Lembar Check List Pengajuan Persyaratan STR Online (V) Persyaratan Pengajuan STR Online
Lembar Check List Pengajuan Persyaratan STR Online (V) Persyaratan Pengajuan STR Online
Biaya Registrasi
12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama
PUSTANSERDIK (PENERIMA)
(AL PIRRAHMAN )
Catatan :
Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
SURAT PERNYATAAN
Nama : AL PIRRAHMAN
TTL : MARTAPURA, 12-12-1987
Profesi : Perawat
Nomor HP : +6281346837473
Alamat : Jl. Mistarcokro Kusumo, Cempaka RT. 37 RW. 001
Kecamatan. CEMPAKA Kelurahan. CEMPAKA
Kota banjarbaru, Kalimantan Selatan 70733
Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Materai 6000
( AL PIRRAHMAN )
BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL57987
Nama : AL PIRRAHMAN
Profesi : Perawat
Alamat Korespondensi : Jl. Mistarcokro Kusumo, Cempaka RT. 37 RW. 001
Kecamatan. CEMPAKA Kelurahan. CEMPAKA
Kota banjarbaru, Kalimantan Selatan 70733
*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
OL57987
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN PROV. KALIMANTAN SELATAN
JL. BELITUNG DARAT NO. 118A BANJARMASIN
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL57987
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN PROV. KALIMANTAN SELATAN
JL. BELITUNG DARAT NO. 118A BANJARMASIN
Pengirim:
Al Pirrahman
Jl. Mistarcokro Kusumo, Cempaka RT. 37 RW. 001
Kecamatan. CEMPAKA Kelurahan. CEMPAKA
Kota banjarbaru, Kalimantan Selatan 70733