STUDI KASUS PENIPUAN TERBESAR

di INDUSTRI KESEHATAN AMERIKA SERIKAT

HCA – The Healthcare Company

Ahmad Supriadi (29118322)
MILTON Arif Hadianto (29118393)
FRIEDMAN Farhan Soeprapto (29118351)
Haris Wiyono (29118372)
SYNDICATE Sutami Sitorus (29118381)
Agenda Presentasi
01 Latar Belakang
02 History HCA Healthcare
03 Strategi Agresif Rick Scott
04 Perlawanan dan Krisis
05 Penyelesaian Krisis
06 Ambigu Kasus Rick Scott
07 Pertanyaan dan Jawaban
 Latar Belakang
Medicare & Medicaid Konsep Baru Medicare Industri RS Amerika Menjadi Sakit
Pemerintah AS membuat Medicare untuk membayar tagihan Diagnosis Related Groups (DRG)
Medicare dengan DRG-nya meningkatkan perawatan yang
RS dan biaya lain untuk orang lebih dari 65 dengan berbagi Untuk melawan tingginya biaya, Medicare dikelola, jumlah dan lama rawat di rumah sakit menurun.
pengeluaran dengan negara bagian lainnya serta mengatur mengubah penagihan berdasarkan Ada kelebihan pasokan tempat tidur rumah sakit. Banyak
program Medicaid untuk membiayai perawatan bagi orang lumpsum untuk 470 kategori penyakit fasilitas yang tidak tergunakan sehingga tidak menutup
miskin atau tidak mampu biaya investasi yang berpotensi kebangkrutan

PENYEBAB
1950 1965 1980 1983 NEXT
DAMPAK

Perawatan Terkelola HMO

Tingginya Biaya Perawatan
Kesehatan AS
Pasca perang dunia terjadi
peningkatan biaya di segala bidang
termasuk pelayanan kesehatan
namun hal ini tidak diimbangi
peningkatan pelayanan dan adanya
ketidakefisienan pengelolaan
Biaya Perawatan Kesehatan Naik
Pemerintah AS melalui Health Management Organization
Karena akses tidak terbatas memperoleh (HMO) menerapkan strategi perawatan terkelola dengan
pelayanan kesehatan maka terjadi kenaikan
program DRG di Medicare dan Medicaid yang
biaya RS yang melebihi anggaran Pemerintah menyamaratakan antara RS Profit dan Non Profit guna
AS.
mengatasi tingginya biaya perawatan kesehatan.
Pimpinan perusahaan yang mengasuransikan
karyawannya dan perusahaan asuransi protes
atas kenaikan ini yang menurunkan
produktifitas dan upah
 Sejarah HCA Healthcare
Revolusi Industri Pelayanan Kesehatan
oleh Rick Scott
1. Dokter lokal diberikan bagian kepemilikan RS
2. Konsolidasi pembelian RS ketiga yang
didekat RS El Paso dan menutupnya
3. Merujuk kembali pasien yang memiliki
asuransi untuk mengambil layanan kesehatan
tambahan di RS yang dimilikinya
1987 1990 - 1994
1987 - 1990
Merger antara Columbia HCA dengan
HCA dimana sebelumnya 3 tahun lalu
penawaran Rick Scott ditolak direktur
HCA bahkan ditertawakan saat mau
membeli HCA $ 3,9 Milyar
Perusahaan Pelayanan Kesehatan
1997 Nirlaba Terbesar di AS
HCA Healthcare menjadi perusahaan
pelayanan kesehatan terbesar di AS dengan
puncaknya atas kepemilikan 318 RS, 1.400
klinik dokter dan 590 fasilitas perawatan
1994 rumah hampir di seluruh negara bagian AS

Columbia HCA Ekspansi Columbia HCA Columbia / HCA menjadi

Dengan investor dari Texas maka
Richard L. Scott (Rick Scott) melihat
peluang dari industri pelayanan
kesehatan maka dirinya
mengirimkan penawaran ke 1000
RS untuk membeli RS namun hanya
2 RS El Paso yang berminat
Rick Scott secara cepat membali RS
sehingga menguasai 5 RS bergengsi.
Pada rentang waktu tersebut, Scott
memiliki 199 RS dan 96 Pusat Bedah
HCA-The Healthcare Company
Thomas Frist Jr. pengganti Rick Scott
mengganti nama korporasi dalam
menciptkan image baru yang baik atas
permasalahan korporasi yang sedang
dihadapi
Strategi Agresif Richard L Scott alias Rick Scott
Sosok dibalik kesuksesan keunggulan Columbia / HCA, dirinya memiliki saham 9,4

Rick Scott juta dan gaji tahunan $ 2 juta. Atas strategi agresifnya yang ambisius tersebut
terjadi perlawanan oleh publik dan pemerintah maka dirinya dipecat pada Juli 1997
dari direksi Columbia / HCA dan diberi pesangon $ 10 Juta

