TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Los trastornos de ansiedad constituyen una de las categorías diagnósticas

más prevalentes de la psiquiatría del niño y del adolescente.
Los trastornos de ansiedad se asocian con un impacto negativo en múltiples
dominios, como baja autoestima, aislamiento social, habilidades sociales
inadecuadas y problemas en el trabajo académico
Los trastornos de ansiedad infantil no solo tienen el potencial de persistir
con el tiempo, sino que existen pruebas de que tienden a empeorar con el
tiempo.
La presencia de trastornos de ansiedad en la infancia también puede
conferir un riesgo general para otras formas de psicopatología, tanto al
mismo tiempo como más tarde en la vida

DEFINICIONES

Ansiedad

Definimos ansiedad como una respuesta emocional compleja dada por una
sensación subjetiva de peligro inminente cuya expresión somática es la
angustia.
Se la considera una emoción normal a lo largo del desarrollo y en todas las
etapas de la vida. desempeña un papel tanto de protección como de
adaptación
Ansiedad, Angustia y Miedo: Forman parte de la condición humana normal
Es la Respuesta universal al desafío o incertidumbre. Prepara al individuo
para una respuesta de “pelea o huida”,
Aunque cierta ansiedad es normativa y adaptable en muchas situaciones,
los trastornos de ansiedad involucran miedo o preocupaciones irracionales
que causan una angustia significativa o interferencia en el funcionamiento.

En la mayoría de los niños y adolescentes, es frecuente ver cómo se

desarrollan y cambian los síntomas de ansiedad subclínica aislada con el
tiempo, y los miedos y ansiedades transitorios son ampliamente aceptados
como parte del desarrollo normal del niño
Debido a que muchos temores infantiles desempeñan un papel normal,
adaptativo y protector, la distinción entre ansiedad infantil normal y
anormal no siempre es clara
El momento de los síntomas también debe considerarse en un contexto de
desarrollo (por ejemplo, la leve ansiedad por separación significa algo
diferente en un niño pequeño que en un adolescente mayor).
Además de usar estos factores para ayudar a diferenciar la ansiedad normal
de la patológica, también es importante reconocer que varios síntomas
asociados con trastornos de ansiedad pueden estar presentes en personas
que no califican para un diagnóstico de ansiedad.
Ansiedad: como Función adaptativa:
La respuesta ansiosa parece haber evolucionado como una adaptación
biológica
esencial llevando al individuo a anticipar y responder a los signos de posible
peligro
evitándolo, o con mecanismos de confrontación activa

Se torna patológica, des adaptativa cuando:

-la misma es excesiva e incontrolable, causando alteración en el
funcionamiento del individuo y malestar.
-Cuando es desproporcionada en relación al estímulo que la genero

Ansiedad patológica: cuando se vuelve suficientemente intensa como para

incapacitar al individuo o cuando es innecesariamente restrictiva
• Frecuencia
• Intensidad
• Persistencia

Es una respuesta emocional compleja frente a un peligro cuya fuente no

puede ser identificada, o si es identificada, la respuesta es desproporcionada
frente al estímulo. “Bowlby”

Ansiedad es componente común en síndromes psiquiátricos

• Si es el síntoma principal ---Trastorno por ansiedad

Ansiedad del latín “anxious”: preocupación en la mente

• Mayor presencia de síntomas psíquicos
• Reacción de sobresalto. Búsqueda de soluciones eficaces para afrontar la
amenaza
• Captación del fenómeno con mayor nitidez

Angustia del latín “angere”: ahogar, estrangular

• Componente somático de la ansiedad
• Predominio de síntomas físicos: paralización y sobrecogimiento
• Atenuación de la nitidez con la que se capta el fenómeno
.
Trastornos internalizantes

