REVIEW REKAM MEDIS

Menurut pendapat saya rekam medis dengan :

Nama pasien :
Umur : 50 tahun
Alamat : Kp. Cihideung Gudang, Rt 03/04, Kahuripan Kec. Lembang, Kab. Bandung Barat

Tidak mengikuti ketentuan penulisan rekam medis yang diatur dalam pasal dua ayat satu dan pasal tiga
ayat tiga Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis.
- Pasal dua ayat satu Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 tahun 2008 tentang
Rekam Medis menjelaskan bahwa rekam medis harus tertulis secara lengkap, dan jelas atau secara
elektronik.
- Pasal tiga ayat tiga Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 tahun 2008 tentang
Rekam Medis menjelaskan bahwa isi rekam medis untuk pasien-pasien gawat darurat sekurang-
kurangnya memuat :
a. identitas pasien
b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. identitas pengantar pasien
d. tanggal dan waktu
e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. diagnosis
h. pengobatan dan/atau tindakan
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak
lanjut
j. nama dan tanda tangan dokter,dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain
l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Rekam medis atas nama Ende Suparman, tidak mengikuti peraturan rekam medis yang telah disebutkan
di atas. Hal ini terlihat dari :
1. Identitas Pasien
Terdapat beberapa kekurangan pada identitas pasien,yaitu;
• Tidak terdapat nomor identitas pasien berupa nomor KTP/SIM/NIP/ ASKES
• Tidak tercantum nama pengirim pasien
2. Identitas pengantar pasien
Tidak ada keterangan identitas pengantar pasien pada rekam medis.
3. Anamnesis
Dokter yang bertanggungjawab tidak melakukan anamnesis yang lengkap karena pasien tidak
ditanyakan tentang riwayat alergi terhadap obat-obatan dan langsung diberikan terapi. Pertanyaan
ini sangat penting karena pasien telah diberikan pengobatan seperti antibiotik yang boleh
menimbulkan reaksi alergi yang mungkin bisa menyebabkan syok anafilaktik.
4. Hasil pemeriksaan fisik
Pemeriksaan kepala hingga tungkai bawah tidak dituliskan dalam resume medis, hanya bagian
yang terdapat kelainan saja yang dideskripsikan.
5. Tidak dicantumkan tanggal dan waktu pasien meninggalkan pelayanan unit gawat darurat.
6. Tidak tercantum ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat.