Nomor : 30.

1/YN/IV/2010 Bogor, 01 Juni 2010

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Surat Penawaran Harga
Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen pada Biro
Kepegawaian dan Biro Organisasi dan Humas
Jalan Veteran No.18 Jakarta Pusat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maulana Mansur
Jabatan : Direktur

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT / CV YANNURVI yang beralamat di Jl.Pelita Jaya II
No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal –Bogor , Jl. KH. Abdullah Syafe’i No.21D Tebet – Jakarta Selatan
Setelah membaca, meneliti serta memahami semua syarat dan ketentuan yang tercantum dalam dokumen
pengadaan.

Untuk melaksanakan pekerjaan tersebut kami tawarkan dengan harga keseluruhan sebesar Rp.....................
...................................... (..................................) sudah termasuk pajak yang harus dibayar sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dengan perincian harga terlampir.

Untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut kami sanggup menyelesaikan seluruh pekerjaan dalam waktu ..........
..................... hari kalender sejak tanggal Surat Perintah Mulai Kerja dikeluarkan dari Pejabat Pembuat
Komitmen.

Surat penawaran ini kami ajukan bersifat mengikat, berlaku dalam jangka waktu 30 hari kalender lamanya
terhitung sejak tanggal penawaran.

Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

CV. YANNURVI

Materai Rp.6.000,-
Tanda tangan, Stempel/
Cap basah perusahaan & bertanggal

MAULANA MANSUR
Direktur
 PENAWARAN BIAYA

Pekerjaan : Penyedia Barang/jasa TV program Dialog Interaktif/Talk Show

No. Uraian Pekerjaan Kuantitas Harga Satuan Total Harga

(Rp) (Rp)
1. Pengadaan Barang/jasa TV 2 paket
Program Dialog Interaktif

2. Honor Narasumber (2 orang) 2 paket

Jumlah
PPN 10 %

Jumlah termasuk Pajak

Terbilang: ......................................................... rupiah

Bogor, 01 Juni 2010

CV. YANNURVI

Materai Rp.6.000,-
Tanda tangan, Stempel/Cap basah
perusahaan & bertanggal

MAULANA MANSUR
Direktur
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : Maulana Mansur

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. YANNURVI
Alamat : Jl.Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal –Bogor
Jl. KH. Abdullah Syafe’i No.21D Tebet – Jakarta Selatan
Telepon/Fax Kantor : 021 91204719

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Seluruh pernyataan, dokumen, data dan informasi beserta lampiran yang menyertai berkas isian
kualifikasi, serta keseluruhan dokumen penawaran yang kami serahkan adalah benar.

2. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa pernyataan, dokumen, data dan informasi yang kami
serahkan bersama dalam dokumen penawaran ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima
sanksi dan dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan, dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi
perdata dan/atau pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.

Bogor, 30 April 2010

Yang Membuat Pernyataan,

CV. YANNURVI

MAULANA MANSUR
Direktur
 SURAT PERNYATAAN TUNDUK

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : Maulana Mansur

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. YANNURVI
Alamat : Jl.Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal –Bogor
Jl. KH. Abdullah Syafe’i No.21D Tebet – Jakarta Selatan
Telepon/Fax Kantor : 021 91204719

Dengan ini menyatakan bahwa kami akan mematuhi segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku serta tunduk kepada keputusan panitia yang berkaitan dengan pelelangan pekerjaan
Pengadaan Sosialisasi Program PAUD Melalui Media Elektronik Iklan Layanan Masyarakat tahun
anggaran 2010, sesuai dengan Keputusan Presiden Nomor : 42 tahun 2002 tentang Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara dan Keputusan Presiden Nomor : 8 tahun 2006 tentang perubahan
Keputusan Presiden Nomor : 80 tahun 2003 tentang pedoman pengadaan barang/jasa pemerintah serta
petunjuk dan penjelasannya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bogor, 30 April 2010

