FORMAT PENILAIAN

Directly Observed Procedural Skill (DOPS)

PRAKTIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JAYAKARTA

PKP DKI JAKARTA
MARET 2019

Alamat : JL.Raya PKP Kelapa Dua Wetan, Kel. Kelapa Dua, Kec. Ciracas
Jakarta Timur, 13830; Telp/fax. (021) 22852216
e-mail : stikesjayakarta1@gmail.com, Web site : www.stikesjayakarta.ac.id

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 1

 DAFTAR ISI

PROSEDUR PENGUKURAN TTV ......................................................................................... 3

PROSEDUR PEMBERIAN OKSIGENASI DENGAN NASAL KANUL .............................. 4
PROSEDUR MEMANDIKAN PASIEN DIATAS TEMPAT TIDUR .................................... 5
PROSEDUR MERAWAT KUKU ............................................................................................ 7
PROSEDUR MERAWAT RAMBUT ....................................................................................... 8
PROSEDUR MEMBANTU SIKAT GIGI .............................................................................. 10
PROSEDUR ORAL HYGIENE .............................................................................................. 11
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI ORAL .......................................................... 12
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI SUBLINGUAL ........................................... 13
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI JARINGAN INTRAKUTAN (IC) .............. 14
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI JARINGAN SUBCUTAN (SC) ................. 16
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI INTRAMUSKULAR (IM) ......................... 18
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI INTRAVENA (IV) ..................................... 20
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI KULIT/OBAT SALEP ............................... 22
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MATA ............................................................................ 23
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT PADA TELINGA .......................................................... 25
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT PADA HIDUNG ............................................................ 27
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI RECTAL/ANAL/SUPPOSITORIA............ 28
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI VAGINAL .................................................. 29
PROSEDUR PEMBERIAN MAKAN SECARA ORAL ........................................................ 30
PROSEDUR MEMBANTU PASIEN BAB DAN BAK ......................................................... 31
PROSEDUR RENTANG PERGERAKAN SENDI ................................................................ 33
PROSEDUR PERAWATAN JENAZAH ............................................................................... 34

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 2

 PROSEDUR PENGUKURAN TTV

Nama Mahasiswa : ....................................

NO PROSEDUR TINDAKAN DILAKUKAN

YA TIDAK
A. Fase Orientasi
1. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
2. Menjelaskan tujuan prosedur
3. Menanyakan persetujuan pasien untuk dilakukan
tindakan
4. Mempersiapkan alat
B. Fase Kerja
4. Memasang tirai / penutup
5. Mengatur posisi pasien semifowler / supine
6. Mencuci tangan
7. Memakai sarung tangan
8. Membersihkan aksila yang lebih jauh dengan tissue,
memasang termometer dan meletakkan tangan pasien
menyilang di atas dada
9. Menggulung lengan baju bagian atas pada lengan yang
akan dilakukan pengukuran tekanan darah
10. Melakukan palpasi arteri brachialis, memasang manset
2.5 cm diatas arteri brachialis
11. Meletakkan diafragma stetoskop diatas arteri brachialis
12. Memompa manset sampai tekanan 30 mmHg diatas titik
dimana denyut tidak terdengar
13. Membuka katup dan membiarkan air raksa turun secara
perlahan, tentukan tekanan sistolik dan diastolik
14. Menghitung nadi selama satu menit penuh
15. Menghitung pernafasan selama satu menit penuh
16. Mengangkat termometer lalu membaca hasilnya
17. Mencuci termometer dengan air sabun, desinfektan dari
arah pangkal ke ujung termometer ( reservoir ).
Kemudian dengan air bersih dari ujung ke pangkal
18. Mengeringkan termometer dan menurunkan suhunya
C. Fase Terminasi
19. Merapikan pasien dan alat
20. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
21. Mengevaluasi respon pasien
22. Mengucapkan salam
23. Mendokumentasikan hasil pengukuran TTV
TOTAL

Skor = (Jumlah Total Ya dilakukan / Total item) x 100 = ……………….

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 3

 PROSEDUR PEMBERIAN OKSIGENASI DENGAN NASAL KANUL

Nama Mahasiswa : ....................................

DILAKUKAN
NO PROSEDUR TINDAKAN
YA TIDAK
A. Fase Pra Interaksi
1. Memeriksa program terapi medik
B. Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan prosedur
4. Menanyakan persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5. Mempersiapkan alat :
a. Kanul nasal
b. Selang oksigen
c. Tabung oksigen dengan flowmeter
d. Humidifier berisi air steril
C. Fase Kerja
6. Memasang tirai / penutup
7. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
8. Mencuci tangan
9. Mengkaji adanya tanda dan gejala klinis dan sekret pada jalan
napas.
10. Menyambungkan kanula nasal ke selang oksigen dan ke sumber
oksigen
11. Memberikan aliran oksigen sesuai dengan kecepatan aliran pada
progam medis dan pastikan berfungsi dengan baik
1. Selang tidak tertekuk dan sambungan paten.
2. Ada gelembung udara pada humidifier.
3. Terasa oksigen keluar dari kanula.
12. Meletakkan ujung kanula pada lubang hidung pasien dan
anjurkan pasien bernapas melalui hidung
13. Merekatkan selang nasal hingga ke belakang telinga
14. Memfiksasi selang dibawah dagu
15. Memeriksa kanula setiap 8 jam
16. Mempertahankan batas air pada botol humidifier setiap waktu.
17. Memeriksa jumlah kecepatan aliran oksigen dan program terapi
secara periodik sesuai respon pasien, biasanya tiap 1 jam sekali
18. Mengkaji membran mukosa hidung dari adanya iritasi dan beri
jelly untuk melembapkan membran mukosa jika diperlukan.
D. Fase Terminasi
19. Merapikan pasien dan alat
20. Mencuci tangan
21. Mengevaluasi respon pasien
22. Mengucapkan salam
23. Mendokumentasikan tindakan : waktu pemberian, aliran
kecepatan oksigen, rute pemberian dan respon pasien
TOTAL

Skor = (Jumlah Total Ya dilakukan / Total item) x 100 = ……………….