A diferencia de los trastornos “externalizantes” o “de bajo control” (como el

trastorno de conducta) en que los niños tienden a exteriorizar
o expresar conflictos o emociones internas (p. ej., a través de la agresión) los
trastornos internalizantes reflejan problemas al interior del niño, como
miedos,
preocupaciones e infelicidad, tradicionalmente incluidas bajo el título de
problemas
de “neurosis”, “sobre control” o “sobre inhibición”.
Los niños con trastornos internalizantes tienden a lidiar con los problemas
y conflictos emocionales internamente en lugar de externalizarlos.
Los trastornos internalizantes suelen causar más angustia para el niño que
para los que lo rodean, contrario a lo que ocurre con los trastornos
externalizantes

((( en definiciones también poner definición rechazo escolar))

EPIDEMIOLOGIA

Uruguay (Viola, Garrido, Varela y cols, 2007):

Ansiedad: 16%. Somáticos: 5,2%. Depresión: 10,8%
Problemas internalizados
• 22,3% (6-8 años)
• 30,4% (9-11 años)

CLINICA

Manifestaciones a nivel:

-Somático:

-Cognitivo:

-Conductual:

-Afectivo/Emocional:

La ansiedad patológica consiste en una reacción ante un estímulo percibido

como amenazante, que consiste en la aparición de una sensación de
malestar intenso, sin causa objetiva que lo justifique, que se acompaña de
sentimientos de aprensión, miedo a volverse loco, a morir o a realizar un
acto incontrolable.

Las respuestas de ansiedad incluyen:

síntomas neurovegetativos (inquietud psicomotriz, desasosiego, taquicardia,
taquipnea, sudoración, aumento de la transpiración, piloerección…),
cognitivos, somáticos y, a largo plazo, daños en el desarrollo de la
autoestima, del funcionamiento interpersonal y en la adaptación social(1-3).
Dentro de los síntomas somáticos, pueden presentar: insomnio (inicial o
de mantenimiento), sueño intranquilo, somniloquia, hiperactividad-
excitación, dolor abdominal, hiperfagia o anorexia, náuseas, cefalea,
temblores y / o tensión muscular entre otros

Comorbilidad

Los niños con ansiedad clínica rara vez cumplen criterios para solamente un
trastorno.
Existe una gran superposición entre los trastornos de ansiedad y entre
Los trastornos de ansiedad y otros trastornos internalizantes, en especial la
depresión.
Después de la comorbilidad con otro trastorno de ansiedad, la depresión es
la condición comórbida más comúnmente informada entre los jóvenes con
trastornos de ansiedad.
En su revisión de la relación entre la ansiedad y la depresión en niños y
adolescentes, Brady y Kendal (1992) encontraron que el 15.9% al 61.9% de
los niños identificados como ansiosos o deprimidos tenían el otro trastorno
también.
Dentro de la población que busca tratamiento, alrededor del 80% a 90%
cumple criterios para más de un trastorno mental.
Las diferencias con respecto a la edad son evidentes, alrededor del 30% de
los adolescentes que buscan tratamiento cumple criterios para un trastorno
del ánimo comórbido, mientras que sólo alrededor del 10% al 15% de los
niños más pequeños con ansiedad cumplen tales criterios.
Aproximadamente el 25% de los niños más pequeños con ansiedad
también cumple los criterios de un trastorno de conducta comórbido.
Así también muestras poblacionales, los niños con trastornos de ansiedad
tienen una marcada predisposición a presentar trastornos comórbidos de
ansiedad, del ánimo y de la conducta.
Los trastornos de ansiedad también pueden ocurrir con trastornos
externalizantes como el trastorno por déficit de atención / hiperactividad,
trastorno de conducta y trastorno de oposición desafiante.
Aproximadamente el 20% de los casos con un trastorno de ansiedad también
cumplen con los criterios para un trastorno de externalización
Curiosamente, los niños con ansiedad no parecen estar en mayor riesgo
de presentar abuso de sustancias
La superposición entre los trastornos de ansiedad y abuso de alcohol no
aparece hasta la adolescencia tardía o adultez temprana
 TRATAMIENTO TRASTORNOS DE
ANSIEDAD