Yang menyatakan,
CV. YANNURVI

MAULANA MANSUR
Direktur
 Surat Pernyataan Bukan PNS / Anggota TNI / POLRI, Pegawai BI, atau Pegawai
BUMN / BHMN / BUMD, Anggota DPR / DPRD

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : Maulana Mansur

Alamat : Kp. Garon Timur Rt.009/Rw.003, Kec. Cabangbungin Kel.
Setialaksana – Bekasi
Telepon/Fax : 0817722589 / 081315202289
Jabatan : Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bukan Pegawai Negeri Sipil atau Anggota TNI / POLRI, atau
Pegawai Bank Indonesia atau Pegawai BUMN / BHMN / BUMD, atau Anggota DPR / DPRD dan saya
bekerja penuh pada perusahaan.

Nama Perusahaan : Maulana Mansur

Alamat perusahaan : Jl. Pelita Jaya II No.22, Kedung Jaya, Tanah Sareal – Bogor
Jl. KH. Abdullah Syafe’i No.21D Tebet – Jakarta Selatan
Telepon/Fax : (021) 91204719

Penyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Saya bersedia dituntut di muka pengadilan apabila
keterangan yang saya berikan ini tidak benar.

Bogor, 30 April 2010

Yang Membuat Pernyataan,

CV. YANNURVI

MAULANA MANSUR
Direktur
 PERNYATAAN TIDAK DALAM MASALAH HUKUM,
ATAU TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR SANKSI, ATAU DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : Maulana Mansur

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. YANNURVI
Alamat : Jl.Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal –Bogor
Jl. KH. Abdullah Syafe’i No.21D Tebet – Jakarta Selatan
Telepon/Fax Kantor : 021 91204719

Menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, tidak masuk dalam daftar
sanksi, atau daftar hitam dan kegiatan usahanya kami tidak sedang dihentikan.
2. Kami tidak sedang mengalami hukuman pidana, dan belum pernah dihukum berdasarkan putusan
pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondisi profesional.
3. Tidak sedang berada dalam daftar hitam perusahaan pada instansi/perusahaan/lembaga manapun.

Kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen kualifikasi dalam
pelelangan pekerjaan ini.

Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam kondisi kesadaran penuh, serta tanpa paksaan
dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data/dokumen/informasi yang kami
berikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, kami bersedia dikenakan sanksi yaitu perdata dan/atau pidana
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.

Bogor, 30 April 2010

Yang Membuat Pernyataan,

CV. YANNURVI
 MAULANA MANSUR
Direktur

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : Maulana Mansur

Nama Perusahaan : CV. YANNURVI
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl.Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal –Bogor
Jl. KH. Abdullah Syafe’i No.21D Tebet – Jakarta Selatan

Dengan ini menyatakan, bila kami menjadi pemenang lelang pekerjaan Pengadaan Sosialisasi Program
PAUD Melalui Media Elektronik Iklan Layanan Masyarakat tahun anggaran 2010, sanggup
menyelesaikan pekerjaan tersebut sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 30 April 2010

 Yang Membuat Pernyataan,
CV. YANNURVI

MAULANA MANSUR
Direktur

SURAT KUASA

Sehubungan dengan pekerjaan Pengadaan Sosialisasi Program PAUD Melalui Media Elektronik Iklan
Layanan Masyarakat tahun anggaran 2010.

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : Maulana Mansur

Alamat : Jl.Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal –Bogor
Jl. KH. Abdullah Syafe’i No.21D Tebet – Jakarta Selatan
Jabatan : Direktur
Bertindak dan untuk atas nama : CV. YANNURVI

Memberikan Kuasa penuh kepada :

Nama :
Alamat :
Nomor KTP :
Untuk mengikuti pelaksanaan pelelangan / pemilihan langsung / penunjukan langsung dan penandatangan
yang terkait dengan :
1. Penjelasan dokumen / aanwijzing,
2. Pembukaan penawaran harga,
3. Surat perintah Kerja / Kontrak (perjanjian) atau segala sesuatu yang berhubungan dengan
pekerjaan tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bogor, 30 April 2010

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

............................................ MAULANA MANSUR

Direktur

SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama Tenaga Ahli : Maria R. Maharsih

Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 26 Desember 1963
Alamat : Puri Nirwana 3 Blok BN No.1 Rt.004/Rw.014, Keradenan,
Cibinong – Bogor
Pendidikan Terakhir : S1
Keahlian : Pimpinan Project

Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada.

