SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah

Nama : Ibrahim Azwar
Tempat dan Tgl Lahir : Yogyakarta, 2 Februari 1983
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Jl. Taman Siwa No. 25, Kel. Gunungketur, Kec.
Pakualaman, Kota Yogyakarta
Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”

Dan dalam perkara ini memilih domisili dikantor kuasanya sebagaimana akan disebut dibawah ini,
dengan ini memberi kuasa kepada:

-------------------------------------NENCY DINA KHARISMA, S.H., LL.M.--------------------------

Advokat dan Konsultan Hukum pada kantor hukum Advokat Jaya yang berkedudukan hukum di
Jalan Masjid Raya Nomor 5 Kelurahan Nogotirto Kecamatan Gamping Kabupaten Sleman.
Bertindak secara sendiri-sendiri maupun bersama sama mewakili kepentingan hukum pemberi
kuasa.
Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”
---------------------------------------------------KHUSUS-----------------------------------------------------
A. Untuk dan atas nama serta mewakili Pemberi Kuasa selaku Penggugat melawan:
1. Nama : Carla Kurnia
Tempat dan Tgl Lahir : Yogyakarta, 9 Maret 1992
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Tempat Tinggal : Jl. HOS Coktroaminoto No 77, Wirobrajan, Kota
Yogyakarta
2. Nama : Amal Melda
Tempat dan Tgl Lahir : Yogyakarta, 20 September 1990
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Tempat Tinggal : Jl. HOS Coktroaminoto No 77, Wirobrajan, Kota
Yogyakarta
Dalam perkara Cedera Janji (Wanprestasi) di Pengadilan Negeri Kota Yogyakarta.

B. Serta melakukan segala tindakan menurut hukum yang berhubungan perkara tersebut di
atas.
Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa untuk dan atas nama Pemberi Kuasa
dapat menghadap semua pengadilan, petugas dan atau pejabat yang berwenang maupun
pihak-[ihak yang terkait di seluruh Indonesia; mengajukan dan menandatangani gugatan;
menghadiri persidangan; mengajukan replik; mengajukan bukti-bukti; menghadirkan
 saksi-saksi di persidangan; membuat kesiimpulan; mengambil, menerima segala surat-
surat, dokumen-dokumen; membuat, memberi dan sekaligus menerima keterangan-
keterangan, memorie-memorie; membuat dan menyuruh membuat segala panggilan-
panggilan, penetapan-penetapan; meminta salinan atau petikan dari semua surat-surat;
meminta angkat sumpah; menyerahkan kepada dan/atau menerima pertimbangan
pengadilan; membuat penawaran-penawaran. Perundingan-perundingan/ perdamaian yang
materinya telah disetujui oleh Pemberi Kuasa; menandatangani surat-surat yang
diperlukan; menghadap atau menghubungi semua instansi-instansi, pejabat-pejabat Negara
atau swasta guna memperoleh keterangan-keterangan, salinan-salinan, petikan-petikan,
fotocopy-fotocopy surat atau dokumen yang diperlukan; menerima pembayaran dan
membuat kwitansi atas pembayaran tersebut; menjalankan perbuatan-perbuatan yang
menurut hukum harus dijalankan atau diberikan oleh seorang kuasa untuk
mempertahankan kepentingan Pemberi Kuasa, serta mengadakan kompromi.
Penerima Kuasa diberi hak untuk melakukan segala sesuatu yang berguna dan
bermanfaat bagi Pemberi Kuasa serta diberi hak untuk memberi kuasa kepada pihak
lain/subtitusi baik sebagian atau seluruhnya, selanjutnya untuk menilai dan melaksanakan
segalanya sesuatu yang dianggap perlu, cepat, bermanfaat dan tepat, sesuai dengan yang
ditentukan dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku bagi Penerima Kuasa.
Surat Kuasa ini dikeluarkan berdasarkan hak retensi dan hak substitusi, dan
dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan mulai berlaku sejak ditandangani oleh
Pemberi Kuasa.

Sleman, 9 Maret 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Materai Rp. 6000,-

Nency Dina Kharisma, S.H., LL.M. Ibrahim Azwar