Strategi Agresif Scott (+)

1. Merubah tampilan RS lebih baik
2. Modernisasi peralatan
3. Memasang sistem informasi yang canggih
4. Pengembangan perawatan kesehatan di rumah
5. Membeli RS, praktik dokter dan pelayanan rumah. Bahkan RS yang memiliki
hutang diambil alih hutangnya dengan modal rendah.
6. Melakukan kampanye pemasaran di TV dengan konsep jika orang
membutuhkan RS mencarinya ke Columbia / HCA

Strategi Agresif Scott (-)

1. Menekan pemasok memberikan harga murah dengan kualitas dibawah standar
2. Pengurangan staff administrasi dan perawat diganti dengan konsep part time
sehingga terjadi ketimpangan rasio dengan jumlah pasien yang tidak tertangani
baik
3. Pemecatan Manager RS yang tidak mencapai target pendapatan 40% per
tahun melalui peningkatan kode DRG Medicare yang ditagihkan
4. Kepemilikan RS oleh dokter sekitar 15-20% RS dibawah korporasi
5. Menyalahi aturan Medicare yang mengatur penagihan medicare atas perawatan
di rumah hanya dibatasi 62% namun penagihan hingga 85%
 Perlawanan dan Krisis
Investigasi New York Times
 Investigasi atas praktik yang dilakukan Columbia HCA sejak 1992 dan terus
berlanjut setelah merger Columbia HCA dengan HCA
 Pola rujukan pasien berputar di kelompok dokter dibawah korporasi dan lebih
sedikit ke pesaing.
 30% pendapatan korporasi dari penagihan Medicare yang agresif
 Tingginya kasus penyakit yang sama dengan RS pesaing yang berada dalam
lingkungan yang sama
Investigasi FBI
 Maret 1997 dilaksanakan investigasi atas penipuan
penagihan Medicare yang dilakukan Columbia / HCA
 FBI memeriksa 35 fasilitas dibawah korporasi
 Diberitakan di CNN dan surat kabar investigasi FBI ini
sehingga menurunkan saham korporasi hingga 12%

Berdasarkan Kongres tahun 2000,

Whistle-Blower Karyawan
 Karyawan mengajukan tuntutan hukum dibawah
False Claim Act
 Tuntutan yang diajukan berupa penipuan
manajemen terhadap karyawan dan meminta
terima bagian dari penyelesaian moneter
HCA menandatangani perjanjian
untuk membentuk etika dan
program kepatuhan yang diawasi
Departemen Kehakiman hingga
2009
Program ini mencakup
 Pelatihan untuk seluruh karyawan
 Kepatuhan seluruh jaringan
manager, hotline,dan audit etis
Masyarakat. Pesaing & Pemerintah
 Mengharuskan menyerahkan
 Pesaing menentang perlakuan sewenang-wenang HCA untuk pertanyaan tentang pengkodean
menghemat uang adalah salah ke dokter pada formulir tertulis
 Pemerintah dan kelompok sipil menentang 30 kesepakatan HCA yang diaudit dengan cermat
 Masyarakat melihat HCA adalah skandal bukan prestasi
karena dimungkinkan kematian akibat hemat biaya HCA
 Penyelesaian Krisis
Langkah – Langkah Thomas Frist Jr.
Setelah dipilih menjadi pengganti Rick Scott dan mengganti nama perusahaan dirinya segera
dengan cepat merubah strategi dari strategi ambisius Scott diantaranya:
1. Mengakhiri bonus tahunan administrator RS
2. Melepas hubungan ekuitas dokter di RS
3. Menjual bisnis perawatan kesehatan rumah
4. Menghentikan kampanye branding
5. Mengubah prosedur tagihan
6. Meningatkan audit dan laporan kepatuhan pada tagihan Medicare
7. Membatalkan akusisi perusahaan perawatan kesehatan lainnya
8. Menghentikan pembangunan RS baru
Thomas First Jr 9. Menjual 100 RS dibawah korporasi
10.Mengakui tuntutan pelanggaran dan membayar denda atas penipuan

