Nama Pasien : .……………..... No.

RM :

Jenis Kelamin : L/P Tgl Lahir : .……………..../….......Thn/Bln/Hr

Ruang/Kelas : ………/……… Tgl Masuk : .…………….... Jam: …………

RS NATAR MEDIKA

PENGKAJIAN AWAL DAN ULANG PASIEN TAHAP TERMINAL

PEMERIKSAAN UMUM / FISIK

1. Keadaan umum : Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran : Apatis Somnolen Sopor Soporokoma Koma
3. GCS : E: M: V:
4. Tanda-tanda Vital : TD : mmHg, Nadi : x/mnt, Suhu : _°C, Saturasi O2 : %
Pernafasan : x/mnt,
5. Pupil : medriasis myosis isokor

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1 Kegawatan Pernafasan
 Dispnea  Napas cepat dan dangkal  Napas lambat
 Napas tidak teratur  Napas melalui mulut  Mukosa oral kering
 Ada sekret  SPO2 < normal
1.2 Kehilangan tonus otot
 Mual  Penurunan pergerakan tubuh
 Inkontinensia urine  Distensia abdomen
 Sulit menelan  Sulit berbicara
 Inkontinensia feses
1.3 Nyeri  YA  Tidak
1.4 Perlambatan sirkulasi
 Sianosis pada ekstremitas  Kulit dingin dan berkeringat
 Gelisah  Tekanan darah menurun
 Lemas  Nadi lambat dan lemah
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik:
Keringat berlebih Gelisah Tenang Lemah
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien
 Mual  Pola nafas tidak efektif  Bersihan jalan napas tidak efektif
 Perubahan persepsi sensoris  Konstipasi  Defisit perawatan diri
 Nyeri akut  Nyeri kronis
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga:
Apakah perlu pelayanan spiritual?  Tidak  Ya, oleh………………………….
Lima Tahap Berduka
a. Denial :  tidak  ya jelaskan…………………………….
b. Marah :  tidak  ya jelaskan…………………………….
c. Tawar menawar :  tidak  ya jelaskan…………………………….
d. Depresi :  tidak  ya jelaskan…………………………….
e. Penerimaan :  tidak  ya jelaskan…………………………….
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah atau pengampunan:
Perlu didoakan :  Tidak  Ya Oleh: ………………………………
Perlu bimbingan rohani :  Tidak  Ya Oleh: ………………………………
Perlu pendampingan rohani :  Tidak  Ya Oleh: ………………………………
6. Status psikososial pasien dan keluarga:
6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini atau tidak
Ya, siapa: ……………………Hubungan dengan pasien sebagai: …………………….
Dimana …………………...No. Tlp/HP ………………………………………
6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
 Tetap di Rumah Sakit  Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan?  Ya  Tidak
Jika ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah?
 Ya, oleh …………………………………………………………
 Tidak, jika tidak apakah perlu difasilitasi oleh rumah sakit?  ya  tidak
6.3 Reaksi pasien atas penyakitnya
Asessmen informasi
 Marah  Rasa bersalah  Gangguan tidur  Letih/Lelah
 Penurunan konsentrasi
 Sedih/Menangis
 Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
 Perubahan kebiasaan pola komunikasi
 Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
 Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam perawatan pasien
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi
pelayanan lain
 Pasien perlu didampingi keluarga
 Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
 Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
8. Apakah ada kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain
 Tidak
 Autopsi
 Donasi organ
9. Faktor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan
 Marah  Letih/Lelah
 Depresi  Gangguan tidur
 Rasa bersalah  Sedih/menangis
 Perubahan kebiasaan pola komunkasi  Penurunan konsentrasi
 Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan

Natar, …………………… jam: …………

Pemeriksa,

(…………….………………)
Tanda tangan & nama terang