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 4

 PROSEDUR MEMANDIKAN PASIEN DIATAS TEMPAT TIDUR

Nama Mahasiswa : ....................................

NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN

YA TIDAK
A. Fase Pra Interaksi
1. Melihat catatan keperawatan untuk rencana memandikan
B. Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan prosedur
4. Menanyakan persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5. Mempersiapkan alat
C. Fase Kerja
6. Memasang tirai / penutup
7. Meninggikan tempat tidur jika diperlukan
8. Mencuci tangan
9. Mengganti selimut dengan selimut mandi
10. Menanggalkan baju pasien
11. Menuci bagian muka, telinga, leher
12. Membentangkan perlak dan letakkan handuk dibawah kepala pasien
bersihkan mata dari kantus dalam ke kantus luar menggunakan
waslap, dan tidak diberi sabun (penggunaan sabun muka disesuaikan
dengan kebiasaan pasien) kemudian dibilas dan dikeringkan
13. Membersihkan daun telinga menggunakan waslap dan sabun
14. Membersihkan leher menggunakan waslap dan sabun
15. Mencuci lengan pasien
Membentangkan perlak dan meletakkan handuk dibawah lengan
pasien yang jauh dari perawat dan meninggikan lengan dengan cara
memegang bagian siku, kemudian mencuci lengan dari pergelangan
tangan ke ketiak, membilas dengan air bersih lalu mengeringkannya.
Mengulangi lagi untuk tangan yang lain
16. Mencuci dada dan perut pasien
Memiringkan pasien kearah membelakangi perawat, membentangkan
perlak, lalu meletakkan handuk besar melintang di bawah punggung
pasien. Mengembalikan pasien pada posisi supine, menurunkan
selimut mandi hingga batas atas pubis, mencuci dada hingga perut
menggunakan waslap dan sabun. Membilas dada dan perut dengan
air bersih, setelah selesai dikeringkan.
17. Mencuci punggung
Miringkan pasien membelakangi perawat. Mencuci dengan sabun,
membilas dan mengeringkan punggung sampai pantat. Massage
punggung dapat dilakukan pada tahap ini
18. Mengoleskan lotion atau baby oil pada bagian-bagian penonjolan
tulang. Jika terdapat luka decubitus, oleskan antiseptik
19. Mencuci kaki
Membuka selimut mandi 1 sisi kaki (mulai dari bagian kaki yang
terjauh dari perawat). Membentangkan perlak, meletakkan handuk
dibawah kaki yang akan dicuci. Mencuci dengan sabun, membilas
Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 5
 dan mengeringkannya. Mencuci kaki yang satu dengan cara yang
sama.
20. Mencuci genitalia
Membentangkan perlak, memuka selimut mandi hingga didaerah
pubis. Mengatur pasien pada posisi litotomi, Mencuci organ genital
dengan sabun, membilas dengan air bersih dan mengeringkannya.
Mengembalikan pada posisi supinasi.
21. Membantu pasien memakai baju bersih
D. Fase Terminasi
22. Merapikan pasien dan alat
23. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
24. Mengevaluasi respon pasien
25. Mengucapkan salam
26. Mendokumentasikan tindakan
TOTAL

Skor = (Jumlah Total Ya dilakukan / Total item) x 100 = ……………….

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 6

 PROSEDUR MERAWAT KUKU

Nama Mahasiswa : ....................................

DILAKUKAN
NO PROSEDUR TINDAKAN
YA TIDAK
A. Fase Pra Interaksi
1. Melihat catatan keperawatan
B. Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan prosedur
4. Menanyakan persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5. Mempersiapkan alat :
Gunting kuku
Sikat kuku
Bengkok 2 buah
Kom berisi air hangat
Lisol
Aceton dan kapas
Sabun
Handuk
Perlak dan alas
C. Fase Kerja
6. Memasang tirai / penutup
7. Mengatur posisi pasien
8. Mencuci tangan
9. Memasang perlak dan alas
10. Membersihkan dengan kapas aceton bila ada cat kuku
11. Merendam dalam air hangat :
jari tangan 1-2 menit
jari kaki 2-3 menit
12. Membersihkan dengan sabun dan sikat kuku jika kuku kotor
13. Mengangkat jari tangan/kaki, lalu keringkan dengan handuk
14. Meletakkan jari tangan/kaki diatas bengkok
15. Memotong kuku menurut lengkung kuku
16. Memasukkan alat yang sudah dipakai kedalam bengkok berisi lisol
D. Fase Terminasi
17. Merapikan pasien dan alat
18. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
19. Mengevaluasi respon pasien
20. Mengucapkan salam
21. Mendokumentasikan tindakan
TOTAL

Skor = (Jumlah Total Ya dilakukan / Total item) x 100 = ……………….

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 7

 PROSEDUR MERAWAT RAMBUT

Nama Mahasiswa : ....................................

