Anda di halaman 1dari 20

MAKALAH

GANGGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER

“Untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah”

Disusun Oleh :
Anisa Eka Rahmawati KHGA17008
Esa Gemilang Sakti KHGA17002
Diana Nurlatifah KHGA17015
Ranika Aprilia KHGA17018
Reni Anggraeni KHGA17035
2A D3 Keperawatan

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN


STIkes KARSA HUSADA GARUT
Tahun Ajaran 2017/2018
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas limpahan
rahmat dan karunia-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas
ini dengan lancar. Pembuatan tugas ini bertujuan untuk memenuhi salah satu tugas
yang diberikan oleh dosen pengampu mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah.
Kami berharap, dengan membaca makalah ini dapat memberi manfaat bagi
kita semua, dalam hal ini dapat menambah wawasan kita mengenai dokumentasi
keperawatan. Memang makalah ini masih jauh dari sempurna, maka kami
mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi perbaikan menuju arah yang
lebih baik.

Garut, September 2018


Penulis

i
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................ i


DAFTAR ISI .......................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................1
A. Latar Belakang Masalah ....................................................................1
B. Rumusan Masalah...............................................................................1
C. Tujuan Penulisan ...............................................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..........................................................................3
A. Definisi ...............................................................................................3
B. Etiologi ...............................................................................................3
C. Manifestasi Klinis ..............................................................................3
D. Patofisiologi .......................................................................................4
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN .................................................................7
A. Pengkajian ..........................................................................................7
B. Diagnose dan Intervensi ...................................................................11
BAB IV PENUTUP ..............................................................................................16
A. Kesimpulan ......................................................................................16
B. Saran ................................................................................................16
DAFTAR PUSTAKA

ii
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah


Sistem peredaran darah merupakan salah satu sistem organ yang paling
penting, yang bertanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan penting tertentu.
Ini terdiri dari darah, pembuluh darah, dan jantung. Semua komponen ini
memainkan peran penting dalam fungsi normal dari hati manusia dan sistem
peredaran darah secara keseluruhan. Jantung memompa darah ke berbagai organ
melalui pembuluh darah, di mana oksigen dan nutrisi didistribusikan ke bagian-
bagian tubuh.
Sesuai penelitian medis, penyakit dan gangguan dari account sistem
peredaran darah untuk angka kematian tertinggi dibandingkan dengan penyakit
lain. Kedua, keturunan dan faktor genetik bertanggung jawab untuk menyebabkan
penyakit sistem peredaran darah manusia. Namun demikian, dengan statistik saat
ini mengklaim peningkatan angka masalah jantung dan sirkulasi, sangat penting
bagi kita untuk belajar tentang masalah-masalah terkait.
Fungsi utama dari sistem sirkulasi adalah untuk memasok oksigen,
hormon, dan nutrisi penting lainnya ke sel-sel tubuh dan jaringan. Dalam siklus
ini, juga melakukan pekerjaan menggantikan karbon dioksida dengan oksigen.
Setiap gangguan atau penyimpangan dalam siklus peredaran darah menyebabkan
kondisi medis, yang dapat ringan sampai parah.

B. Rumusan Masalah
1. Apa saja faktor anatomi dan fisiologi aliran darah perifer dan oksigenasi
jaringan.
2. Bagaimana parameter yang sesuai untuk mengkaji sirkulasi perifer.
3. Bagaimana proses keperawatan sebagai kerangka kerja perawatan pasien
dengan insufisiensi sirkulasi ekstremitas.

1
B. Tujuan Penulisan
4. Mengidentifikasi faktor anatomi dan fisiologi aliran darah perifer dan
oksigenasi jaringan.
5. Menggunakan parameter yang sesuai untuk mengkaji sirkulasi perifer.
6. Menggunakan proses keperawatan sebagai kerangka kerja perawatan
pasien dengan insufisiensi sirkulasi ekstremitas.