Denda Pidana yang Dibayarkan

HCA mengakui tuntutan pelanggaran dan menyelesaikan denda atas penipuan
diantaranya:
1. Pada 2000, HCA membayar $ 840 Juta terdiri dari $ 745 juta untuk hukuman
sipil tapi tidak mengakui kesalahan dan $ 95 Juta untuk bersalah atas
penipuan peningkatan kode pneumonia, penagihan palsu dan pemberian suap
ke dokter merujuk pasien ke unit dibawah korporasi HCA
2. Pada 2003, HCA membayar $ 631 Juta untuk hukuman sipil dan ganti rugi
dimana $152 juta diterima 9 mantan karyawan HCA
3. Pada 2003, HCA membayar $ 250 juta untuk penyelesaian Medicare dan
Medicaid
 Ambigu Kasus Strategi Rick Scott
Alternatif Strategi Agresif Scott
Strategi agresif berdasarkan efiesiensi pada
Pengurangan Tenaga Perawat
beberapa titik harus kembali dimunculkan
Celah Peluang Untung Memecat tenaga perawat untuk meningkatkan sebagai alternatif namun terbatas sehingga
pendapatan dan mendapatkan perlawanan dari memungkinkan kenaikan biaya dengan
Mencari keuntungan pada tiap
serikat pekerja perawat membatasi akses perawatan lanjutan bagi
pemberian perawatan kesehatan
yang meningkatkan pendapatan wajib pajak yang melanggar dan 44 juta warga
RS, pemegang saham dan AS yang belum memiliki asuransi
karyawan

Biaya perawatan
Rick Scott – Strategi Agresif
kesehatan naik secara
Abu Abu Hukum dijadikan Alternatif
tidak sah

Distorsi Pasar

Peningkatan Pendapatan HCA didorong memberikan pelayanan tanpa mengejar

Melakukan penghematan
biaya dan efisiensi diberbagai lini
Intervensi ke RS Pesaing
RS lain diluar korporasi yang berada
dalam satu lingkungan diharuskan
mendisplinkan biaya atau HCA akan
menawarkan harga lebih rendah
keuntungan yang salah sesuai hasil investigasi hingga paling
dasar.
Namun yang terjadi:
 Kekuatan HCA di pasar tetap ada
 Masyarakat menentang inflasi tinggi
 Pemerintah mendukung invasi dengan sekumpulan
aturan membentuk badan regulasi yang semakin
membingungkan
Pertanyaan
1. Apakah pendekatan yang digerakkan oleh pasar valid untuk industri perawatan
kesehatan? Apakah Anda mendukung atau menentang timbal balik antara kualitas
perawatan dan efisiensi?

2. Apakah perawatan kesehatan merupakan hak dasar? Apakah dapat dibatasi jika
biaya untuk menyediakan perawatan tanpa batas adalah terlalu tinggi? Jika demikian,
harus dianggap sebagai komoditas dan dibatasi oleh mekanisme pasar, atau
haruskah dijatah dengan peraturan pemerintah? Jika tidak, bagaimana bangsa dapat
membayarnya?

3. Bagaimana seharusnya strategi dibalik naiknya HCA menjadi terkenal? Apakah

mereka secara mendasar cacat, salah secara etis, dan tidak bisa dijalankan? Atau
apakah mereka pantas dan bisa diterapkan di lingkungan industri tetapi dilakukan
dengan buruk?

4. Secara seimbang, apakah HCA menggunakan sumber daya perawatan kesehatan

untuk lebih efisien daripada pesaing atau melakukan perawatan dengan
mengkompromiskan penggeseran biaya ke pasien dan staf guna mendapatkan
keuntungan untuk eksekutif, dividen, dan akuisisi?

5. HCA mengalami kesulitan yang mengerikan. Mungkinkah dicegah? Jika Anda bisa
kembalikan waktu, ganti Rick Scott, dan jalankan perusahaan, pada titik apa Anda
akan memilih untuk tiba dan perubahan apa yang akan Anda lakukan untuk
menyelamatkan yang baik dan mencegah yang buruk?
Thank You Bro & Sis
Pertanyaan
Apakah pendekatan yang digerakkan oleh pasar valid untuk industri perawatan
kesehatan? Apakah Anda mendukung atau menentang timbal balik antara kualitas
perawatan dan efisiensi?

Jawaban
• Menurut pandangan kami, industri kesehatan sebaiknya tetap diatur dengan baik
oleh pemerintah, tidak dibiarkan mengikuti mekanisme pasar karena beberapa hal:
 Tuntutan regulasi, setiap warga negara memiliki akses yang sama terhadap
pelayanan kesehatan.
 Membentuk pasar sempurna dibidang kesehatan itu bukanlah hal mudah,
kecenderungan saat ini menempatkan keuntungan sebagai tujuan utama oleh
para pelaku kesehatan, apakah itu rumah sakit, apotik ataupun perusahaan
obat.
• Efisiensi dan kualitas harusnya tidak bertentangan, efisiensi bisa diartikan sebagai
upaya untuk memaksimalkan hasil dari sumber daya yang ada, dengan
meminimalkan penggunaan sumber daya namun memaksimalkan produktifitas,
sehingga biaya lebih rendah, mampu dijangkau pasar lebih banyak, dan
keuntungan lebih meningkat.
Pertanyaan
Apakah perawatan kesehatan merupakan hak dasar? Apakah dapat dibatasi jika
biaya untuk menyediakan perawatan tanpa batas adalah terlalu tinggi? Jika
demikian, harus dianggap sebagai komoditas dan dibatasi oleh mekanisme pasar,
atau haruskah dijatah dengan peraturan pemerintah? Jika tidak, bagaimana bangsa
dapat membayarnya?

