DATA TENAGA TERLATIH MTBS & MTBM

PUSKESMAS :
TAHUN :

ASAL
NO. NAMA ORANG JENIS TENAGA JENIS PELATIHAN TAHUN KETERANGAN
PUSKESMAS

PELATI SOSIALIS REFRE

DOKTER BIDAN PERAWAT OJT
HAN ASI SHING

Mengetahui, ..........................., Tgl,/Bl/Tahun

Pimpinan Puskesmas, Pengelola Program Anak/MTBS

(................................)
(.......................................................)
 Nama Kab./Kota : :
Bulan :
laporan bulanan

TANDA BAHAYA UMUM

DALAM LUAR
NO. NAMA PUSKEMAS BARU LAMA JUMLAH KUNJUNGAN BALITA SAKIT JUMLAH KUNJUNGAN BALITA SAKIT YANG DI MTBS
WILAYAH WILAYAH
PENYAKIT SANGAT BERAT

∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
Cakupa Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Cakupan Absolut Absolut ( Absolut Absolut Absolut ( Cakupan Absolut
n (%) (%) (L+P) (%) ( L) (%) ( P) (%) (L+P)
( L) (P) (%) ( P) (L+P) L) (P) (L+P) L) (%) ( L) (P)
( L)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

PENAJAM PASER UTARA

1. PENAJAM
2. PETUNG
3. SOTEK
4. WARU
5. BABULU
6. GUNUNG INTAN
7. SEBAKUNG JAYA
8. MARIDAN
9. SEPAKU I
10. SEPAKU III
11 SEMOI II

Mengetahui,

Kepala Seksi Kesga,

(...............................)
 TANDA BAHAYA UMUM KLASIFIKASI BATUK ATAU SUKAR BERNAFAS DIA

PENYAKIT SANGAT BERAT PNEUMONIA BERAT PNEUMONIA BATUK BUKAN PNEUMONIA DIARE DEHIDRASI BERAT DIARE DEHIDRASI RINGAN / SED DIARE TANPA DEHIDRASI

∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak

∑ ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑
∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ Abs upa Abs upa Abs upa
Cakupan Cakupa Cakup Cakup Absol Cakupa Cakup Cakup Cakup Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs
Absolut Absol Absol Absolut Absolu Absolu olut n olut n olut n
(%) ( P) n (%) an (%) an (%) ut n (%) an (%) an (%) an (%) olut ( n olut n olut n olut n olut n olut n olut n olut
(L+P) ut ( L) ut (P) ( L) t (P) t (L+P) (L+P (%) (L+P (%) (L+P (%)
(L+P) ( L) ( P) (L+P) (L+P) ( L) ( P) (L+P) L) (%) ( (P) (%) ( ( L) (%) ( (P) (%) ( ( L) (%) ( (P) (%) ( ( L) (%) ( (P)
) (L+P ) (L+P ) (L+P
L) P) L) P) L) P) L)
) ) )
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
 DIARE DEMAM
PENYAKIT BERAT DENGAN DEMAM MUNGKIN BUKAN PENYAKIT BERAT DENGAN
IARE TANPA DEHIDRASI DIARE PERSISTEN BERAT DIARE PERSISTEN DISENTRI MALARIA
DEMAM MALARIA DEMAM

∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak

Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak
Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa
upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa
olut n olut n olut n olut n olut n olut n olut n
n olut n olut n olut n olut n olut n olut n olut n olut n olut n olut n olut n olut n olut n olut n
(L+P (%) (L+P (%) (L+P (%) (L+P (%) (L+P (%) (L+P (%) (L+P (%)
(%) ( ( L) (%) ( (P) (%) ( ( L) (%) ( (P) (%) ( ( L) (%) ( (P) (%) ( ( L) (%) ( (P) (%) ( ( L) (%) ( (P) (%) ( ( L) (%) ( (P) (%) ( ( L) (%) ( (P) (%) (
) (L+P ) (L+P ) (L+P ) (L+P ) (L+P ) (L+P ) (L+P
P) L) P) L) P) L) P) L) P) L) P) L) P) L) P)
) ) ) ) ) ) )
58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100
 LAPORAN CAKUPAN MTBS
TAHUN 20......

DBD MASALAH TELINGA

NYAKIT BERAT DENGAN
DEMAM BUKAN MALARIA DBD MUNGKIN DBD DEMAM MUNGKIN BUKAN DBD MASTOIDITIS INFEKSI TELINGA AKUT INFEKSI TELINGA KRONIS
DEMAM

∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak

∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak ∑ Cak
Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa
Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa Abs upa
olut n olut n olut n olut n olut n olut n olut n
olut n olut n olut n olut n olut n olut n olut n olut n olut n olut n olut n olut n olut n olut n
(L+P (%) (L+P (%) (L+P (%) (L+P (%) (L+P (%) (L+P (%) (L+P (%)
( L) (%) ( (P) (%) ( ( L) (%) ( (P) (%) ( ( L) (%) ( (P) (%) ( ( L) (%) ( (P) (%) ( ( L) (%) ( (P) (%) ( ( L) (%) ( (P) (%) ( ( L) (%) ( (P) (%) (
) (L+P ) (L+P ) (L+P ) (L+P ) (L+P ) (L+P ) (L+P
L) P) L) P) L) P) L) P) L) P) L) P) L) P)
) ) ) ) ) ) )
101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142
AN CAKUPAN MTBS
AHUN 20......