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Penyakit Vaskular Peripheral merupakan penyakit pembuluh darah perifer
mempengaruhi sirkulasi darah ke bagian tubuh yang ekstrimitas. Penyakit
vaskular termasuk segala kondisi yang mempengaruhi sistim peredaran darah
anda. Ini mencakup dari penyakit-penyakit arteri-arteri, vena-vena dan
pembuluh-pembuluh limfa anda sampai ke kekacauan-kekacauan darah yang
mempengaruhi sirkulasi. (Suzanne C Smeltzer, 2001)

B. Etiologi
1. Gagal jantung
2. Infeksi
3. Perubahan pembuluh darah dan pembuluh limfe
4. Proses penuaan
(Suzanne C Smeltzer, 2001)

C. Manifestasi Klinis
1. Nyeri
Nyeri berat seperti kram pada ekstremitas disebabkan oleh
ketidakmampuan sistem arteri mencukupi kebutuhan aliran darah ke
jaringan saat menghadapi peningkatan kebutuhan akan nutrisi. Karena
jaringan dipaksa menyelesaikan siklus energi tanpa nutrisi, maka akan
dihasilkan metabolit otot dan asam laktat. Nyeri akan dirasakan ketika
metabolit mengganggu ujung syaraf jaringan sekitarnya.
2. Perubahan kulit
Aliran darah yang tidak memadai mengakibatkan ekstremitas yang dingin
dan pucat, kekurangan oksigen, sianosis.

3
3. Denyut nadi lemah
Penyakit arteri oklusif mengganggu aliran darah dan dapat menurunkan
atau menghilangkan denyutan nadi pada ekstremitas.
4. Edema
Penurunan aliran darah vena mengakibatkan peningkatan tekanan vena,
diikuti peningkatan tekanan hidrostatik perifer, filtrasi bersih cairan keluar
dari kapiler ke rongga intertisial, dan selanjutnya terjadi edema
5. Kelemahan
6. Ganggren
Gangguan akan terjadi setelah iskemia berat yang lama dan menunjukan
adanya nekrosis jaringan.
7. Kesemutan
8. Disfungsi Ereksi

D. Patofisiologi
Penurunan aliran darah melalui pembuluh darah perifer merupakan
tanda pada semua penyakit vaskuler perifer. Efek fisiologis berubahnya aliran
darah tergantung pada besarnya kebutuhan jaringan yang melebihi suplai
oksigen dan nutrisi yang tersedia. Bila kebutuhan jaringan tinggi, maka bila
terjadi sedikit penurunan aliran darah dapat mengganggu pemeliharaan
integritas jaringan sehingga jaringan menjadi iskemi (kekurangan suplai
darah), malnutrisi dan kematian apabila kekurangan aliran darah tersebut tidak
diperbaiki.
Gagal jantung, aliran darah perifer yang tidak memadai terjadi bila
kerja pemompaan jantung tidak efisien. Gagal jantung kiri menyebabkan
penimbunan darah di paru dan penurunan aliran ke depan atau curah jantung.
Gagal jantung kanan menyebabkan kengesti vena sistemik dan penurunan
aliran darah.
Perubahan pembuluh darah dan pembuluh limfa. Pembuluh darah
yang utuh, paten dan responsive diperlukan untuk menyalurkan oksigen yang
cukup ke jaringan dan mengangkat sampah metabolisme. Arteri dapat

