PEMERINTAH KABUPATEN

PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana- Tayu )
Telp. 471094

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nomor : 900 / /2018

1. Nama FKTP : Puskesmas Juwana

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01 (Dinas Kesehatan)
3. Nomor / Tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.24.14.5.2 / 30 Desember 2017
4. Kegiatan : 1.02.1.02.01.24.14 (Pelayanan Jaminan Kesehatan
Daerah)

Yang bertandatangan di bawah ini, Plt. Kepala Puskesmas Juwana :

Nama : drg. DIAN HERMININGTYAS

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Juwana
Alamat : Jl. Ki Hadjar Dewantoro No.16 (Jl.Raya Juwana-Tayu)

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas klaim pasien Rajal Jamkesda yang
dananya bersumber dari Dana APBD Kabupaten untuk bulan Juli Tahun Anggaran 2018
ada duplikasi dengan peserta PBI (JKN)

No. Jumlah Pasien Jumlah Rupiah Keterangan

1. 1787Pasien Rp.17.904.500,- Rajal Bulan Agustus 2018

Bukti-bukti pelayanan di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian Negara, saya bersedia bertanggunjawab
sepenuhnya atas kerugian Negara dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Juwana, Agustus 2018

Plt. Kepala Puskesmas Juwana

drg. DIAN HERMININGTYAS

NIP. 19750612 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN
PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana- Tayu )
Telp. 471094

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nomor : 900 / /2018

1. Nama FKTP : Puskesmas Juwana

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01 (Dinas Kesehatan)
3. Nomor / Tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.24.14.5.2 / 30 Desember 2017
4. Kegiatan : 1.02.1.02.01.24.14 (Pelayanan Jaminan Kesehatan
Daerah)

Yang bertandatangan di bawah ini, Plt. Kepala Puskesmas Juwana :

Nama : drg. DIAN HERMININGTYAS

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Juwana
Alamat : Jl. Ki Hadjar Dewantoro No.16 (Jl.Raya Juwana-Tayu)

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas klaim pasien Ranp Jamkesda yang
dananya bersumber dari Dana APBD Kabupaten untuk bulan Agustus Tahun Anggaran
2018 ada duplikasi dengan peserta PBI (JKN)

No. Jumlah Pasien Jumlah Rupiah Keterangan

1. 25 Pasien Rp.8.065.000,- Ranap Bulan Agustus 2018

Bukti-bukti pelayanan di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian Negara, saya bersedia bertanggunjawab
sepenuhnya atas kerugian Negara dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Juwana, Agustus 2018

Plt. Kepala Puskesmas Juwana

drg. DIAN HERMININGTYAS

NIP. 19750612 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN
PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana- Tayu )
Telp. 471094

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nomor : 900 / /2018

1. Nama FKTP : Puskesmas Juwana

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01 (Dinas Kesehatan)
3. Nomor / Tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.24.14.5.2 / 30 Desember 2017
4. Kegiatan : 1.02.1.02.01.24.14 (Pelayanan Jaminan Kesehatan
Daerah)

Yang bertandatangan di bawah ini, Plt. Kepala Puskesmas Juwana :

Nama : drg. DIAN HERMININGTYAS

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Juwana
Alamat : Jl. Ki Hadjar Dewantoro No.16 (Jl.Raya Juwana-Tayu)

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas klaim pasien Rajal Jamkesda yang
dananya bersumber dari Dana APBD Kabupaten untuk bulan Juni Tahun Anggaran 2018
ada duplikasi dengan peserta PBI (JKN)

No. Jumlah Pasien Jumlah Rupiah Keterangan

1. 1351 Pasien Rp.13.521.500,- Rajal Bulan Juni 2018

Bukti-bukti pelayanan di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian Negara, saya bersedia bertanggunjawab
sepenuhnya atas kerugian Negara dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Juwana, Juni 2018

Plt. Kepala Puskesmas Juwana

drg. DIAN HERMININGTYAS

NIP. 19750612 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN
PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana- Tayu )
Telp. 471094

