33333333 RM : …………………………………..

33333 3l RUMAH SAKIT Nama : …………………………………..

H.L. MANAMBAI ABDUL KADIR Tanggal Lahir : …………………………………..
Alamat :

CATATAN ANESTESI / SEDASI

Spesialis Anestesi Asisten Anestesi Spesialis Bedah

PRA INDUKSI

Tanngal : Jam : Ruang :

Berat Badan : kg Gol. Darah Rh : TD : mmHg Suhu : Hb :

Tinggi Badan : cm : Nadi : x/mnt Nyeri : SaO2 :
Diagnosis Pra Bedah : Jam Operasi :

ANAMNESIS

Hilangnya gigi □Ya □ Tidak Sakit dada □Ya □ Tidak

Gigi palsu □Ya □ Tidak Denyut jantung tidak normal □Ya □ Tidak
Masalah mobilisasi leher □Ya □ Tidak Mual / muntah □Ya □ Tidak
Leher pendek □Ya □ Tidak Susah kencing □Ya □ Tidak
Batuk □Ya □ Tidak Kejang □Ya □ Tidak
Sesak mafas □Ya □ Tidak Sedang hamil □Ya □ Tidak
Baru menderita infeksi Sal. Nafas atas □Ya □ Tidak Riwayat pingsan □Ya □ Tidak
Periode menstruasi tidak normal □Ya □ Tidak Obesitas □Ya □ Tidak
stroke □Ya □ Tidak □Ya □ Tidak
□Ya □ Tidak

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Kesadaran : Buka Mulut > 2 Jari Jarak Thyromental > 3 Jari

Jalan Nafas :

Gerakan Leher Maksimal

STATUS FISIK ASA 1 2 3 4 5 E Penyulit Pra Anestesi : …………………………………….………….

Daftar Tilik Sebelum Induksi :

□ Izin Operasi □ Cek mesin anestesi □ Cek suction unit □ Persiapan obat-obatan

Teknik Anestesi :

□ GA :
□ REGIONAL : □ Spinal □ Epidural □ Kaudal □ Brachial □ Lain-lain …………………

Teknik Khusus :

□ Hipotensi □ Ventilasi satu paru □ CPB □ Sirkulatory Ateest □ Lain-lain …………………

Monitoring :

□ EKG Lead □ SpO2 □ EtCO2 □ NIBP □ Temp □ Stetoskop

□ GVP □ Arteri line □ PA Catheter □ Urine Catheter □ NGT