo de lesión.

GLICOSILACIÓN NO ENZIMATICA (AGE): productos de 2C de glucosa se unen a proteínas intra y

extracelulares. La velocidad de formación aumenta con la hiperglucemia. Es el mecanismo mas importante
relacionado con las complicaciones tardías de la diabetes. Primero bases shiff y adori, después AGE.

Estos se unen al RAGE expresado en células inflamatorias (MO, LINFOCITOS) musculo liso y endotelio.

Los efectos perjudiciales son:

 1. LIBERACIÓN DE CQ, TFCB (fc transformante B) VEGF (FC endotelio vascular) este ultimo implicado
en retinopatía diabética.
2. Generación de ERO en endotelio
3. Aum de act procoagulante en endotelio y macrófagos.
4. Aum de síntesis de ML y membrana basal en endotelio
5. Los AGE producen enlaces cruzados con proteínas de MEC: en COL 1 de grandes vasos
disminuye su elasticidad y predispone a cillazamiento y lesión. En COL 4 disminuyen la adh de la c
endotelial y aumenta extravasación de liquido.
6. La formación de puentes cruzados disminuye la eliminación de proteínas
7. En los glomérulos albumina se une a las prot de m.b glicosilada y producen el engrosamiento
característico de la microangiopatia diabética.

ACTIVACIÓN PKC: La hiperglucemia aumenta la síntesis de DAG lo cual induce in exc de activación de la
PKC y sintestiza en el endotelio VEFG TFGB PAI1.

TRANSTORNO DE LA VIA DE LOS POLIOLES: En los órganos que no senc a insulina se produce un LIC
constantemente hiperglusemico y este exceso de glucosa es metabolizado por la enzima aldosa reductada
que lo transforma en sorbitol con NADPH de cofactor. Y entonces este nadph no se usa tanto para formar
glutatión reducido (GSH) lo cual aumenta la sensibilidad a las ERO. . GENERA NEUROPATIA O
OPACIFICACION DEL CRISTALINO--- CATARATAS.

AUMENTO DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA POR VÍA DE LAS GLUCOSAMINASA :

provoca un exceso de proteoglucanos.

COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES:

1- VASCULOPATIA
2- NEUROPATÍA.
3- NEFROPATÍA
4- RETINOPATÍA, CATARATAS, GLAUCOMA

VASCULOPATIA: Se da después de 2 AÑOS de diagnóstico.

MACROANGIOPATÍA PLACAS DE ATEROMA: ateroesclerosis. Al generarse la glicosilación no

enzimática predispone a presipicación y unión de LDL a nivel subendotelial.
MICROANGIOPATÍA Aumento del espesor de la MB. Ej capilar, renal, placentaria.

GLOMERULOESCLEROSIS DE TIPO FOCAL O NODULAR O LESION DE GIBTEIN Y WISSEL: ES

PATOGNOMONICA DE LA DIAB ES DE TIPO FOCAL O NODULAR, OBEDECE AL DEPOSIO DE UN MAT
PROTEINACIO A NIVEL DE LAS ASAS CAPILARES DEL GLOMERULO. HAY SOLO ALGUNOS
GLOMERULOS, Y SOLO PARTE DEL GLOMERULO ESTA AFECTADO.

PORDEPOSITO DE LA PARED DEL VASO: ENGROSAMIENTO DE LA PARED DEL VASO, VITREO,

HOMOGENEO Y EOSINOFILICO A NIVEL DE LOS PEQUEÑOS VASOS….. ARTERIOLO ESCLEROSIS
HIALINA. APARECE EN DM HTA, O VEJEZ. ESTA ES LA MORFOLOGIA CARACTERISTICA DE LA HTA.

RETINOPATIA:

Disminuye la agudeza visual por:

1- ENGROSAMIENTO DE LA M BASAL DE LOS VASOS

 2- MICROANEURISMA
3- EXUDADOS.
4- OBSTRUCCIÓN DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA.
 BASE BASICA O NO PROLIFERATIVA DE LA RETINO PATIA:

RETINO PATIA DIABETICA SE ENGROSAN LAS ARTERIOLAS DE LA RETINA, Q COMPARTE

ADVENTICIA C/ VENULAS, A LAS Q COMPRIME Y SE PROD ESTASIS Y DILATACION DE LAS
VENULAS. Cuando se dilata lose produce el “entrecruzamiento arteriovenoso” signo de HTA en fondo de ojo.

RETINO PARTIA BENIGNA: Y EN EL FONDO DE OJO SE VEN LOS CRUCES ARTERIOVENOSOS, /

NORMAL/ Y.. AROSARIADO DE LAS VENAS, VASITOS ARTERIOLARES DE COLOR COBRISO A
PLATEADO.

LOS VASOS DE LA RETINA TIENEN SOPORTE “LOS VASOS DE RUGGET” Y SI ESTAS SE LESIONAN
EL VASO SE DILATA Y EMPIEZANA APARECER “MICROANEURISMAS” Q SE PUEDEN ROMPER Y
APARECEN FOCOS DE HEMORRAGIAS O EXUDADOS ALGODONOSOS PROTEINACIOS.

CUERPOS CITOIDES…. CEL CON AUM DEL NUM DE MITOCONDRIAS.