DILAKUKAN
NO PROSEDUR TINDAKAN
YA TIDAK
A. Fase Pra Interaksi
1. Melihat catatan keperawatan
B. Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan prosedur
4. Menanyakan persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5. Mempersiapkan alat
C. Fase Kerja
6. Memasang tirai / penutup
7. Mencuci tangan
8. Memakai sarung tangan dan celemek
9. Menyiapkan pasien: menutup badan pasien dengan selimut mandi
10. Mengatur posisi pasien secara diagonal menyilang tempat tidur*
11. Mengangkat bantal dari kepala pasien
12. Meletakkan perlak dan handuk dibawah kepala pasien
13. Memasang plastik talang dari bawah kepala, kesamping bawah
menuju ember. Meletakkan ember diatas kain pel
14. Menutup dada dengan handuk sampai leher
15. Menutup mata pasien dengan kassa lembap dan lubang telinga
dengan kapas
16. Menuangkan air pelan-pelan dari pangkal sampai ke seluruh
rambut
17. Memberi shampo sampai ke seluruh rambut
18. Memijit kulit kepala dan menggosok sampai berbusa
19. Memutar kepala pada sisi yang lain agar semua kulit kepala bersih,
dan menambah air bila perlu
20. Menuangkan air hangat secukupnya diatas rambut untuk membilas
rambut dan kulit kepala
21. Menggesek rambut diatara jari-jari untuk memastikan bahwa
rambut benar-benar bersih
22. Memperhatikan kelelahan pasien
23. Melepas talang
24. Mengeringkan rambut, telinga, leher dan wajah dengan handuk
25. Membungkus kepala dengan handuk
26. Jika handuk dibawah kepala pasien basah/lembab, mengganti
dengan yang kering
27. Melepas perlak dan selimut mandi
28. Membantu pasien duduk jika memungkinkan
29. Menyisir rambut, mengeringkan rambut dengan alat pengering
rambut (Jika ada)
30. Membereskan alat, memasang kembali selimut dan membantu
pasien ke posisi yang nyaman

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 8

 D. Fase Terminasi
31. Merapikan pasien dan alat
32. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
33. Mengevaluasi respon pasien
34. Mengucapkan salam
35. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan, termasuk
shampo, keadaan rambut, kulit kepala serta reaksi pasien
TOTAL

Skor = (Jumlah Total Ya dilakukan / Total item) x 100 = ……………….

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 9

 PROSEDUR MEMBANTU SIKAT GIGI

Nama Mahasiswa : ....................................

NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN

YA TIDAK
A. Fase Pra Interaksi
1. Melihat catatan keperawatan
B. Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan prosedur
4. Menanyakan persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5. Mempersiapkan alat
C. Fase Kerja
6. Memasang tirai / penutup
7. Mencuci tangan
8. Memakai sarung tangan
9. Mengatur posisi pasien dengan cara miringkan kepala pasien
10. Membentangkan perlak serta alasnya dibawah dagu
11. Meletakkan bengkok besar didekat pipi pasien
12. Memberikan air kepada pasien untuk berkumur. Menampung air bekas
kumur-kumur pada bengkok.
13. Memberikan sikat gigi yang telah dibubuhi pasta gigi secukupnya.
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menyikat giginya sampai
bersih, jika telah selesai memberikan air bersih untuk berkumur kembali.
14. Meletakkan sikat gigi pada gelas yang telah kosong
15. Membersihkan daerah sekitar mulut dengan tisu
16. Mengangkat perlak dan alasnya dan meletakkan di rak
D. Fase Terminasi
17. Merapikan pasien dan alat
18. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
19. Mengevaluasi respon pasien
20. Mengucapkan salam
21. Mendokumentasikan tindakan
TOTAL

Skor = (Jumlah Total Ya dilakukan / Total item) x 100 = ……………….

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 10

 PROSEDUR ORAL HYGIENE

Nama Mahasiswa : ....................................

NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN

YA TIDAK
A. Fase Pra Interaksi
1. Melihat catatan keperawatan
B. Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan prosedur
4. Menanyakan persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5. Mempersiapkan alat
C. Fase Kerja
6. Memasang tirai / penutup
7. Mencuci tangan
8. Memakai sarung tangan
9. Mengatur posisi pasien
10. Membentangkan perlak serta alasnya dibawah dagu
11. Meletakkan bengkok besar didekat pipi pasien
12. Membuka mulut pasien, tangan kiri menekan lidah pasien dengan tongue
spatel/sudip lidah, kemudian tangan kanan menjepit deppers dengan
pinset, lalu mencelupkan kedalam NaCl dan memerasnya sedikit
13. Membersihkan rongga mulut seluruhnya sampai bersih mulai dari
Langit-langit, gigi bagian dalam ke bagian luar, gusi, lidah
14. Apabila pasien mengalami stomatitis, mengoleskan boraks gliserin pada
bagian yang sakit dengan menggunakan lidi kapas
15. Membersihkan bibir dengan deppers yang telah dicelupkan kedalam
NaCl
16. Mengleskan boraks gliserin secukupnya pada bibir menggunakan lidi
kapas
17. Mengangkat bengkok yang berisi, deppers, lidi kapas, tisu dan pinset
yang kotor
18. Membersihkan daerah sekitar mulut dengan tisu
19. Mengangkat perlak dan alasnya dan meletakkannya di rak
20. Merapikan pasien
D. Fase Terminasi
21. Merapikan pasien dan alat
22. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
23. Mengevaluasi respon pasien
24. Mengucapkan salam
25. Mendokumentasikan tindakan
TOTAL

Skor = (Jumlah Total Ya dilakukan / Total item) x 100 = ……………….

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 11

 PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI ORAL

Nama Mahasiswa : ....................................

