NOTULEN

HASIL REVIEW TELUSUR DOKUMEN POKJA AP

9 MEI 2017

1. ASESMEN NYERI
a. Ditambahkan form nyeri khusus dalam rekam medis TABEL ASESMEN NYERI
ULANG untuk pengawasan skala nyeri berdasarkan panduan nyeri, evaluasi tiap jamnya
dalam bentuk TABEL, dicantumkan tanggal, jam, skala nyeri, tatalaksananya
berdasarkan panduan nyeri
b. SPO asesmen nyeri belum ada skor berapa yang dikonsulkan ke tim nyeri

2. CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

a. Belum ada record dari farmasi di CPPT
b. Sebaiknya untuk membuat CPPT karena tatalaksana berdasarkan instruksi DPJP dan atau
DPJP tambahan, untuk mempermudah membaca instruksi, ada format tambahan berupa:
- DPJP dan atau DPJP tambahan menulis dari tepi kiri
- Perawat, gizi, farmasi dan penunjang lain menulis dengan format lebih masuk sedikit
dari kolom tulisan DPJP, supaya rapi dibuatkan garis bayangan lebih masuk sedikit
ke kanan
- tidak perlu ada verifikasi dari DPJP untuk bagian lain yanag menulis
c. FORMULIR KONSULTASI ANESTESI
Masuk di formulir CPPT, konsisten dengan format konsul

3. RISIKO JATUH
a. Penandaan pasien diseragamkan, berupa gelang atau stiker?
b. Untuk pasien di IGD, karena seringnya gordyn penyekat pasien ditutup, diberi tanda
berupa pita kuning yang direkatkan ke tirai bagian depan. Tujuannya supaya semua
perawat dan petugas waspada, dan bila ada tanda itu, harus sering-sering dilihat sesuai
dengan kebutuhan
c. Untuk pasien rawat ruangan diberi tanda segitiga kuning di atas kepala bed pasien
d. Untuk pasien VIP pintu ruangan diberi tanda segitiga kuning di pintu depan, supaya
perawat atau petugas lain tahu dan waspada, dilihat sesering mungkin

4. PASIEN DENGAN KONDISI KHUSUS

CONTOH : pasien dengan penyakit menular ditempatkan di ruang khusus (isolasi)

5. EDUKASI DAN INFORMASI DIAGNOSIS

a. Diagnosis pasien hanya pasien yang berhak tahu apa penyakitnya
b. Diagnosis dapat diberitahukan kepada keluarga hanya dengan seizin pasien, kecuali pada
kondisi khusus seperti pasien tidak sadar atau pasien menandatangani pelepasan hak
pasien
c. Untuk second opinion, rumah sakit memfasilitasi bila ada keinginan pasien untuk
mendapatkan second opinion dari dokter lain dengan kompetensi yang sama. Bila tidak
ada, dapat difasilitasi untuk dirujuk bila pasien mau
 LAPORAN KE SEKRETARIAT AKREDITASI
KEBUTUHAN PINJAM DARI RS TUGU
CONTOH DOKUMEN YANG BELUM ADA

1. Contoh dokumen REKAM MEDIS : TABEL PENGAWASAN NYERI

LAPORAN KE SEKRETARIAT AKREDITASI

TOOLS PELENGKAP BAGIAN DARI REKAM MEDIS YANG HARUS DICETAK
UNTUK SEMUA RUANG IGD, RAWAT JALAN, DAN RAWAT INAP

1. TOOLS IMT UNTUK MUST IGD, SEMUA POLI, SEMUA RANAP

2. TOOLS STRONG KIDS POLI ANAK, PERI, RANAP ANAK
3. TOOLS SKALA JATUH MORSE IGD, SEMUA POLI, SEMUA RANAP
4. TOOLS HUMPTY DUMPTY IGD, POLI ANAK, PERI, ANAK
5. TOOLS NYERI (NUMERIC RATING SCALE, WONG BAKER )
IGD, SEMUA POLI, RANAP
6. TOOLS NYERI NIPS IGD, POLI ANAK, PERI, RANAP ANAK
7. TOOLS NYERI FLACC IGD, POLI ANAK, RANAP ANAK
8. GCS ANAK IGD, POLI ANAK, RANAP ANAK
9. GCS DEWASA IGD, POLI, RANAP
 LAMPIRAN
CONTOH CPPT EDIT
TOOLS
1. CPPT EDIT