H TELINGA STATUS GIZI

NFEKSI TELINGA KRONIS TIDAK ADA INFEKSI TELINGA GIZI BURUK DENGAN KOMPLIKASI GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI GIZI KURANG GIZI BAIK

∑ ∑ ∑ ∑
∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
Cakup Cakupa Cakup Absol Cakup Cakup Cakupan Cakup Cakup Cakup Absol Cakup Cakup Cakup Absol Cakup Cakup Cakup Absol
Absolu Absolu Absol Absolut Absolu Absolut Absol Absol Absol Absol Absol Absol
an (%) n (%) an (%) ut an (%) an (%) (%) ( P) an (%) an (%) an (%) ut an (%) an (%) an (%) ut an (%) an (%) an (%) ut
t (L+P) t ( L) ut (P) ( L) t (P) (L+P) ut ( L) ut (P) ut ( L) ut (P) ut ( L) ut (P)
(L+P) ( L) ( P) (L+P) (L+P) ( L) (L+P) ( L) ( P) (L+P) (L+P) ( L) ( P) (L+P) (L+P) ( L) ( P) (L+P)

143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173
 ANEMIA

BAIK ANEMIA BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA INFEKSI HIV DIDUGA TERINFEKSI HIV

∑ ∑
∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
Cakup Cakup Cakup Absol Cakup Cakup Cakup Absol Cakup Cakup Cakup Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absol Absol Absol Absol Absol Absol Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut
an (%) an (%) an (%) ut an (%) an (%) an (%) ut an (%) an (%) an (%) (%) (L+P) (%) ( L) (%) ( P) (%) (L+P) (%) ( L)
ut ( L) ut (P) ut ( L) ut (P) ut ( L) ut (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P)
(L+P) ( L) ( P) (L+P) (L+P) ( L) ( P) (L+P) (L+P) ( L) ( P)

174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
 HIV

DIDUGA TERINFEKSI HIV TERPAJAN HIV KEMUNGKINAN BUKAN INFEKSI HIV PEMBERIAN VITAMIN A MENILAI MASALAH / KELUHAN

∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut
(%) ( P) (%) (L+P) (%) ( L) (%) ( P) (%) (L+P) (%) ( L) (%) ( P) (%) (L+P) (%) ( L) (%) ( P) (%) (L+P) (%) ( L)
(L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L)

202 203 204 205 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223
 DIRUJUK

MENILAI MASALAH / KELUHAN LAIN DOKTER / DOKTER PUSKESMAS PUSKESMAS RAWAT INAP RUMAH SAKIT

∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut
(%) ( P) (%) (L+P) (%) ( L) (%) ( P) (%) (L+P) (%) ( L) (%) ( P) (%) (L+P) (%) ( L) (%) ( P) (%) (L+P)
(P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P) ( L) (P) (L+P)

224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245

Kab./Kota, ..............................

Pengelola Program Anak

Nama
NIP.
 Nama Puskesmas/Kab.
Bulan

NO. KAB/KOTA JML KUNJUNGAN BAYI

MUDA

DALAM LUAR
BARU LAMA
WILAYAH WILAYAH

1 2 3

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Mengetahui,

Pimpinan Puskesmas

(...............................)
 :
:

JUMLAH KUNJUNGAN BAYI MUDA

JML KUNJUNGAN BAYI PENYAKIT SANGAT BERAT AT

JUMLAH BALITA YANG DI MTBM
MUDA BAKTERI BERAT

∑ ∑ ∑ ∑
Cakupan Cakup
P ∑L+P Absolut ( Cakupan Absolut ( Cakupan Absolut Absol
(%) ( L + P) an (%)
L) (%) ( L) P) (%) ( P) ( L + P ) ut ( L)
( L)

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 DATA PUSKESMAS MELAKSANAKAN MTBM

KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI

ENYAKIT SANGAT BERAT ATAU INFEKSI

INFEKSI BAKTERI LOKAL MUNGKIN BUKAN INFEKSI
BAKTERI BERAT

∑ ∑
∑ Cakup ∑ ∑ Cakup ∑ ∑
Cakup Absol Cakup Cakup Absol Cakup
Absol an (%) Absol Absol an (%) Absol Absol
an (%) ut ( L an (%) an (%) ut ( L an (%)
ut ( P) ( L + ut ( L) ut ( P) ( L + ut ( L) ut ( P)
( P) +P) ( L) ( P) +P) ( L)
P) P)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
UNGKIN BUKAN INFEKSI IKTERUS BERAT

∑
Cakup ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑
Cakup Absol Cakupan Cakupan
an (%) Absolut Absolut Absolut (%) ( L + Absolut
an (%) ut ( L (%) ( L) (%) ( P)
(L+ ( L) ( P) (L+P) P) ( L)
( P) +P)
P)
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
 IKTERUS