NO ASPEK YANG DI NILAI DILAKUKAN

YA TIDAK
A. Fase Pra Interaksi
1. Melihat catatan keperawatan
B. Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan prosedur
4. Menanyakan persetujuan pasien untuk dilakukan
tindakan
5. Mempersiapkan alat
Daftar buku obat/catatan, jadwal pemberian
Obat dan tempatnya
Air minum dalam gelas
C. Fase Kerja
6. Memasang tirai / penutup
7. Mengatur posisi pasien
8. Mencuci tangan
9. Membaca obat dengan prinsip 7 Benar
10. Membantu pasien untuk minum obat dengan cara :
a. Apabila memberikan obat berbentuk tablet atau
kapsul dari botol : menuangkan jumlah yang
dibutuhkan ke dalam tutup botol dan memindahkan
ke tempat obat. Jangan sentuh obat dengan tangan.
Untuk obat dalam bentuk kapsul jangan dilepaskan
pembungkusnya.
b. Mengkaji kesulitan menelan. Bila pasien
mengalami kesulitan menelan, jadikan tablet dalam
bentuk bubuk dan campurkan dengan minuman.
c. Mengkaji denyut nadi dan tekanan darah sebelum
pemberian obat yang memerlukan pengkajian.
D. Fase Terminasi
11. Merapikan pasien dan alat
12. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
13. Mengevaluasi respon pasien
14. Mengucapkan salam
15. Mendokumentasikan tindakan : Catat perubahan dan
reaksi terhadap pemberian obat. Evaluasi respon
terhadap obat dengan mencatat hasil pemberian obat
TOTAL

Skor = (Jumlah Total Ya dilakukan / Total item) x 100 = ……………….

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 12

 PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI SUBLINGUAL

Nama Mahasiswa : ....................................

NO ASPEK YANG DI NILAI DILAKUKAN

YA TIDAK
A. Fase Pra Interaksi
1. Melihat catatan keperawatan
B. Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan prosedur
4. Menanyakan persetujuan pasien untuk dilakukan
tindakan
5. Mempersiapkan alat
Daftar buku obat/catatan, jadwal pemberian
Obat dan tempatnya
C. Fase Kerja
6. Memasang tirai / penutup
7. Mengatur posisi pasien
8. Mencuci tangan
9. Membaca obat dengan prinsip 7 Benar
10. Memberikan obat kepada pasien
11. Memberitahu kepada pasien agar meletakkan obat pada
bagian bawah lidah hingga terlarut seluruhnya
12. Menganjurkan pasien agar tetap menutup mulut, tidak
minum dan bicara sebelum obat terlarut seluruhnya
D. Fase Terminasi
13. Merapikan pasien dan alat
14. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
15. Mengevaluasi respon pasien
16. Mengucapkan salam
17. Mendokumentasikan tindakan : Catat perubahan dan
reaksi terhadap pemberian obat. Evaluasi respon
terhadap obat dengan mencatat hasil pemberian obat
TOTAL

Skor = (Jumlah Total Ya dilakukan / Total item) x 100 = ……………….

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 13

PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI JARINGAN INTRAKUTAN (IC)

Nama Mahasiswa : ....................................

NO ASPEK YANG DI NILAI DILAKUKAN

YA TIDAK
A. Fase Pra Interaksi
1. Melihat catatan keperawatan
B. Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan prosedur
4. Menanyakan persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5. Mempersiapkan alat
Daftar buku obat/catatan, jadwal pemberian
Obat dan tempatnya
Spuit 1 cc/spuit insulin
Kapas alcohol
Cairan pelarut
Bengkok
Perlak dan alasnya
Bak steril
Sarung tangan bersih
C. Fase Kerja
6. Memasang tirai / penutup
7. Mengatur posisi pasien
8. Mencuci tangan
9. Membaca obat dengan prinsip 7 Benar
10. Membebaskan daerah yang akan disuntik, bila menggunakan
baju lengan panjang dibuka dan keataskan
11. Memasang perlak/pengalas di bagian yang akan disuntikkan
12. Memasang sarung tangan
13. Mengambil obat untuk tes alergi, kemudian larutkan atau
encerkan dengan aquades. Selanjutnya ambil 0,5 cc dan encerkan
lagi sampai 1 cc. Lalu siapkan pada bak injeksi
14. Mendesinfeksi pada bagian yang akan disuntik
15. Menegangkan daerah yang akan disuntik dengan tangan kiri
16. Melakukan penusukan dengan lubang menghadap keatas, dengan
sudut 15-20 derajat terhadap permukaan kulit
17. Menyemprotkan obat hingga terjadi gelembung di lapisan kulit
18. Menarik spuit dan tidak boleh dilakukan massage
D. Fase Terminasi
19. Merapikan pasien dan alat
20. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
21. Mengevaluasi respon pasien
22. Mengucapkan salam

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 14

 23. Mendokumentasikan tindakan : Catat perubahan dan reaksi
terhadap pemberian obat. Evaluasi respon terhadap obat dengan
mencatat hasil pemberian obat
TOTAL

Skor = (Jumlah Total Ya dilakukan / Total item) x 100 = ……………….

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 15

 PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI JARINGAN SUBCUTAN (SC)

Nama Mahasiswa : ....................................