4
mengalami obstruksi akibat plak aterosklerosis, thrombus atau embolus. Arteri
dapat rusak atau mengalami obstruksi akibat trauma kimia atau mekanis,
infeksi atau proses radang, gangguan vasospastik dan malformasi congenital.
Oklusi arteri yang mendadak menyebabkan iskemia berat pada jaringan,
sering irreversible dan berakir dengan kematian jaringan. Bila oklusi arteri
berlangsung secara bertahap, resiko kematian jaringan mendadak lebih rendah
karena sirkulasi kolateral mempunyai kesempatan untuk berkembang.
Aliran darah vena menurun akibat trobus yang menyumbat vena,
katup vena yang inkompeten, atau oleh menurunnya efektivitas kerja
pemompaan otot disekitarnya. Penurunan aliran darah vena mengakibatkan
peningkatan tekanan vena, diikuti peningkatan tekanan hidrostatik perifer,
filtrasi bersih cairan keluar dari kapiler ke rongga intertisial, dan selanjutnya
terjadi edema. Jaringan edema tidak mampu menerima nutrisi yang memadai
dari darah dan sebagai konsekuensinya jaringan tersebut lebih peka terhadap
kematian dan infeksi.
Sumbatan pembuluh limfe juga dapat mengakibatkan edema.
Pembuluh limfe dapat mengalami penyumbatan oleh tumor atau kerusakan
akibat trauma mekanis atau proses radang.
Proses penuaan menghasilkan dinding pembuluh darah yang
mempengaruhi transportasi oksigen dan nutrisi ke jaringan. Lapisan intima
menebal sebagai akibat proliferasi seluler dan fibrosis. Serabut elastic di
lapisan media mengalami klasifikasi, tipis dan terpotong dan kolagen
tertimbun di lapisan intima maupun media. Perubahan tersebut mengakibatkan
kekakuan pembuluh darah, yang meningkatkan tekanan perifer gangguan
aliran dara, dan peningkatan kerja ventrikel kiri.

5
6
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas klien : selain nama klien, juga orang tua; umur, alamat, asal kota
dan daerah.
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : penyebab utama klien sampai dibawa ke rumah sakit.
b. Riwayat penyakit sekarang : tanda dan gejala klinis gangguan vaskuler
perifer, gejala yang mudah diamati adalah nyeri seperti krrem yang
hilang saat istirahat.
c. Riwayat penyakit dahulu : untuk mengidentifikasi adanya faktor-faktor
penyulit atau faktor yang membuat kondisi pasien menjadi lebih parah
kondisinya. Komplikasi dari penyakit terdahulu dapat menjadi
pertimbangan dalam penanganan aterosklerosis. Adanya penyakit
hipertensi, ataupun penyakit kardiovaskuler lain
dapat dipertimbangkan pengaruhnya terhadap terjadinya gangguan
vaskuler.
d. Riwayat penyakit keluarga : adakah penyakit yang diderita oleh
anggota keluarga yang mungkin ada hubungannya dengan penyakit
klien sekarang.
3. Pola fungsi kesehatan
a. Pola nutrisi-metabolik.
Kehilangan nafsu makan. Pada awal kejadian adanya mual atau
muntah (adanya peningkatan intra kranial) kehilangan senasai pada
lidah, dagu, tenggorokan dan gangguan menelan.
b. Pola eliminasi
Adanya perubahan pola eliminasi, anuria, inkontensia urine, distensi
abdomen, tidak ada bising usus ( illeus paralitik ).

7
c. Pola aktivitas-latihan
Adanya kesukaran terhadap aktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralysis atau hemiplegi, mudah lelah.
d. Pola tidur dan istirahat
Kesukaran untuk istirahat karena kelemahan secara umum dan
gangguan penglihatan.
e. Pola sensorik
Adanya sinkop atau pusing, nyeri kepala menurunnya penglihatan atau
kekaburan pandangan, gangguan penciuman atau perabaan atau
sentuhan menurun terutama pada daerah luka dan ekstremitas, status
mental, koma, ekstremitas lemah atau paralisis, tidak dapat
menggenggam, paralisis wajah, tidak dapat bicara, berkomunikasi
secara verbal, kehilangan pendengaran, penglihatan, sentuhan, refleks
pupil, dan dilatasi.
4. Pemeriksaan fisik, fokus pada sistem kardiovaskuler dan sistem respirasi
Pemeriksaan tanda-tanda vital TD, Nadi, RR dan Suhu penting dilakukan
untuk mengetahui tanda awal dari ketidakstabilan hemodinamik tubuh,
gambaran dari tanda vital yang tidak stabil merupakan indikasi dari
peningkatan atau penurunan kondisi perfusi jaringan dan kegagalan
jantung dalam berkontraksi.
a. Keluhan atau adanya nyeri: Pada identifikasi nyeri perlu dikaji lebih
dalam seberapa besar nyeri muncul, lokasi dan sifat nyeri termasuk
penjalaran dari nyeri yang muncul sehingga dapat diklasifikasikan
daerah/area yang mengalami aterosklerosis. Adanya nyeri yang terkaji
dapat menjadi patokan, didaerah mana kira-kira lokasi yang mengami
penyumbatan dan setelah itu perlu di identifikasi kembali dengan
beberapa pemeriksaan penunjang untuk membuktikan dan
mempertegas kondisi pasien.
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tanda-tanda vital merupakan pemeriksaan fisik yang sangat penting
dilakukan karena adanya perubahan tanda-tanda vital menunjukkan