Tanggal & Profesi

Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi
Jam (Nama & TTD)

GARIS TAMBAHAN PUTUS PUTUS UNTUK CPPT SELAIN

DPJP
2. TOOLS IMT MUST
3. TOOLS STRONG KIDS

Penilaian
a. Bila salah satu pertanyaan jawabannya ‘ya’ pasien dinyatakan berisiko
malnutrisi
b. Pertanyaan nomor 2 berdasarkan penilai obyektif data berat badan bila ada atau
penilaian subyektif orang tua pasien
c. Pertanyanan nomor 4; yang dimaksud penyakit atau keadaan yang
mengakibatkan malnutrisi adalah:
- Diare kronik(lenih dari 2 minggu
- Tersangka penyakit jantung bawaan
- Tersangka pasien HIV
- Tersangka Kanker
- Penyakit hati kronik
- TB paru
- Terpasang stoma
- Trauma
- Combusio/ luka bakar luas
- Kelainan anatomi mulut yang menyebabkan kesulitan makan (missal: bibir
sumbing)
- Rencana atau pasca operasi mayor (missal: laparotomi, torakotomi)
- Kelainan metabolic bawaan
- Retardasi mental
- Keterlambatan perkembangan
- Atau berdasarkan pertimbangan dokter
4. RISIKO JATUH MORSE

skor
faktor risiko skala poin
pasien
riwayat jatuh ya 25
tidak 0
diagnosis sekunder (≥ 2 ya 15
diagnosis medis)
tidak 0
alat bantu Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
0
baring
terpasang infus ya 20
tidak 0
gaya berjalan terganggu 20
lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
status mental sering lupa akan keterbatasan yang
15
dimiliki
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

= ≥ 45
Kategori : Risiko Tinggi
Risiko Sedang = 25-44
Risiko rendah = 0-24
5. RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY
6. SKALA NYERI NIPS

Ekspresi wajah
0 Santai / tenang, ekspresi netral
1 Meringis, otot wajah tegang, alis, dagu, rahang berkerut,
Menangis
0 Tenang, tidak menangis
1 Mengerang, rengekan ringan, intermiten
2 Menangis/ menjerit keras, melengking, terus menerus
Pola pernapasan
0 Biasa / santai seperti kebiasaan bayi tersebut
1 Perubahan pola pernapasan, tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, menahan
napas
Lengan
0 Tidak ada kekakuan otot, gerakan lengan acak sesekali
1 Tegang, kaku, fleksi dan / atau ekstensi cepat
Tungkai
0 Tidak ada kekakuan otot; gerakan kaki acak sesekali
1 Tegang, kaki lurus, kaku , fleksi dan / atau ekstensi cepat
Reaksi terhadap rangsangan/stimuli
0 Tidur / bangun tenang, tidur damai, gerakan kaki acak
1 Gelisah dan meronta-ronta

Penilaian:

Skor >4 terdapat nyeri

 7. SKALA NYERI FLACC

Wajah
0 Tidak ada ekspresi yang khusus (seperti senyum)
1 Kadang meringis atau mengerutkan dahi, menarik diri
2 Sering / terus menerus mengerutkan dahi, rahang mengatup,dagu bergetar

Ekstremitas
0 Posisi normal / rileks
1 Tidak tenang, gelisah, tegang
2 Menendang atau menarik kaki

Gerakan
0 Berbaring tenang, posisi normal, bergerak bebas
1 Menggeliat-geliat, bolak-balik berpindah, tegang
2 Posisi tubuh meringkuk, kaku, atau menyentak

Menangis
0 Tidak menangis
1 Merintih, merengek, kadang mengeluh
2 Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit

Kemampuan Ditenangkan
0 Senang, rileks
1 Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau berbicara, dapat dialihkan.
2 Sulit/ tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau distraksi

Penilaian: Nyeri ringan: < 4

Nyeri sedang: 4 – 6
Nyeri berat: > 7

1. Jika terdapat nyeri dengan skor nyeri < 4 dilakukan penilaian ulang tiap 8 jam oleh perawat.

2. Bila skor nyeri ≥ 4 dokter DPJP harus melakukan penanganan terhadap nyeri sesuai dengan SPO
manajemen nyeri.
8. GCS ANAK

9. GCS DEWASA