NO ASPEK YANG DI NILAI DILAKUKAN

YA TIDAK
A. Fase Pra Interaksi
1. Melihat catatan keperawatan
B. Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan prosedur
4. Menanyakan persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5. Mempersiapkan alat
Daftar buku obat/catatan, jadwal pemberian
Obat dan tempatnya
Cairan pelarut
Bak spuit
Bengkok
Perlak dan alasnya
Sarung tangan bersih
C. Fase Kerja
6. Memasang tirai / penutup
7. Mengatur posisi pasien
8. Mencuci tangan
9. Membaca obat dengan prinsip 7 Benar
10. Membebaskan daerah penyuntikkan, jika menggunakan baju
maka dilepaskan/digulung keatas
11. Mengambil obat dalam tempatnya sesuai dengan dosis yang akan
diberikan. Setelah itu, menempatkannya pada bak spuit.
12. Memasang sarung tangan
13. Mendesinfeksi dengan kapas alcohol
14. Menegangkan dengan tanga kiri (daerah yang akan dilakukan
penyuntikan)
15. Melakukan penusukan dengan jarum menghadap keatas, dengan
sudut 45 derajat dari permukaan kulit
16. Melakukan aspirasi, bila tidak ada darah maka masukkan obat
secara perlahan lahan
17. Menarik spuit dan tahan dengan kapas alkohol. Membuang spuit
yang telah dipakai ke dalam bengkok
D. Fase Terminasi
18. Merapikan pasien dan alat
19. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
20. Mengevaluasi respon pasien
21. Mengucapkan salam
22. Mendokumentasikan tindakan : Catat perubahan dan reaksi
terhadap pemberian obat. Evaluasi respon terhadap obat dengan
mencatat hasil pemberian obat

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 16

 TOTAL

Skor = (Jumlah Total Ya dilakukan / Total item) x 100 = ……………….

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 17

 PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI INTRAMUSKULAR (IM)

Nama Mahasiswa : ....................................

NO ASPEK YANG DI NILAI DILAKUKAN

YA TIDAK
A. Fase Pra Interaksi
1. Melihat catatan keperawatan
B. Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan prosedur
4. Menanyakan persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5. Mempersiapkan alat
Daftar buku obat/catatan, jadwal pemberian
Obat dan tempatnya
Spuit dan jarum yang sesuai dengan ukuran: untuk orang dewasa,
panjangnya 2,5-3,75 cm sedangkan untuk anak, panjangnya
1,25-1,5 cm.
Kapas alkohol dalam tempatnya.
Cairan pelarut
Bak spuit
Bengkok
Sarung tangan bersih
C. Fase Kerja
6. Memasang tirai / penutup
7. Mengatur posisi pasien
8. Mencuci tangan
9. Membaca obat dengan prinsip 7 Benar
10. Memeriksa tempat yang akan dilakukan penyuntikan (lihat lokasi
penyuntikan).
11. Memasang sarung tangan
12. Mendisenfeksi dengan kapas alkohol pada tempat yang akan
dilakukan penyuntikan
13. Melakukan penyuntikan:
a. Dorsogluteal, dengan menganjurkan pasien untuk tengkurap
dan lututnya di putar kea rah dalam atau miring. Fleksikan lutut
bagian atas dan pinggul, serta letakan didepan tungkai bawah.
b. Ventrogluteal, dengan menganjurkan pasien untuk miring,
tengkurap, atau terlentang. Lutut dan pinggul pada sisi yang
akan dilakukan penyuntikan dalam keadaan fleksi.
c. Vastuslateralis (paha), menganjurkan pasien untuk berbaring
telentang dengan lutut sedikit fleksi.
d. Deltoid (lengan atas), dengan menganjurkan pasien untuk
duduk atau berbaring mendatar dan dengan lengan atas fleksi.
14. Melakukan penusukan menggunakan jarum dengan posisi tegak
lurus (posisi 180 derajat)
15. Setelah jarum masuk, melakukan aspirasi spuit. Bila tidak ada
darah, menyemprotkan obat secara perlahan-lahan hingga habis

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 18

 16. Setelah selesai, mengambil spuit dengan menariknya. Menekan
daerah penyuntikan dengan kapas alkohol, kemudian meletakan
spuit yang telah digunakan pada bengkok
D. Fase Terminasi
17. Merapikan pasien dan alat
18. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
19. Mengevaluasi respon pasien
20. Mengucapkan salam
21. Mendokumentasikan tindakan : Catat perubahan dan reaksi
terhadap pemberian obat. Evaluasi respon terhadap obat dengan
mencatat hasil pemberian obat
TOTAL

Skor = (Jumlah Total Ya dilakukan / Total item) x 100 = ……………….

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 19

 PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI INTRAVENA (IV)

Nama Mahasiswa : ....................................

NO ASPEK YANG DI NILAI DILAKUKAN

YA TIDAK
A. Fase Pra Interaksi
1. Melihat catatan keperawatan
B. Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan prosedur
4. Menanyakan persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5. Mempersiapkan alat
Daftar buku obat/catatan, jadwal pemberian
Obat dan tempatnya
Spuit dan jarum yang sesuai dengan ukuran: untuk orang dewasa,
panjangnya 2,5-3,75 cm sedangkan untuk anak, panjangnya
1,25-1,5 cm.
Kapas alkohol dalam tempatnya.
Cairan pelarut.
Bak spuit
Bengkok
Sarung tangan bersih
Torniket
C. Fase Kerja
6. Memasang tirai / penutup
7. Mengatur posisi pasien
8. Mencuci tangan
9. Membaca obat dengan prinsip 7 Benar
10. Memeriksa tempat yang akan dilakukan penyuntikan (lihat lokasi
penyuntikan).
11. Memasang sarung tangan
12. Memasang pengalas
13. Memasang torniket disebelah atas bagian yang akan disuntik
14. Mengencangkan torniket dan minta pasien mengepal tangannya
15. Melakukan perabaan pembuluh darah vena
16. Mendisenfeksi dengan kapas alkohol pada tempat yang akan
dilakukan penyuntikan
17. Melakukan penusukan menggunakan jarum dengan posisi 30
sampai 45 derajat dari permukaan kulit
18. Setelah jarum masuk, melakukan aspirasi spuit. Bila ada darah,
melepaskan torniket, meminta pasien melepaskan kepalan
tangannya dan menyemprotkan obat secara perlahan-lahan hingga
habis
19. Setelah selesai, mengambil spuit dengan menariknya. Menekan
daerah penyuntikan dengan kapas alkohol, kemudian meletakan
spuit yang telah digunakan pada bengkok

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 20

 D. Fase Terminasi
20. Merapikan pasien dan alat
21. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
22. Mengevaluasi respon pasien
23. Mengucapkan salam
24. Mendokumentasikan tindakan : Catat perubahan dan reaksi
terhadap pemberian obat. Evaluasi respon terhadap obat dengan
mencatat hasil pemberian obat
TOTAL

Skor = (Jumlah Total Ya dilakukan / Total item) x 100 = ……………….