8
kelainan sirkulasi dalam sistem sistemik tubuh. Dengan asumsi
penurunan kontraktilitas otot-otot jantung, maka denyut nadi akan
menurun dan juga tekanan darah naik lama kelamaan akan menurun
karena penurunan cardiac output. Oleh karena itu pengkajian terhadap
tanda-tanda vital sangat perlu dilakukan sebagai indikasi awal adanya
kelainan sistemik tubuh.
c. Pemantauan Hemodinamik
Disamping pemantauan TTV, perlu juga haru dikaji sistem
hemodinamik tubuh, karena adanya perubahan curah jantung, maka
sirkulasi juga akan berkurang, demikian juga cairan dan keseimbangan
cairan akan berpengaruh terhadap tekanan hemodinamik tubuh
d. Pemantauan perubahan penampakan dan temperatur kulit
1) Aliran darah yang tidak memadai mengakibatkan ekstremitas
dingin
2) Rubor terlihat dalam 20 menit sampai 2 menit setelah ektremitas
tergantung dan merupakan petunjuk adanya kerusakan arteri
dimana pembuluh darah tidak mampu berkonstruksi.
3) Sianosis
4) Rambut hilang
5) Kuku rapuh
6) Kulit kering
7) Atropi dan ulserasi
8) Edema bilateral atau unilateral
5. Pemeriksaan penunjang
a. ECG (Electrocardiogram)
ECG bermanfaat dalam mengidentifikasi iskemia miokardium, apalagi
dalam kondisi istirahat. Adanya gambaran depresi S-T atau horizontal
1mm atau lebih diluar titik J, bersifat khas, walaupun tidak
patognomonik iskemia kardium. Gambaran lain dari adanya kelainan
ECG mencakup perubahan gelombang ST-T nonspesifik, kelambatan

9
hantaran atrioventrikularis dan intraventrikel serta aritmia bersifat non
spesifik untuk penyakit jantung koroner aterosklerotik.
b. Laboratorium darah
Lipid darah (lemak) bahwa telah diketahui bahwa hiperlipidemia
adalah suatu faktor penting dalam perkembangan aterosklerosis
koronaria. Demikian juga peningkatan kadar gula darah yang diatas
rata-rata, hal ini menunjukkan adanaya risk factor lain yang dapat
menyebabkan aterosklerosis.
1) Elektrolit : ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan
dapat mempengaruhi kontraktilitas, contoh: hipokalemia atau
hiperkalemia.
2) Sel darah Putih (SDP) : leukosit (10.000-20.000) biasanya tampak
sehubungan dengan proses inflamasi.
3) Kecepatan sedimentasi : apabila meningkat maka menunjukkan
adanya inflamasi.
4) Kimia : mungkinnormal tergantung abnormalitas fungsi atau
perfusi organ akut atau kronis.
5) Kolesterol atau trigeliserida serum : meningkat, menunjukkan
arteriosclerosis.
c. Pemeriksaan dengan Echokardiografi
Pemeriksaan penunjang lain yaitu pemeriksaan echo-kardiografi, dari
pemeriksaan ini dapta dilihat lokasi penyumbatan dan berapa besar
tingkat aliran darah yang mengaliri koroner dan jantung, dan dilihat
juga seberapa besar adanya penyumbatan aliran tersebut. Dari hasil
echo yang dapat memotret dari 3 dimensi memungkinkan diagnosa dan
tindakan yang akan dilakukan akan tepat sasaran.
d. Angiografi koroner
Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner dan
biasanya dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi
dan mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi).