IKTERUS TIDAK ADA IKTERUS

∑ ∑ Cakupan ∑ ∑
Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut (%) ( L + Absolut Absolut (
(%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P)
( P) (L+P) P) ( L) P)

37 38 39 40 41 42 43 44 45
 D

A IKTERUS DIARE DEHIDRASI BERAT DIARE DEHIDRAS

Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑
∑ Absolut Cakupa Cakupan
(%) ( L + Absolut Absolut Absolut (%) ( L + Absolut
(L+P) n (%) (%) ( P)
P) ( L) ( P) (L+P) P) ( L)
( L)

46 47 48 49 50 51 52 53 54
 DIARE

DIARE DEHIDRASI RINGAN / SEDANG DIARE TANPA DEHIDRASI

∑ ∑ Cakupan ∑ ∑
Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut (%) ( L + Absolut Absolut
(%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P)
( P) (L+P) P) ( L) ( P)

55 56 57 58 59 60 61 62 63
 ST

PA DEHIDRASI INFEKSI HIV TERKONFIRMASI TER

∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑
Cakupan Cakupan
Absolut (%) ( L + Absolut Absolut Absolut (%) ( L + Absolut
(%) ( L) (%) ( P)
(L+P) P) ( L) ( P) (L+P) P) ( L)

64 65 66 67 68 69 70 71 72
 STATUS HIV

TERPAJAN HIV MUNGKIN BUKAN INFEKSI HIV

∑ ∑ Cakupan ∑ ∑
Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut (%) ( L + Absolut Absolut
(%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P)
( P) (L+P) P) ( L) ( P)

73 74 75 76 77 78 79 80 81
 BERAT BADAN MENURUT UMUR DAN/ATAU MASALAH PEMBERI

BB RENDAH MENURUT UMUR DAN/ATAU MASALAH BB TIDAK RENDAH MEN

KAN INFEKSI HIV
PEMBERIAN ASI MASALAH

∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan ∑
Cakupan Cakupan
Absolut (%) ( L + Absolut Absolut Absolut (%) ( L + Absolut
(%) ( L) (%) ( P)
(L+P) P) ( L) ( P) (L+P) P) ( L)

82 83 84 85 86 87 88 89 90
AN/ATAU MASALAH PEMBERIAN ASI BB MENURUT UMUR DAN/AT

BB TIDAK RENDAH MENURUT UMUR DAN TIDAK ADA

BB RENDAH MENURUT ATAU MASALAH / PEMBERIAN MINU
MASALAH PEMBERIAN ASI

∑ ∑ Cakupan ∑ ∑
Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut (%) ( L + Absolut Absolut
(%) ( L) (%) ( P) (%) ( L) (%) ( P)
( P) (L+P) P) ( L) ( P)

91 92 93 94 95 96 97 98 99
 BB MENURUT UMUR DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM

BB TIDAK RENDAH MENURUT UMUR & TIDAK ADA MASALAH &

MASALAH / PEMBERIAN MINUM
PEMBERIAN MINUM

∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ Cakupan
Cakupan Cakupan
Absolut (%) ( L + Absolut Absolut Absolut (%) ( L +
(%) ( L) (%) ( P)
(L+P) P) ( L) ( P) (L+P) P)

100 101 102 103 104 105 106 107

...................., Tgl... /Bulan / Tahun

Pengelola Program Anak /MTBS

( ..........................................................)
 Nama Puskesmas :
Bulan :

NAMA
NO. UMUR JENIS KELAMIN
ANAK
DALAM LUAR
BARU LAMA
WILAYAH WILAYAH

LAKI- PEREM
LAKI PUAN

Mengetahui,

Pimpinan Puskesmas

(...............................)
 DATA PELA

PENYAKIT
SANGAT
BERAT INFEKSI MUNGKI TIDAK DIARE
IKTERUS
ANTROPOMETRI ATAU BAKTERI N BUKAN IKTERUS ADA DEHIDRA
BERAT
INFEKSI LOKAL INFEKSI IKTERUS SI BERAT
BAKTERI
BERAT

BB TB
 DATA PELAKSANAAN MTBS DI PUSKESMAS

BERAT
BERAT BADAN
BADAN TIDAK
RENDAH RENDAH
BERAT BADAN
DIARE MENURU MENURU
DIARE INFEKSI MUNGKI RENDAH
DEHIDRA T UMUR T UMUR
TANPA HIV TERPAJA N BUKAN MENURUT UMUR
SI DAN/ATA DAN
DEHIDRA TERKON N HIV INFEKSI ATAU MASALAH
RINGAN/ U TIDAK
SI FIRMASI HIV PEMBERIAN
SEDANG MASALA ADA
MINUM
H MASALA
PEMBERI H
AN ASI PEMBERI
AN ASI

...................., Tgl... /Bulan / Tahun

Pengelola Program Anak /MTBS

( ..........................................................)
 BB TIDAK
RENDAH DAN
TIDAK ADA LAIN -
DIRUJUK
MASALAH LAIN
PEMBERIAN
MINUM

DOKTER/ PKM
DOKTER RAWAT RS
PKM INAP

. /Bulan / Tahun

m Anak /MTBS

..............................)