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nomor : 900 / /2018

1. Nama FKTP : Puskesmas Juwana

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01 (Dinas Kesehatan)
3. Nomor / Tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.24.14.5.2 / 30 Desember 2017
4. Kegiatan : 1.02.1.02.01.24.14 (Pelayanan Jaminan Kesehatan
Daerah)

Yang bertandatangan di bawah ini, Plt. Kepala Puskesmas Juwana :

Nama : drg. DIAN HERMININGTYAS

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Juwana
Alamat : Jl. Ki Hadjar Dewantoro No.16 (Jl.Raya Juwana-Tayu)

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas klaim pasien Rajal Jamkesda yang
dananya bersumber dari Dana APBD Kabupaten untuk bulan Mei Tahun Anggaran 2018
ada duplikasi dengan peserta PBI (JKN)

No. Jumlah Pasien Jumlah Rupiah Keterangan

1. 1843 Pasien Rp.18.164.500,- Rajal Bulan Mei 2018

Bukti-bukti pelayanan di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian Negara, saya bersedia bertanggunjawab
sepenuhnya atas kerugian Negara dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Juwana, Mei 2018

Plt. Kepala Puskesmas Juwana

drg. DIAN HERMININGTYAS

NIP. 19750612 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN
PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana- Tayu )
Telp. 471094

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nomor : 900 / /2018

1. Nama FKTP : Puskesmas Juwana

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01 (Dinas Kesehatan)
3. Nomor / Tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.24.14.5.2 / 30 Desember 2017
4. Kegiatan : 1.02.1.02.01.24.14 (Pelayanan Jaminan Kesehatan
Daerah)

Yang bertandatangan di bawah ini, Plt. Kepala Puskesmas Juwana :

Nama : drg. DIAN HERMININGTYAS

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Juwana
Alamat : Jl. Ki Hadjar Dewantoro No.16 (Jl.Raya Juwana-Tayu)

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas klaim pasien Ranp Jamkesda yang
dananya bersumber dari Dana APBD Kabupaten untuk bulan Juli Tahun Anggaran 2018
ada duplikasi dengan peserta PBI (JKN)

No. Jumlah Pasien Jumlah Rupiah Keterangan

1. 17 Pasien Rp.5.150.000,- Ranap Bulan Juli 2018

Bukti-bukti pelayanan di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian Negara, saya bersedia bertanggunjawab
sepenuhnya atas kerugian Negara dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Juwana, Juli 2018

Plt. Kepala Puskesmas Juwana

drg. DIAN HERMININGTYAS

NIP. 19750612 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN
PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana- Tayu )
Telp. 471094

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nomor : 900 / /2018

1. Nama FKTP : Puskesmas Juwana

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01 (Dinas Kesehatan)
3. Nomor / Tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.24.14.5.2 / 30 Desember 2017
4. Kegiatan : 1.02.1.02.01.24.14 (Pelayanan Jaminan Kesehatan
Daerah)

Yang bertandatangan di bawah ini, Plt. Kepala Puskesmas Juwana :

Nama : drg. DIAN HERMININGTYAS

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Juwana
Alamat : Jl. Ki Hadjar Dewantoro No.16 (Jl.Raya Juwana-Tayu)

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas klaim pasien Ranp Jamkesda yang
dananya bersumber dari Dana APBD Kabupaten untuk bulan Juni Tahun Anggaran 2018
ada duplikasi dengan peserta PBI (JKN)

No. Jumlah Pasien Jumlah Rupiah Keterangan

1. 18 Pasien Rp.5.880.000,- Ranap Bulan Juni 2018

Bukti-bukti pelayanan di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian Negara, saya bersedia bertanggunjawab
sepenuhnya atas kerugian Negara dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Juwana, Juni 2018

Plt. Kepala Puskesmas Juwana

drg. DIAN HERMININGTYAS

NIP. 19750612 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN
PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana- Tayu )
Telp. 471094

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nomor : 900 / /2018

1. Nama FKTP : Puskesmas Juwana

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01 (Dinas Kesehatan)
3. Nomor / Tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.24.14.5.2 / 30 Desember 2017
4. Kegiatan : 1.02.1.02.01.24.14 (Pelayanan Jaminan Kesehatan
Daerah)