El tratamiento de los trastornos de ansiedad es multimodal

Se realiza de forma integrada por un equipo multidisciplinario a cargo de
Psiquiatra Pediátrico
El diagnóstico temprano y la intervención efectiva en el tratamiento, van
a reducir de manera clara el impacto que los trastornos de ansiedad tienen
en la esfera académica, familiar y social. Así como, la reducción de
psicopatología (depresión, tentativa auto lítica, abuso de sustancias y
trastornos de ansiedad) en la etapa adulto

La selección sobre la modalidad de tratamiento debe basarse en:

-la severidad de la sintomatología,
-la presencia de comorbilidad,
-la edad del niño y
-la naturaleza de los factores causales

El tratamiento Será dirigido al niño, la familia y el entorno

Comenzaremos con entrevistas diagnósticas y terapéuticas ambulatorias y
regladas con el niño y la madre (ó familia).

Objetivos:
 la sintomatología, las repercusiones y comorbilidades
Fomentar la interacción social
Mejorar el funcionamiento familiar
Elaborar los sucesos vitales estresantes

Será importante establecer un vínculo adecuado con el niño y los padres

para así poder generar una Alianza terapéutica y lograr los objetivos
planteados.

Los tres pilares del tratamiento son: psicoeducación, psicoterapia,

psicofarmacológico

PSICOEDUCACION
Se realiza un Abordaje terapéutico basado en la Psicoeducación
La propia anamnesis y exploración, con establecimiento de una adecuada
relación médico-enfermo familia, con capacidad de escucha y contención, es
en sí misma psicoterapéutica.
Habitualmente, ayudando y orientando a la familia se ayuda al niño;
resolviendo conflictos familiares se resuelven indirectamente los conflictos
del niño
La falta de información adecuada deja un vacío en la mente de los niños y da
pie a que puedan imaginar cosas que son erróneas. Trataremos de proteger
a la niña/o de la información inadecuada que le genera importante angustia.
Por lo que le brindaremos información sobre el trastorno, brindándole
herramientas de crianza, y puesta de límites, ayudando al vínculo madre –
hijo que sea un vínculo que implique escuchar, ayudar y entender las
necesidades de su hijo y así poder responder de la forma más adecuada con
afecto y calidez.

PSICOTERAPIA

La psicoterapia suele ser el tratamiento de elección en estos trastornos,

En los trastornos de ansiedad la modalidad psicoterapéutica que ha
mostrado ser eficaz es la Terapia Cognitivo Conductual-TCC-
La terapia cognitivo-conductual es efectiva en la reducción de los
síntomas, con una eficacia reportada en el 50% de los casos
Puede utilizarse efectivamente en niños mayores de seis años y puede
realizarse a nivel individual o grupal
El objetivo de estas intervenciones es entrenar al niño para que adquiera
habilidades de afrontamiento de problemas, mejore su autoconfianza,
reestructure sus cogniciones erróneas y modifique sus conductas con la
práctica de nuevos comportamientos
Existe también evidencia sobre la eficacia añadida si se complementa la
terapia cognitivo-conductual con terapia familiar, con el objetivo de entrenar
a los padres en estrategias de manejo adecuadas (entrenar a los padres en
dar respuestas adecuadas, dar seguridad a sus hijos, no intentar solucionar
el problema en el momento ni minimizar su importancia o ayudar a sus
hijos a enfrentarse al problema). Esta intervención es especialmente efectiva
en niños pequeños
Los estudios publicados muestran mayor éxito con la combinación de
fármacos y terapia cognitivo conductual que cada uno de estos abordajes
aislados

La base fundamental es enseñar al niño (y a veces a los padres) habilidades

específicas para ayudar a manejar y contener la ansiedad del niño. La
mayoría de los tratamientos comprenden paquetes integrales o
combinaciones de técnicas.
Técnicas específicas de tratamiento incluyen:
• Psicoeducación.
• Técnicas de Relajación.
• La exposición In vivo o mediante imaginería.
• Manejo de Contingencias.
• Entrenamiento para padres.
• Reestructuración cognitiva.
• Entrenamiento en el desarrollo de habilidades sociales y asertividad.