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 21

 PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI KULIT/OBAT SALEP

Nama Mahasiswa : ....................................

NO ASPEK YANG DI NILAI DILAKUKAN

YA TIDAK
A. Fase Pra Interaksi
1. Melihat catatan keperawatan
B. Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan prosedur
4. Menanyakan persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5. Mempersiapkan alat
Daftar buku obat/catatan, jadwal pemberian
Obat dalam tempatnya (seperti krim, losion)
Pinset anatomis.
Kain kasa
Kertas tisu
Balutan
Pengalas
Air sabun, air hangat
Sarung tangan
C. Fase Kerja
6. Memasang tirai / penutup
7. Mengatur posisi pasien
8. Mencuci tangan
9. Membaca obat dengan prinsip 7 Benar
10. Memasang pengalas dibawah daerah yang akan dilakukan
tindakan.
11. Menggunakan sarung tangan
12. Membersihkan daerah yang akan diberi obat dengan air hangat
(apabila terdapat kulit mengeras) dan gunakan pinset anatomis
13. Memberikan obat sesuai dengan indikasi dan cara pemakaian
seperti mengoleskan dan mengompres
14. Kalau perlu, menutup dengan kain kasa atau balutan pada daerah
yang diobati
D. Fase Terminasi
15. Merapikan pasien dan alat
16. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
17. Mengevaluasi respon pasien
18. Mengucapkan salam
19. Mendokumentasikan tindakan : Catat perubahan dan reaksi
terhadap pemberian obat. Evaluasi respon terhadap obat dengan
mencatat hasil pemberian obat
TOTAL

Skor = (Jumlah Total Ya dilakukan / Total item) x 100 = ……………….

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 22

 PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MATA

Nama Mahasiswa : ....................................

NO ASPEK YANG DI NILAI DILAKUKAN

YA TIDAK
A. Fase Pra Interaksi
1. Melihat catatan keperawatan
B. Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan prosedur
4. Menanyakan persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5. Mempersiapkan alat
Obat dalam tempatnya dengan penetes steril atau berupa salep
Pipet
Pinset anatomis.
Kain kasa
Kertas tisu
Balutan
Pengalas
Air hangat/ kapas pelembab
Sarung tangan
Plester
C. Fase Kerja
6. Memasang tirai / penutup
7. Mengatur posisi pasien
8. Mencuci tangan
9. Membaca obat dengan prinsip 7 Benar
10. Mengatur posisi pasien dengan kepala menegadah dengan posisi
perawat disamping kanan.
11. Menggunakan sarung tangan
12. Membersihkan daerah kelopak dan bulu mata dengan kapas
lembab dari sudut mata kearah hidung. Apabila sangat kotor
basuh dengan air hangat
13. Membuka mata dengan menekan perlahan-lahan bagian bawah
dengan ibu jari, jari telunjuk di atas tulang orbita
14. Meneteskan obat mata diatas sakus kunjungtiva. Setelah tetesan
selesai sesuai dengan dosis, menganjurkan pasien untuk menutup
mata dengan berlahan-lahan, apabila menggunakan obat tetes
mata.
15. Apabila obat mata jenis salep, memegang aplikasi salep diatas
pinggir kelopak mata kemudian pencet tube sehingga obat keluar
dan memberikan obat pada kelopak mata bawah. Setelah selesai,
menganjurkan pasien untuk melihat kebawah, secara bergantian
dan berikan obat pada kelopak mata bagian atas. Membiarkan
pasien untuk memejamkan mata dan merenggangkan kelopak
mata.
16. Menutup mata dengan kasa bila perlu.

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 23

 D. Fase Terminasi
17. Merapikan pasien dan alat
18. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
19. Mengevaluasi respon pasien
20. Mengucapkan salam
21. Mendokumentasikan tindakan : Catat perubahan dan reaksi
terhadap pemberian obat. Evaluasi respon terhadap obat dengan
mencatat hasil pemberian obat
TOTAL

Skor = (Jumlah Total Ya dilakukan / Total item) x 100 = ……………….

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 24

 PROSEDUR PEMBERIAN OBAT PADA TELINGA

Nama Mahasiswa : ....................................

NO ASPEK YANG DI NILAI DILAKUKAN

YA TIDAK
A. Fase Pra Interaksi
1. Melihat catatan keperawatan
B. Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan prosedur
4. Menanyakan persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5. Mempersiapkan alat
Daftar buku obat/catatan, jadwal pemberian
Obat dalam tempatnya
Pipet
Speculum telinga
Pinset anatomi dalam tempatnya
Plester
Kain kasa
Kertas tisu
Balutan
C. Fase Kerja
6. Memasang tirai / penutup
7. Mengatur posisi pasien
8. Mencuci tangan
9. Membaca obat dengan prinsip 7 Benar
10. Mengatur posisi pasien dengan kepala miring kekanan atau kekiri
sesuai dengan daerah yang akan diobati, mengusahakan agar
lubang telinga pasien ke atas.
11. Meluruskan lubang telinga dengan menarik daun telinga ke
atas/kebelakang pada orang dewasa dan kebawah pada anak-
anak.
12. Apabila obat berupa obat tetes, maka meneteskan obat dengan
jumlah tetesan sesuai dosis pada dinding saluran untuk mencegah
terhalang oleh gelembung udara
13. Apabila berupa salep, maka mengambil kapas lidi dan
memasukan atau mengoleskan salep pada liang telinga.
14. Mempertahankan posisi kepala ±2-3 menit
15. Menutup telinga dengan pembalut dan plester kalau perlu
D. Fase Terminasi
16. Merapikan pasien dan alat
17. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
18. Mengevaluasi respon pasien
19. Mengucapkan salam

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 25

 20. Mendokumentasikan tindakan : Catat perubahan dan reaksi
terhadap pemberian obat. Evaluasi respon terhadap obat dengan
mencatat hasil pemberian obat
TOTAL

Skor = (Jumlah Total Ya dilakukan / Total item) x 100 = ……………….

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 26

 PROSEDUR PEMBERIAN OBAT PADA HIDUNG

Nama Mahasiswa : ....................................

NO ASPEK YANG DI NILAI DILAKUKAN

YA TIDAK
A. Fase Pra Interaksi
1. Melihat catatan keperawatan
B. Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan prosedur
4. Menanyakan persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5. Mempersiapkan alat
Daftar buku obat/catatan, jadwal pemberian
Obat dalam tempatnya
Pipet
Speculum hidung
Pinset anatomi dalam tempatnya
Plester
Kain kasa
Kertas tisu
Balutan
C. Fase Kerja
6. Memasang tirai / penutup
7. Mengatur posisi pasien
8. Mencuci tangan
9. Membaca obat dengan prinsip 7 Benar
10. Mengatur posisi pasien dengan cara:
a. Duduk di kursi dengan kepala menengadah ke belakang.
b. Berbaring dengan kepala ekstensi pada tepi tempat tidur.
c. Berbaring dengan bantal dibawah bahu dan kepala tengadah ke
belakang.
11. Memberikan tetesan obat sesuan dengan dosis pada tiap lubang
hidung
12. Mempertahankan posisi kepala tetap tengadah ke belakang
selama 5 menit
D. Fase Terminasi
16. Merapikan pasien dan alat
17. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
18. Mengevaluasi respon pasien
19. Mengucapkan salam
20. Mendokumentasikan tindakan : Catat perubahan dan reaksi
terhadap pemberian obat. Evaluasi respon terhadap obat dengan
mencatat hasil pemberian obat, dosis, tanggal pemberian
TOTAL
Skor = (Jumlah Total Ya dilakukan / Total item) x 100 = ……………….

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 27

 PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI
RECTAL/ANAL/SUPPOSITORIA
Nama Mahasiswa : ....................................

NO ASPEK YANG DI NILAI DILAKUKAN

YA TIDAK
A. Fase Pra Interaksi
1. Melihat catatan keperawatan
B. Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan prosedur
4. Menanyakan persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5. Mempersiapkan alat
Obat Supositoria dalam tempatnya.
Sarung tangan
Kain kasa
Vaseline/pelican/pelumas
Kertas tisu
C. Fase Kerja
6. Memasang tirai / penutup
7. Mengatur posisi pasien
8. Mencuci tangan
9. Membaca obat dengan prinsip 7 Benar
10. Menggunakan satung tangan.
11. Membuka pembungkus obat dan memegang dengan kain kasa.
12. Mengoleskan pelicin pada ujung oabat Supositoria
13. Meregangkan glutea dengan tangan kiri. Kemudian memasukan
Supositiria secara berlahan melalui anus, Sphincher ana interna,
serta mengenai dinding rectal ± 10 cm pada orang dewasa, 5 cm
pada bayi atau anak
14. Setelah selesai, menarik jari tangan dan membersihkan daerah
sekitar anal dengan tisu
15. Menganjurkan pasien untuk tetap berbaring telentang atau miring
selama ± 45 menit
16. Setelah selesai, melepaskan sarung tangan kedalam bengkok
D. Fase Terminasi
17. Merapikan pasien dan alat
18. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
19. Mengevaluasi respon pasien
20. Mengucapkan salam
21. Mendokumentasikan tindakan : Catat perubahan dan reaksi
terhadap pemberian obat. Evaluasi respon terhadap obat dengan
mencatat hasil pemberian obat, dosis, tanggal pemberian
TOTAL

Skor = (Jumlah Total Ya dilakukan / Total item) x 100 = ……………….

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 28

 PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI VAGINAL

Nama Mahasiswa : ....................................

NO ASPEK YANG DI NILAI DILAKUKAN

YA TIDAK
A. Fase Pra Interaksi
1. Melihat catatan keperawatan
B. Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan prosedur
4. Menanyakan persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5. Mempersiapkan alat
Obat dalam tempatnya.
Sarung tangan
Kain kasa
Kertas tisu
Kapas sublimat dalam tempatnya
Pengalas
C. Fase Kerja
6. Memasang tirai / penutup
7. Mengatur posisi pasien
8. Mencuci tangan
9. Membaca obat dengan prinsip 7 Benar
10. Menggunakan sarung tangan
11. Membuka pembungkus obat dan pegang dengan kain kasa
12. Membersihkan sekitar alat kelamin dengan kapas sublimat
13. Menganjurkan pasien tidur dengan posisi dorsal recumbert
14. Apabila jenis obat Supositoria, maka membuka pembungkus dan
berikan pelumas pada obat
15. Merengangkan labia minora dengan tangan kiri dan memasukkan
obat sepanjang dinding kanal vaginal posterior sampai 7,5-10
cm.
16. Setelah obat masuk, membersihkan daerah sekitar orivisium dan
labia dengan tisu
17. Menganjurkan untuk tetap dalam posisi selama ±10 menit agar
obat bereaksi
D. Fase Terminasi
18. Merapikan pasien dan alat
19. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
20. Mengevaluasi respon pasien
21. Mengucapkan salam
22. Mendokumentasikan tindakan : Catat perubahan dan reaksi
terhadap pemberian obat. Evaluasi respon terhadap obat dengan
mencatat hasil pemberian obat, dosis, tanggal pemberian
TOTAL

Skor = (Jumlah Total Ya dilakukan / Total item) x 100 = ……………….