Yang bertandatangan di bawah ini, Plt. Kepala Puskesmas Juwana :

Nama : drg. DIAN HERMININGTYAS

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Juwana
Alamat : Jl. Ki Hadjar Dewantoro No.16 (Jl.Raya Juwana-Tayu)

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas klaim pasien Ranp Jamkesda yang
dananya bersumber dari Dana APBD Kabupaten untuk bulan Mei Tahun Anggaran 2018
ada duplikasi dengan peserta PBI (JKN)

No. Jumlah Pasien Jumlah Rupiah Keterangan

1. 33 Pasien Rp.9.844.000,- Ranap Bulan Mei 2018

Bukti-bukti pelayanan di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian Negara, saya bersedia bertanggunjawab
sepenuhnya atas kerugian Negara dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Juwana, Mei 2018

Plt. Kepala Puskesmas Juwana

drg. DIAN HERMININGTYAS

NIP. 19750612 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana- Tayu )
Telp. 471094

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nomor : 900 / /2018

1. Nama FKTP : Puskesmas Juwana

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01 (Dinas Kesehatan)
3. Nomor / Tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.24.14.5.2 / 30 Desember 2017
4. Kegiatan : 1.02.1.02.01.24.14 (Pelayanan Jaminan Kesehatan
Daerah)

Yang bertandatangan di bawah ini, Plt. Kepala Puskesmas Juwana :

Nama : drg. DIAN HERMININGTYAS

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Juwana
Alamat : Jl. Ki Hadjar Dewantoro No.16 (Jl.Raya Juwana-Tayu)

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas klaim pasien Rajal Jamkesda yang
dananya bersumber dari Dana APBD Kabupaten untuk bulan April Tahun Anggaran 2018
ada duplikasi dengan peserta PBI (JKN)

No. Jumlah Pasien Jumlah Rupiah Keterangan

1. 1858 Pasien Rp.15.793.000,- Rajal Bulan April 2018

Bukti-bukti pelayanan di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian Negara, saya bersedia bertanggunjawab
sepenuhnya atas kerugian Negara dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Juwana, April 2018

Plt. Kepala Puskesmas Juwana

drg. DIAN HERMININGTYAS

NIP. 19750612 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN
PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana- Tayu )
Telp. 471094

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nomor : 900 / /2018

1. Nama FKTP : Puskesmas Juwana

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01 (Dinas Kesehatan)
3. Nomor / Tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.24.14.5.2 / 30 Desember 2017
4. Kegiatan : 1.02.1.02.01.24.14 (Pelayanan Jaminan Kesehatan
Daerah)

Yang bertandatangan di bawah ini, Plt. Kepala Puskesmas Juwana :

Nama : drg. DIAN HERMININGTYAS

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Juwana
Alamat : Jl. Ki Hadjar Dewantoro No.16 (Jl.Raya Juwana-Tayu)

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas klaim pasien Ranp Jamkesda yang
dananya bersumber dari Dana APBD Kabupaten untuk bulan April Tahun Anggaran 2018
ada duplikasi dengan peserta PBI (JKN)

No. Jumlah Pasien Jumlah Rupiah Keterangan

1. 44 Pasien Rp.12.275.000,- Ranap Bulan April 2018

Bukti-bukti pelayanan di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian Negara, saya bersedia bertanggunjawab
sepenuhnya atas kerugian Negara dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Juwana, April 2018

Plt. Kepala Puskesmas Juwana

drg. DIAN HERMININGTYAS

NIP. 19750612 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN
PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana- Tayu )
Telp. 471094

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nomor : 900 / /2018

1. Nama FKTP : Puskesmas Juwana

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01 (Dinas Kesehatan)
3. Nomor / Tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.24.14.5.2 / 30 Desember 2017
4. Kegiatan : 1.02.1.02.01.24.14 (Pelayanan Jaminan Kesehatan
Daerah)

Yang bertandatangan di bawah ini, Plt. Kepala Puskesmas Juwana :

Nama : drg. DIAN HERMININGTYAS

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Juwana
Alamat : Jl. Ki Hadjar Dewantoro No.16 (Jl.Raya Juwana-Tayu)