Requiere apoyo farmacológico, fundamentalmente cuando:

-el grado de ansiedad es moderado o severo,
-el impacto de la clínica en la vida social o escolar es alto,
-existe comorbilidad asociada o
-la respuesta a la psicoterapia es limitada.

PSICOFARMACOLOGICO

Numerosas revisiones y publicaciones demuestran la eficacia del

tratamiento farmacológico, fundamentalmente cuando:
-el grado de ansiedad es moderado o severo,
-el impacto de la clínica en la vida social o escolar es alto,
-existe comorbilidad asociada o
-la respuesta a la psicoterapia es limitada

Los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) (fluoxetina,

sertralina, escitalopram) son los antidepresivos de primera elección en este
trastorno; siendo el grupo farmacológico para el que existe un mayor
número de publicaciones que demuestran su eficacia frente a placebo y su
buena tolerabilidad.
Se recomienda comenzar a dosis bajas y monitorizar de forma cercana los
resultados, manteniendo el tratamiento entre 8 meses y un año,
procediéndose a la disminución gradual de dosis hasta su suspensión
Los fármacos de 1º línea son los Antidepresivos del tipo de los ISRS, como la
Sertralina o Fluvoxamina.
Son fármacos seguros y eficaces, pero presentan riesgo de viraje a la manía e
ideas de muerte, por lo que será importante valorar el riesgo/beneficio de
iniciar el tto farmacológico.
Sabiendo que los FR para viraje a la manía son:
-AF de patología psiquiátrica severa,
-inhibición conductual,
-inicio brusco de la depresión y
-AP de viraje a la manía con otros fármacos.
Destacamos que los ISRS tienen un inicio de acción lento, comenzando su
acción aprox. a las 4 semanas
Se ha encontrado poca diferencia entre agentes específicos, aunque no se
recomienda el consumo de paroxetina en este grupo de edad.
Los efectos de la medicación se pueden estabilizar después de alrededor de 8
semanas
Los efectos adversos de la medicación son relativamente poco
frecuentes, pero hasta un 7% de los niños con ansiedad suspenden los ISRS
debido a los efectos secundarios.
Se debe monitorear la tendencia suicida en todos los jóvenes que toman
ISRS
(Falta: efectos secundarios de isrs , libro articulo farmacología isrs )

La evidencia de la eficacia y seguridad de otros grupos farmacológicos,

como los antidepresivos tricíclicos o las benzodiacepinas es más limitada,
aceptándose como segunda línea de tratamiento.
En el caso de las benzodiacepinas, las publicaciones no demuestran una
eficacia clara en niños, a diferencia de los adultos, y su potencial de abuso
limita su utilización a breves periodos de tiempo o como coadyuvante de los
ISRS o de la psicoterapia
Benzodiacepinas.
Estas actúan a nivel del sistema gabaérgico, que no está totalmente
desarrollado en la edad infantil.
Nosotros limitamos el uso de benzodiacepinas en niños a casos muy
concretos ya que son sustancias potencialmente adictivas y tienen efectos
cognitivos no deseados en esta etapa del desarrollo como la afectación
del sistema de atención y memoria. (Gold)

Los resultados indican que entre el 50% y 60% de los niños son considerados
como responsivos al tratamiento en la etapa final comparado con alrededor
del 30% de aquellos con placebo

