LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (baru berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, dan Ners)
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli setoran tunai PNBP (lembar warna kuning) atas nama pengusul sendiri yang ditujukan
ke Bank Rakyat Indonesia (BRI) sebesar Rp.100.000,- (seratus ribu rupiah) yang ditujukan
kepada BPn182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes dengan nomor rekening 0193.01.00186
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU TENAGA KESEHATAN INDONESIA

Nomor Pendaftaran : OL57987

1. Nama Lengkap : AL PIRRAHMAN

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 6372031512870002
3. Tempat Lahir : MARTAPURA
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 12-12-1987
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : Jl. Mistarcokro Kusumo, Cempaka
RT. 37 RW. 001
Kelurahan : CEMPAKA
Kecamatan : CEMPAKA
Kabupaten / Kota : KOTA BANJARBARU
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kode Pos : 70733
7. Alamat Korespondensi : Jl. Mistarcokro Kusumo, Cempaka
RT. 37 RW. 001
Kelurahan : CEMPAKA
Kecamatan : CEMPAKA
Kabupaten / Kota : KOTA BANJARBARU
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kode Pos : 70733
8. Alamat Tempat Bekerja : jl. jendral sudirman no. 10
Kabupaten / Kota : BARITO KUALA
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
9. Status Kepegawaian : PNS
10. Tempat Bekerja : Rumah Sakit
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : 051-14799118 (Ext.)
Nomor HP : 081346837473
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : alfinurse06@gmail.com
12. Universitas : Akademi Keperawatan Intan Martapura
No Ijazah : 058/2009
Tanggal Ijazah : 2009-08-20
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama
PUSTANSERDIK (PENERIMA)

Nama Penyetor : AL PIRRAHMAN

Bank : BRI
Jenis Transaksi :
Tanggal Transaksi : 2016-11-04
Jam Transaksi : 13:02:37
Lokasi Transaksi : MARABAHAN
Nomor Referensi / Record :

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota banjarbaru, 10 December 2016

Yang membuat pernyataan

(AL PIRRAHMAN )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : AL PIRRAHMAN
TTL : MARTAPURA, 12-12-1987
Profesi : Perawat
Nomor HP : +6281346837473
Alamat : Jl. Mistarcokro Kusumo, Cempaka RT. 37 RW. 001
Kecamatan. CEMPAKA Kelurahan. CEMPAKA
Kota banjarbaru, Kalimantan Selatan 70733

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 10 December 2016

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( AL PIRRAHMAN )
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL57987
Nama : AL PIRRAHMAN
Profesi : Perawat
Alamat Korespondensi : Jl. Mistarcokro Kusumo, Cempaka RT. 37 RW. 001
Kecamatan. CEMPAKA Kelurahan. CEMPAKA
Kota banjarbaru, Kalimantan Selatan 70733

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota banjarbaru, 10 December 2016

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL57987
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN PROV. KALIMANTAN SELATAN
JL. BELITUNG DARAT NO. 118A BANJARMASIN
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL57987
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN PROV. KALIMANTAN SELATAN
JL. BELITUNG DARAT NO. 118A BANJARMASIN
Pengirim:
Al Pirrahman
Jl. Mistarcokro Kusumo, Cempaka RT. 37 RW. 001
Kecamatan. CEMPAKA Kelurahan. CEMPAKA
Kota banjarbaru, Kalimantan Selatan 70733

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)