Jawaban
• Menurut pandangan kami, perawatan kesehatan termasuk hak dasar agar
seseorang dapat menjalani hidupnya dengan baik dan sehat.
• Biaya perawatan kesehatan perlu dibatasi namun akan berbeda jika pasien yang
menginginkannya dengan telah menyetujui biaya atas perawatan yang akan
diperoleh sehingga perawatan lebih terkelola karena transparansi.
• Aturan pemerintah memegang peranan penting dalam mengkontrol biaya
perawatan kesehatan di pasar dengan dasar perawatan kesehatan merupakan hak
dasar manusia maka dari itu perlu regulasi yang mewajibkan masyarakat memiliki
asuransi pemerintah dengan paket yang berbeda serta pola subsidi tiap pemegang
polis asuransi berdasarkan kemampuan penghasilan.
Pertanyaan
Bagaimana seharusnya strategi di balik naiknya HCA menjadi terkenal? Apakah
mereka secara mendasar cacat, salah secara etis, dan tidak bisa dijalankan? Atau
apakah mereka pantas dan bisa diterapkan di lingkungan industri tetapi dilakukan
dengan buruk?
Jawaban
• Menurut pandangan kami, dibalik naiknya HCA tak lepas dari penerapan strategi
agresif Rick Scott karena mampu menjadi solusi atas kenaikan biaya kesehatan
yang tidak terduga.
• Pada dasarnya strategi ini mengalami pergeseran fundamental yang seolah-olah
berdansa dengan batas etis yang semakin masif mencari keuntungan pada setiap
peluang yang masih abu-abu secara hukum.
• Strategi HCA sebenarnya dapat diterapkan di lingkungan industri seperti efisiensi
pada beberapa titik secara wajar namun perlu peran pemerintah untuk
mengkontrolnya melalui regulasi yang kuat agar tindakan-tindakan tidak etis tidak
terjadi seperti:
• Kerugian pasien memperoleh perawatan yang buruk karena efisiensi biaya
pembelian peralatan kesehatan yang dibawah standar dan melempar pasien
yang belum melewati masa kritisnya dari UGD.
• Pengurangan staf administrasi dan perawat yang tidak sebanding rasio nya
dengan jumlah pasien
• Penipuan penagihan Medicare dengan menaikan kategori DRG
Pertanyaan
Secara seimbang, apakah HCA menggunakan sumber daya perawatan kesehatan
untuk lebih efisien daripada pesaing? dengan mengkompromiskan penggeseran
biaya ke pasien dan staf guna mendapatkan keuntungan untuk eksekutif, dividen,
dan akuisisi?

Jawaban
Menurut pandangan kami, apa yang dilakukan HCA memberi pengaruh besar dan
merubah industri kesehatan di Amerika. Disatu sisi HCA banyak memberi
perubahan terutama mengenai cara pemasaran, sistem operasional, branding.
Namun disisi yang lain HCA juga merubah pola biaya pasien dan kepegawaian,
sehingga mampu menghasilkan keuntungan, itu sah – sah saja selama tidak
dilakukan kecurangan seperti mengurangi hak pasien, mengurangi hak pekerja
menambah waktu kerja / lembur, dan mengambil keuntungan dari celah - celah
hukum dalam pelayanan kesehatan di USA. Tidaklah etis jika memperoleh
keuntungan dengan merugikan pemangku kepentingan kita.
Pertanyaan
HCA mengalami kesulitan yang mengerikan. Mungkinkah mereka dicegah? Jika
Anda bisa kembalikan waktu, ganti Rick Scott, dan jalankan perusahaan, pada titik
apa Anda akan memilih untuk tiba dan perubahan apa yang akan Anda lakukan
untuk menyelamatkan yang baik dan mencegah yang buruk?

Jawaban
• Hal ini sebenarnya dapat dicegah sebelum memberikan dampak lebih besar yang
merugikan dengan citra yang buruk.
• Jika menjadi Rick Scott, yang tetap dipertahankan adalah cara marketing, branding,
dan sistem operasional industri kesehatan dan hospital lebih efektif dan efisien.
• Hal yang buruk yang akan dihilangkan adalah metode menghasilkan keuntungan
dengan menggunakan celah – celah hukum pada pelayanan kesehatan
masyarakat di AS, yaitu strategi pola rujukan pasien oleh dokter dibawah
korporasinya serta tidak bertindak agresif atas penagihan Medicare yang
melakukan kenaikan kategori DRG pasien dan tindakan tidak wajar atas penyakit
sama yang ditagihkan RS lain di satu lingkungan