SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor: B. /SDM/MGH/3312021/VIII/16

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Direktur Rumah Sakit Maguan Husada

2 Nama Pegawai yang diperintahkan

3 Jabatan

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6 a. Tempat berangkat a. Rumah Sakit Umum Maguan Husada

b. Tempat Tujuan b.

7 Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari

a. Tanggal berangkat a. 1 September 2016

b. Tanggal harus kembali b. 1 September 2016

Ditetapkan di : Wonogiri
Pada tanggal :

Direktur RSU Maguan Husada

Pracimantoro-Wonogiri

dr. Dhian Prasetyo Adhiputro

NIK. 209 84 012
I Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke : RSU Maguan Husada
Pada tanggal :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

NIP NIP

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

NIP NIP
Tiba kembali di : RS Maguan Husada Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Direktur RSU Maguan Husada Direktur RSU Maguan Husada

Pracimantoro – Wonogiri Pracimantoro – Wonogiri

dr. Dhian Prasetyo Adhiputro dr. Dhian Prasetyo Adhiputro

CATATAN LAIN-LAIN