10
e. Pemeriksaan Photo thorak
Hasil, mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung didug
gagal jantung koroner atau aneurisme ventrikuler. Pemeriksaan ini
disamping untuk mengetahui seberapa besar adanya pembesaran
jantung, juga untuk mengetahui dan mengidentifikasi gangguan sistem
respirasi terutama paru. Dengan adanya photo thorak dapat diketahui
secara dini adanya pneumonia atau infeksi lain sehingga faktor
penyulit tersebut dapat dicegah dan ditangani dengan cepat.

B. Diagnose dan Intervensi


1. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan
sirkulasi.
Tujuan : meningkatkan suplai darah arteri ke ekstremitas.
Kriteria hasil :
a. Ekstremitas hangat pada perabaan
b. Warna ekstremitas membaik
c. Melakukan seri latihan Bueger Allen 6 kali, 4 kali secukupnya
Intervensi :
a. Menurunkan ekstremitas dibawah jantung.
Rasional : ekstremitas bawah yang tergantung memperlancar suplai
darah arteri.
b. Mendorong latihan jalan seddang atau latihan ekstremitas bertahap.
Rasional : latihan otot memperbaiiki aliran darah dan pertumbuhan
sirkulasi kolateral.
c. Mendorong latihan postural aktif (latihan Bueger Allen).
Rasional : dengan latihan postural, pengisian akibat gravitasi terganggu
sehingga pembuluh darah menjadi kosong.
Tujuan : mengurangi kongesti vena.
Kriteria hasil :
Mengurangi edema ekstremitas

11
Intervensi :
a. Meninggikan ekstremitas diatas jantung.
Rasional : peninggian ekstremitas melawan tarikan gravitasi,
meningkatkan aliran balek vena, dan mencegah statis vena.
b. Dilarang berdiri diam atau duduk terlalu lama.
Rasional : berdiri diem atau berdiri lama mengakibatkan statis vena.
c. Mendorong pasien untuk berjalan-jalan
Rasional : berjalan-jalan memperbaiki aliran balek vena dengan
mengaktifasi pompa otot.
Tujuan : memperbaiki vasodilatasi dan mencegah penekanan perifer.
Kriteria hasil :
a. Tidak merokok
b. Menghindari menyilang kaki
c. Melindungi ekstremitas dari pejanan dingin
Intervensi :
a. Menjaga suhu hangat dan menghindari suhu dingin.
Rasional : kengahatan memperbaiki aliran arteri dengan mencegah
efek vasokontriksi akibat dingin.
b. Melarang merokok.
Rasional : nikotin menyebabkan vasospasme yang menghambat
sirkulasi perifer.
c. Memeberikan penyuluhan cara menghinddari emosi, penatalaksaan
stres.
Rasional : stress emosional menyebabkan vasokontriksi perifer dalam
menstimulasi system saraf sismpatis.
d. Memdorong menghinddari memakai pakaian dan aksesoris yang
mengikat (missal, sabuk yang terlalu ketat)
e. Mendorong untuk menghindari menyilang kaki
Rasional : menyilangkan kaki menyebabkan penekanan pembuluh
darah dengan gangguan sirkulasi statis vena

12
f. Mendorong untuk menghindari obat vasodilator dan penyekap
adrenegik sesuai resep dengan pendekatan keperawatan yang sesuai.
Rasional : vasodilator melemaskan otot polos, bahan adrenergic
menyekat respon terhadap impuls saraf simpatis atau sirkulasi
ketokolamin.
2. Nyeri berhubungan dengan gangguan kemampuan pembuluh darah
menyuplai oksigen.
Tujuan : menghilangkan nyeri.
Kriteria hasil :
Nyeri hilang atau berkurang
Intervensi :
a. Memperbaiki sirkulasi.
Rasional : perbaikan sirkulasi perifer meningkatkan oksigen yang
disuplai ke otak dan mengurangi akumulasi metabolit yang
menyebabkan spasme otot.
b. Memberikan nalgetik sesuai dengan resep dengan pendekatan
keperawatan yang sesuai.
Rasional : analgetik mengurangi nyeri dan memungkinkan pasien
berpartisipasi dalam aktivitas dan latihan memperbaiki sirkulasi.
3. Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sirkulasi
Tujuan : pencapaian atau mempertahankan integritas jaringan.
Kriteria hasil :
a. Menghindari trauma dan iritasi kulit
b. Mengenakan sepatu pelindung
c. Setia kepada aturan higiene
d. Makan diet seimbang yang mengandung cukup protein, vitamin B dan
vitamin C