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas klaim pasien Rajal Jamkesda yang
dananya bersumber dari Dana APBD Kabupaten untuk bulan Maret Tahun Anggaran 2018
ada duplikasi dengan peserta PBI (JKN)

No. Jumlah Pasien Jumlah Rupiah Keterangan

1. 1911 .Pasien Rp.18.824.000,- Rajal Bulan Maret 2018

Bukti-bukti pelayanan di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian Negara, saya bersedia bertanggunjawab
sepenuhnya atas kerugian Negara dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Juwana, Maret 2018

Plt. Kepala Puskesmas Juwana

drg. DIAN HERMININGTYAS

NIP. 19750612 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN
PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana- Tayu )
Telp. 471094

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nomor : 900 / /2018

1. Nama FKTP : Puskesmas Juwana

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01 (Dinas Kesehatan)
3. Nomor / Tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.24.14.5.2 / 30 Desember 2017
4. Kegiatan : 1.02.1.02.01.24.14 (Pelayanan Jaminan Kesehatan
Daerah)

Yang bertandatangan di bawah ini, Plt. Kepala Puskesmas Juwana :

Nama : drg. DIAN HERMININGTYAS

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Juwana
Alamat : Jl. Ki Hadjar Dewantoro No.16 (Jl.Raya Juwana-Tayu)

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas klaim pasien Ranap Jamkesda yang
dananya bersumber dari Dana APBD Kabupaten untuk bulan Maret Tahun Anggaran 2018
ada duplikasi dengan peserta PBI (JKN)

No. Jumlah Pasien Jumlah Rupiah Keterangan

1. 54 Pasien Rp.16.038.000,- Ranap Maret Bulan 2018

Bukti-bukti pelayanan di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian Negara, saya bersedia bertanggunjawab
sepenuhnya atas kerugian Negara dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Juwana, Maret 2018

Plt. Kepala Puskesmas Juwana

drg. DIAN HERMININGTYAS

NIP. 19750612 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN
PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana- Tayu )
Telp. 471094

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nomor : 900 / /2018

1. Nama FKTP : Puskesmas Juwana

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01 (Dinas Kesehatan)
3. Nomor / Tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.24.14.5.2 / 30 Desember 2017
4. Kegiatan : 1.02.1.02.01.24.14 (Pelayanan Jaminan Kesehatan
Daerah)

Yang bertandatangan di bawah ini, Plt. Kepala Puskesmas Juwana :

Nama : drg. DIAN HERMININGTYAS

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Juwana
Alamat : Jl. Ki Hadjar Dewantoro No.16 (Jl.Raya Juwana-Tayu)

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas klaim pasien Rajal Jamkesda yang
dananya bersumber dari Dana APBD Kabupaten untuk bulan Februari Tahun Anggaran
2018 ada duplikasi dengan peserta PBI (JKN)

No. Jumlah Pasien Jumlah Rupiah Keterangan

1. 2108 Pasien Rp. 20.416.500,- Rajal Bulan Februari 2018

Bukti-bukti pelayanan di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian Negara, saya bersedia bertanggunjawab
sepenuhnya atas kerugian Negara dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Juwana, Februari 2018

Plt. Kepala Puskesmas Juwana

drg. DIAN HERMININGTYAS

NIP. 19750612 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN
PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana- Tayu ) Telp. 471094

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nomor : 900 / /2018

1. Nama FKTP : Puskesmas Juwana

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01 (Dinas Kesehatan)
3. Nomor / Tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.24.14.5.2 / 30 Desember 2017
4. Kegiatan : 1.02.1.02.01.24.14 (Pelayanan Jaminan Kesehatan
Daerah)

Yang bertandatangan di bawah ini, Plt. Kepala Puskesmas Juwana :

Nama : drg. DIAN HERMININGTYAS

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Juwana
Alamat : Jl. Ki Hadjar Dewantoro No.16 (Jl.Raya Juwana-Tayu)

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas klaim pasien Ranap Jamkesda yang
dananya bersumber dari Dana APBD Kabupaten untuk bulan Februari Tahun Anggaran
2018 ada duplikasi dengan peserta PBI (JKN)