Otra cuestión relevante es la influencia de los diagnósticos comórbidos en

los efectos del tratamiento.
Sorprendentemente, la mayor parte a de la investigación a la fecha no ha
logrado demostrar que la respuesta al tratamiento sea inferior para los
niños ansiosos con trastornos comórbidos.
En otras palabras, los niños ansiosos parecen responder a los paquetes de
tratamientos basados en el desarrollo de habilidades de la misma manera,
incluso si tienen dificultades adicionales con la ansiedad, depresión o
problemas externalizantes
Dicho esto, cabe mencionar que hay evidencia mixta para la depresión;
algunos estudios han sugerido que la depresión comórbidos puede reducir la
respuesta al tratamiento
Un estudio reciente de nuestra propia clínica ha aclarado un poco más
esta cuestión. En base a nuestros datos, parece que tener un trastorno
comórbidos no influye en el grado de cambio a lo largo del tratamiento, pero
sí influye en el punto final.
Dado que los niños con trastornos comórbidos (especialmente
trastornos externalizantes y depresión) suelen sufrir de una ansiedad más
grave al comienzo, el nivel al que llegan al final del tratamiento
generalmente no es tan alto como el de los niños sin trastornos comórbidos,
aunque el grado de cambio a través del tratamiento es muy similar. Algunas
investigaciones recientes también han mostrado que los niños con autismo
de alto funcionamiento y ansiedad comórbida también responden de
manera favorable al tratamiento de la ansiedad
Se han encontrado otros pocos predictores de la respuesta al tratamiento.
Han habido indicios de que la psicopatología de los padres, tanto la ansiedad
como la depresión, predice un menor resultado, no obstante, algunos
estudios no han podido demostrar este efecto. Otros factores, como el estado
civil, la educación de los padres, y tamaño de la familia parecen tener poco
efecto.

Cuando los pacientes son tratados farmacológicamente - de forma única, o

en combinación con TCC (tratamiento multimodal) tenga en cuenta que:

− Ningún medicamento para cualquier trastorno de ansiedad está

aprobado por la FDA en pacientes menores de 6 años de edad En general,
evitar la medicación en los niños más pequeños (es decir, menores de 10
años de edad).
− Si bien hay evidencia de la efectividad de algunos ISRS para
varios trastornos de ansiedad (p. ej.: TOC, Fobia Social, Ansiedad
Generalizada) estos están aprobados formalmente por la FDA en EE.UU.
sólo para el tratamiento del Trastorno Obsesivo Compulsivo (es decir, que se
utilizan “fuera de lo autorizado” para los trastornos de ansiedad con
excepción del TOC). Esto puede no ser el caso en otros países.
− Evitar el uso de benzodiacepinas. Si bien las benzodiacepinas reducen
la ansiedad en el corto plazo, no hay evidencia de que sean eficaces en
el tratamiento del trastorno. Estas tienen más efectos secundarios en las
personas jóvenes y mayor potencial de generar dependencia.
− Monitorear efectos secundarios, particularmente tendencias suicidas.
− Examinar al paciente periódicamente, primero semanalmente, después
de forma mensual.
− Monitorear la respuesta usando una escala de calificación adecuada y si
no hay mejoría cambiar a otro ISRS o, si no lo ha intentado, añadir TCC

EVOLUCION

Los trastornos de ansiedad son una de las formas más estables de

psicopatología y muestran relativamente poca remisión espontánea.
Las evoluciones más frecuentes tienen que ver con la
repercusión a nivel académico o laboral, relacional social y emocional
En este sentido, se ha detectado un porcentaje muy importante de adultos
portadores de depresión mayor, que previamente tenían trastorno de
ansiedad que no había sido tratado en la niñez o adolescencia.
La comorbilidad depresión/ansiedad es muy frecuente y en la amplia
mayoría de los casos aparece primero el trastorno de ansiedad.
Los niños ansiosos también se encuentran en mayor riesgo de desarrollar
otros trastornos durante la adolescencia y la edad adulta.
Estudios longitudinales han demostrado que los niños ansiosos tienen un
riesgo significativamente mayor de sufrir trastornos de ansiedad y del
ánimo en la adolescencia así como trastornos por uso de sustancias,
trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo, y suicidio en
la adultez