OBRA : TRABAJO A REALIZAR : TAREAS Y/O ACTIVIDAD PELIGROS RIESGOS ASOCIADOS ACCIONES RECOMENDADAS
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
SI NO SI NO Manejo de Productos Quimicos Peligrosos Trabajos en Altura Bloqueo y etiquetado Otros: Ingreso a espacios Confinados Trabajos en Caliente (Soldadura, Esmeril, otros) Izaje de cargas criticas EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL EPP / EQUIPO DE PROTECCION COLECTIVA EPC SI NO ESPECIFICAR EL EPP A USAR SI NO ESPECIFICAR EL EPC A USAR Guantes Arnes de Seguridad y linea de vida Lentes Acordonamiento Cascos Carteles de Seguridad Zapatos con punta de acero Zapatos Dialectricos EQUIPO DE RESPUESTA A EMERGENCIAS Ropa de Proteccion personal o traje especial Extintores Tapon de oidos Botiquin de Primeros Auxilios Mascarilla para polvos/gases Camilla rigida Orejeras Otros. Careta Nº NOMBRE PERSONAL EN LA ACTIVIDAD FIRMA Nº NOMBRE PERSONAL EN LA ACTIVIDAD FIRMA 1 7 2 8 3 9 4 10 5 11 6 12 OBSERVACIONES :
LOS FIRMANTES DECLARAMOS HABER RECIBIDO INSTRUCCIONES CLARAS Y ESPECIFICAR PARA RELIZAR NUESTRAS LABORES EN FORMA CLARA Y SEGURA
ENCARGADO DEL GRUPO AREA DE SEGURIDAD INGENIERO RESIDENTE