13
Intervensi :
a. Menginstruksikan cara menghindari trauma terhadap ekstremitas.
Rasional : jaringan dengan nutrisi buruk peka terhadap trauma dan
infeksi bakteri, penyembuhan luka melambat dan berhenti sehubungan
dengan perfusi jaringan yang buruk.
b. Mendorong pemakaian sepatu dan bantalan pelindung pada daerah
yang tertekan.
Rasional : sepatu dan bantalan pelindung mencegah cedera dan lepuh.
c. Mendorong hygiene ketat mandi dengan sabun netral, mengoleskan
pelembab, memotong kuku dengan hati-hati.
Rasional : sabun netral dan pelembab mencegah kekeringan dan pecah-
pecah kulit.
d. Diperingatkan untuk menghindari gosoakn atau garukan kuat.
Rasional : menggaruk dan menggosok dapat menyebabkan abrasi kulit
dan invasi bakteri.
e. Promosi nutrisi yang baik asupan vitamin B dan C yang adekuat dan
protein, mengontrol obesitas.
Rasional : nutrisi yang bagus akan berguna pada proses penyembuhan
dan mencegah kerusakan jaringan.
4. Deficit pengetahuan mengenai aktivitas perawatan diri.
Tujuan : patuh dalam menjalankan program perawatan diri.
Kriteria hasil :
a. Melakukan perubahan posisi sesering yang dianjurkan
b. Melakukan latihan postural sesuai yang dianjurkan
c. Minum obat sesuai resep
d. Melakukan upaya pencegahan trauma
e. Melaksanakan program penatalaksanaan stress
Intervensi :
a. Mengikutsertakan keluarga atau orang terdekat dalam program
penyuluhan

14
Rasional : kepatuhan dalam program perawatan dalam meningkat
apabila pasien menerima dukungan dari keluarga dan kelompok
dukungan diri yang sesuai.
b. Memberikan instruksi tertulis mengenai perawatan kaki, tungkai, dan
program perawatan.
Rasional : instruksi tertulis sebagai pengingat dan penguat informasi.
c. Merujuk ke kelompok bantuan diri sesuai keperluan, misal klinik
penghentian rokok, penatalaksanaan stress, penatalaksanaan berat
badan, dan program latihan.

15
BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Penyakit Vaskular Peripheral merupakan penyakit pembuluh darah
perifer mempengaruhi sirkulasi darah ke bagian tubuh yang ekstrimitas.
Penyakit vaskular termasuk segala kondisi yang mempengaruhi sistim
peredaran darah anda. Ini mencakup dari penyakit-penyakit arteri-arteri, vena-
vena dan pembuluh-pembuluh limfa anda sampai ke kekacauan-kekacauan
darah yang mempengaruhi sirkulasi. (Suzanne C Smeltzer, 2001)

B. Kritik dan Saran


Makalah ini bukanlah bentuk asuhan keperawatan yang sempurna, oleh
karena itu dibutuhkan kritik dan saran demi perbaikan dimasa yang akan
datang.

16
DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilynn, dkk, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman untuk


Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3, alih
bahasa : I Made Kariasa dan Ni Made S. Jakarta: EGC.

Hidayat, Aziz Alimul. 2006. Pengantar Ilmu Keperawatan. Jakarta : Salemba


Medika.

Mansjoer, Arif . 2000 . Kapita Selekta Kedokteran . Jakarta : Media Sculapius

Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare. 2001. Keperawatan Medikal Bedah


Brunner & Sudarth ed. 8. Jakarta: EGC.