Nama Perusahaan : CV. YANNURVI

Alamat : Jl. Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal - Bogor

Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada
pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 28 April 2010

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

CV. YANNURVI

MAULANA MANSUR MARIA R. MAHARSIH

Direktur

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PEKERJAAN PEMBORONGAN, PEMASOKAN BARANG / JASA LAINNYA
 PENGADAAN KEGIATAN PENINGKATAN KUANTITAS DAN
KUALITAS TEATER

PROYEK/UNIT KERJA DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI DKI JAKARTA
Tahun Anggaran 2010

FORMULIR PENDAFTARAN
PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TEATER
TINGKAT KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
TAHUN 2010

1. Nama Group : .................................................................

2. Alamat Group : .................................................................
3. Nama Pimpinan Group : .................................................................
4. Judul Cerita : .................................................................
..................................................................
5. Cerita / Narasi Singkat : .................................................................
 ...................................................................
...................................................................
...................................................................
6. Nama Peserta : 1. ......................................................
2. ......................................................
3. ......................................................
4. ......................................................
5. ......................................................
6. ......................................................
7. ......................................................
8. ......................................................
9. ......................................................
10. ......................................................
11. ......................................................
12. ......................................................
13. ......................................................
14. ......................................................
15. ......................................................

Jakarta, ................... 2101

Peserta/Group

SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama Tenaga Ahli : Muhammad Sabilillah

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Agustus 1971
Alamat : Perumahan Walikota Jl. Jalak No.5 Jakarta
Pendidikan Terakhir : S1
Keahlian : Koordinator Peserta

Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada.

Nama Perusahaan : CV. YANNURVI

Alamat : Jl. Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal - Bogor
Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada
pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 28 April 2010

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

CV. YANNURVI

MAULANA MANSUR MUHAMMAD SABILILLAH

Direktur

SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama Tenaga Ahli : Suparyadi, S.Sos

Tempat Tanggal Lahir : Purworejo, 30 April 1970
Alamat : Jl. Ancol Selatan I, No.29A Rt.002/Rw.07
Sunter Agung – Jakarta Utara
Pendidikan Terakhir : S1
Keahlian : Koordinator Humas Publikasi dan Marketing

Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada.

Nama Perusahaan : CV. YANNURVI

Alamat : Jl. Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal - Bogor
Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada
pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat..

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 28 April 2010

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

CV. YANNURVI

MAULANA MANSUR SUPARYADI, S.Sos

Direktur

SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama Tenaga Ahli : Rahman Hakim

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 17 Oktober 1982
Alamat : Villa Bintaro Indah A8/20 Rt.03/Rw.02 Jombang,
Ciputat - Tangerang
Pendidikan Terakhir : S1
Keahlian : Koordinator Kesenian

Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada.

Nama Perusahaan : CV. YANNURVI

Alamat : Jl. Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal - Bogor

Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada
pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 28 April 2010

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

CV. YANNURVI

MAULANA MANSUR RAHMAN HAKIM

Direktur

SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama Tenaga Ahli :

Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Keahlian :

Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada.

Nama Perusahaan : CV. YANNURVI

Alamat : Jl. Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal - Bogor

Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada
pekerjaan Peningkatan Kuantitas dan Kualitas Teater.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 28 April 2010

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

CV. YANNURVI

MAULANA MANSUR NN
Direktur

Surat Pernyataan Tenaga Ahli

 Susunan Pengurus Perusahaan –
Susunan Pemilik Modal Perusahaan –