No. Jumlah Pasien Jumlah Rupiah Keterangan

1. 80 Pasien Rp. 26.799.000,- Ranap Bulan Februari 2018

Bukti-bukti pelayanan di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian Negara, saya bersedia bertanggunjawab
sepenuhnya atas kerugian Negara dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Juwana, Februari 2018

Plt. Kepala Puskesmas Juwana

drg. DIAN HERMININGTYAS

NIP. 19750612 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN
PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana- Tayu )
Telp. 471094

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nomor : 900 / /2018

1. Nama FKTP : Puskesmas Juwana

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01 (Dinas Kesehatan)
3. Nomor / Tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.24.14.5.2 / 30 Desember 2017
4. Kegiatan : 1.02.1.02.01.24.14 (Pelayanan Jaminan Kesehatan
Daerah)

Yang bertandatangan di bawah ini, Plt. Kepala Puskesmas Juwana :

Nama : dr. SETIYO RIYATNO

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Juwana
Alamat : Jl. Ki Hadjar Dewantoro No.16 (Jl.Raya Juwana-Tayu)

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas klaim pasien Rajal Jamkesda yang
dananya bersumber dari Dana APBD Kabupaten untuk bulan Januari Tahun Anggaran
2018 ada duplikasi dengan peserta PBI (JKN)

No. Jumlah Pasien Jumlah Rupiah Keterangan

1. 2539 Pasien Rp.25.703.500,- Rajal Bulan Januari 2018

Bukti-bukti pelayanan di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian Negara, saya bersedia bertanggunjawab
sepenuhnya atas kerugian Negara dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Juwana, Januari 2018

Plt. Kepala Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN
PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana- Tayu ) Telp. 471094

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nomor : 900 / /2018

1. Nama FKTP : Puskesmas Juwana

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01 (Dinas Kesehatan)
3. Nomor / Tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.24.14.5.2 / 30 Desember 2017
4. Kegiatan : 1.02.1.02.01.24.14 (Pelayanan Jaminan Kesehatan
Daerah)

Yang bertandatangan di bawah ini, Plt. Kepala Puskesmas Juwana :

Nama : dr. SETIYO RIYATNO

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Juwana
Alamat : Jl. Ki Hadjar Dewantoro No.16 (Jl.Raya Juwana-Tayu)

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas klaim pasien Ranap Jamkesda yang
dananya bersumber dari Dana APBD Kabupaten untuk bulan Januari Tahun Anggaran
2018 ada duplikasi dengan peserta PBI (JKN)

No. Jumlah Pasien Jumlah Rupiah Keterangan

1. 73 Pasien Rp. 22.038.000,- Ranap Bulan Januari 2018

Bukti-bukti pelayanan di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian Negara, saya bersedia bertanggunjawab
sepenuhnya atas kerugian Negara dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Juwana, Januari 2018

Plt. Kepala Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN
PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana- Tayu )
Telp. 471094

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nomor : 900 / /2018

1. Nama FKTP : Puskesmas Juwana

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01 (Dinas Kesehatan)
3. Nomor / Tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.24.14.5.2 / 30 Desember 2017
4. Kegiatan : 1.02.1.02.01.24.14 (Pelayanan Jaminan Kesehatan
Daerah)

Yang bertandatangan di bawah ini, Plt. Kepala Puskesmas Juwana :

Nama : dr. SETIYO RIYATNO

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Juwana
Alamat : Jl. Ki Hadjar Dewantoro No.16 (Jl.Raya Juwana-Tayu)

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas klaim pasien Rajal Jamkesda yang
dananya bersumber dari Dana APBD Kabupaten untuk bulan Desember Tahun Anggaran
2017 ada duplikasi dengan peserta PBI (JKN)

No. Jumlah Pasien Jumlah Rupiah Keterangan

1. 1372 Pasien Rp.13.029.500,- Rajal Bulan Desember 2017

Bukti-bukti pelayanan di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian Negara, saya bersedia bertanggunjawab
sepenuhnya atas kerugian Negara dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Juwana,Desember 2017
Plt. Kepala Puskesmas Juwana

dr. SETIYO RIYATNO

NIP. 19841017 201001 1 016