PUEDEN GENERARSE OCLUSIONES DE LOS VASOS CON UN PROCESO DE ISQUEMIA.

 FASE PROLIFERATIVA DE LA RETINOPATIA:

Vinculado a situaciones de oclusión, se genera isquemia se genera hipoxia, y se libera FC ENDOTELIAL

VASCULAR q genera la PROLIFERACIÓN…. NEOVASCULARIZACIÓN

FIBROPLASIA: empieza a retraer a la retina h/ q el ep pigmentario superficial de la retina se separa del

humor vítreo y se genera por retracción el desprendimiento de la retina.

El desprendimiento de la retina puede ser

-REGMATOGENO: desgarro total

-NO REGMATOGENO: no hay desgarrro, hay exudado a nivel subretineano (aum de prot). Sus causas con
TUMOR HTA DM

CATARATAS: OPACIFICACION DEL CRISTALINO:

GLAUCOMA: HTA INTRAOCULAR. DISMINUYE EL DIAMTRO DEL N OPTICO Y SE ESCAVA LA PAPILA.

HAY DIFERENTES TIPOS: DE ANGULO ENTRE EP ESCLEROCORNEAL Y EL TRACTUBEAL /DONDE

DRENA EL HUMOR/

- DE ANGULO ABIERTO: sí hay aumento de la resistencia

1rio: POR MUTACIONES GENETICAS
2dario: ACUMULACIÓN DE MATERIAL FIBRILAR, DE PROD DE LA NECROSIS, ETC
- DE ANGULO CERRADO: sí hay obstrucción al drenaje
1RIO: “TIPIDO HIPERMETROPE”
2DARIO: GLAUCOMA DIABETICO. POR LIBERACION DEL FC ENDOTERIAL VASCULAR ANTE
SITUACIONES DE ISQUEMIA, Q PRODUCE NEOVASCULARIZACIÓN Y FORMACION DE UNA
MEMBRANA NEOVASCULAR Q OSBTRUYE EL DRENAJE /P.P!!!!!/
DEGENERACION MACULAR: la macula es donde estan los conos y bastones, por ello pierden agudeza
visual, por degeneración de la macula. Se afina la MEMBRANA DE BRUSSHE /membrana entre ep
pigmentario de la retina y la coroides/ q se va afinando y se prod aperturas o afinaciones y a través de esas
brechas ingresan vasos de neovascularización.

NEUROPATÍA: Se da por lesión de las células de scwann, se produce una desmielinización segmentaria con
alteración en la conducción. Es el patrón más frecuente es la variante distal simétrica donde afecta
preferentemente la parte sensitiva.

Se da por dos mecanismos: GLUCOSILACIÓN NO ENZIMATICA (microangiopatía) y ALTERACIÓN DE LA

VIA DE LOS POLIOLES. (Aumento de fructosa atrapa agua y por osmosis se lesiona la célula. Aumento de
ERO). Cuando está afectado se produce:

 VEJIGA AUTONOMICA: Orina por rebosamiento tiene problemas para contenerse porque los
musculos esfintes interno y detrusor no se pueden contraer.
 IMPORTENCIA SEXUAL:
 INERVACION INTESTINO:
 SOMATOSENCITIVA:
 PARESTECIA DE MIEMBRO INFERIOR: Siente hormigueo y adormecimiento.

PIE DIABETICO DEBIDO A MICRO, MACROANGIPATIA Y NEUROPATIA. Se da por instalación de

micro y macroangiopatia. Ulceras aparecen primero en la planta del pie” mal perforante plantar” Son
el 48% de las amputaciones. Da GANGRENA HUMEDA.

0 JUANETES, HIPERQUERATOSIS.
1 ULCERA SUPERFICIAL
2 ULCERA PROFUNDA SIN INFECCIÓN
3 ULCERA PROFUNDA CON ABSEDIFICACIÓN (INFECCIÓN) Y OSTEOMIELITIS
AGUDA.
4 GANGRENA POR ISQUEMIA LOCAL (EJEMPLO EN 1 DEDO)
5 GANGRENA HUMEDA DIFUSA EN TODO EL PIE
Sindrome nefrótico:

1- PROTEINURIA: +3g/día. Con burbujas.

2- HIPOABLUMINEMIA
3- HIPERLIPIDEMIA.
4- EDEMA GENERALIZADOS
5- ACTIVACIÓN ENDOTELIAL QUE FACILITA GENERACIÓN DE TROMBOS.

Lesión patognomica de la nefropatía diabética:

a- GLOMERULO ESCLEROSIS FOCAL O NODULAR: ES PATOGNOMONICA. Depósitos hialinos en

el glomérulo.
b- GLOMERULO ESCLEROSIS DIFUSA: afectación de todo el glomérulo y todos lo glomérulos
por proliferación de c. mesengiales. NO ES PATOGNOMONICA.
c- PIELONEFRITIS ENGROSAMIENTO DE M BASAL: ne tubulos bowman, medula renal- ---
microangiopatía. Con necrosis papilar.
d- TUBULOS CON GLUCOGENO: por aumento de la reabsorción de glucosa. “cambio de Armani y
Epstein”