CLINICAL PATHWAY FORM

KETUBAN PECAH DINI PADA

KEHAMILAN PREMATUR DENGAN
PERAWATAN KONSERVATIF
RSUD SEKADAU
Bagian Obstetri dan Gynecology

No. RM : _________________
Nama Pasien : _________________ BB : ______ Kg
Jenis kelamin : _________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _________________ Tgl. Masuk RS : ___________
Diagnosa Masuk RS : ________________ Tgl. Keluar RS : ___________
* Penyakit utama : Kode ICD
* Penyakit penyerta : : _________________ Kode ICD : ______
* Komplikasi : _________________ Kode ICD : ______
Tindakan : _________________ Kode ICD : ______
________________ Kode ICD : ______
Lama Hari Rawat : _______ Hari
RENCANA RAWAT :
R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Rujukan : Ya / Tidak

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE

1 2 3 4 5 6 7
1.PEMERIKSAAN KLINIS DOKTER IGD atau
DOKTER SPESIALIS

2.LABORATORIUM Darah rutin

Masa perdarahan
Masa pembekuan
Urin rutin
4. KONSULTASI Konsul Sp.A
Konsul Anestesi
3.RADIOLOGI/IMAGING CTG
ELEKTRO MEDIK
USG

5.ASESMEN KLINIKS Pemeriksaan DPJP

CO-Dokter/dr.Ruangan
6.EDUKASI Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7.PENGISIAN FORM Lembar edukasi Terintegrasi
Informed consent tindakan dan perawatan

8.PROSEDUR ADMINISTRASI Penjadwalan Tindakan

Administrasi Keuangan

9.TERAPI/Injeksi Injeksi steroid (maturasi paru)

Dexametason 2x 5 mg IM

Injeksi antibiotik
Cefotaksim 2x1 gr iv
CAIRAN INFUS Nacl 0,9%
RL 500 ml

OBAT ORAL Cefadroxil 2 x 500 mg tab

10.DIET/NURTRISI *Makan lunak

*Makan biasa

11.TINDAKAN Pemasangan Iv line

12.Monitoring
1.Bidan *Monitoring tanda vital
Monitoring denyut jantung janin
2.Dokter DPJP *Monitoring tanda vital
*Monitoring denyut jantung janin
*Monitoring tanda-tanda komplikasi

13.Mobilisasi Tirah baring

14.OUTCOME
Keluhan; Tidak terdapat kontraksi prematur
Tidak terdapat infeksi
Pemeriksaan klinis Status fetal baik
 Status ibu fetal baik
*Penjelasan mengenai perkembangan penyakit
15.RENCANA berkaitan terapi dan tindakan yang sudah di
PULANG/EDUKASI lakukan
*Penjelasan mengenai diit yang diberikan sesuai
dengan keadaan umum pasien
*Surat pengantar kontrol

Keterangan :

: Yang Harus Dilakukan

: Bisa/Tidak dilakukan
√ : Bila sudah dilakukan

Sekadau,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)