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 29

 PROSEDUR PEMBERIAN MAKAN SECARA ORAL

Nama Mahasiswa : ....................................

NO ASPEK YANG DI NILAI DILAKUKAN

YA TIDAK
A. Fase Pra Interaksi
1. Melihat catatan keperawatan
B. Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan prosedur
4. Menanyakan persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5. Mempersiapkan alat
C. Fase Kerja
6. Memasang tirai / penutup
7. Mencuci tangan
8. Mendekatkan alat makan dengan tempat tidur pasien
9. Mengatur posisi pasien dengan posisi semi fowler
10. Memasang pengalas/serbet dibawah dagu
11. Menawarkan pasien melakukan ritual berdoa sebelum makan
12. Menanyakan pada pasien lauk pauk yang akan dimakan dan
boleh dicampur dengan nasi
13. Membantu aktivitas dengan cara menyuapi makan sedikit demi
sedikit dan berikan minum setelah makan
14. Setelah selesai makan membersihkan mulut pasien
15. Jika ada obat lanjutkan memberikan obat
16. Menganjurkan pasien duduk sejenak sebelum tidur
D. Fase Terminasi
17. Merapikan pasien dan alat
18. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
19. Mengevaluasi respon pasien
20. Mengucapkan salam
21. Mendokumentasikan tindakan
TOTAL

Skor = (Jumlah Total Ya dilakukan / Total item) x 100 = ……………….

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 30

 PROSEDUR MEMBANTU PASIEN BAB DAN BAK

Nama Mahasiswa : ....................................

NO ASPEK YANG DI NILAI DILAKUKAN

YA TIDAK
A. Fase Pra Interaksi
1. Melihat catatan keperawatan
B. Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan prosedur
4. Menanyakan persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5. Mempersiapkan alat
C. Fase Kerja
6. Mencuci tangan
7. Membawa alat ke dekat pasien
8. Menutup jendela dan pasang sampiran
9. Memasang selimut mandi dan menurunkan selimut pasien
10. Meninggikan tepi tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh
11. Meminta pasien untuk mengangkat bokongnya atau miring, lalu
membentangkan alas bokong pasien
12. Membuka pakaian bawah pasien
13. Menganjurkan pasien untuk berpegangan di bawah atau bagian
belakang tempat tidur sambil menekuk lutut dan diikuti dengan
mengangkat bokong dan memasukkan pispot
14. Jika pasien pria, memasang urinal untuk BAK
15. Memastikan bahwa seprei dan stik tidak terkena
16. Meninggalkan pasien dan minta membunyikan bel bila sudah
selesai
17. Jika sudah selesai, menarik pispot dan meletakkan lengkap
dengan tutupnya diatas meja pendorong
18. Membersihkan daerah perianal dengan tissu kemudian buang
tissu ke pispot
19. Menggunakan waslap untuk mencuci daerah perianal dengan air
sabun
20. Membilas dengan air bersih
21. Mengeringkan daerah perianal dengan handuk
22. Mengangkat alas bokong
23. Mengembalikan keposisi semula
24. Mengenakan kembali pakaian pasien
25. Mengangkat selimut mandi dan sekaligus menarik selimut pasien
ke atas
26. Mengganti linen jika kotor
D. Fase Terminasi
27. Merapikan pasien dan alat
28. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
29. Mengevaluasi respon pasien
30. Mengucapkan salam

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 31

 31. Mendokumentasikan tindakan
TOTAL

Skor = (Jumlah Total Ya dilakukan / Total item) x 100 = ……………….

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 32

 PROSEDUR RENTANG PERGERAKAN SENDI

Nama Mahasiswa : ....................................

DILAKUKAN
NO PROSEDUR TINDAKAN
YA TIDAK
A. Fase Pra Interaksi
1. Memeriksa program terapi medik
B. Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan prosedur
4. Menanyakan persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
C. Fase Kerja
5. Memasang tirai / penutup
6. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
7. Mencuci tangan
8. Mendekatkan pasien dengan posisi perawat
9. Membuat posisi tempat tidur untuk memudahkan bekerja
(sesuaikan dengan tinggi perawat )
10. Membantu pasien ke posisi semula dan nyaman
11. Melakukan latihan rentang gerak sendi sesuai kebutuhan
pasien
D. Fase Terminasi
12. Merapikan pasien
13. Mencuci tangan
14. Mengevaluasi respon pasien
15. Mengucapkan salam
16. Mendokumentasikan tindakan
TOTAL

Skor = (Jumlah Total Ya dilakukan / Total item) x 100 = ……………….

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 33

 PROSEDUR PERAWATAN JENAZAH

Nama Mahasiswa : ....................................

DILAKUKAN
NO PROSEDUR TINDAKAN
YA TIDAK
A. Fase Pra Interaksi
1. Melihat catatan keperawatan
B. Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam pada keluarga pasien & memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan prosedur
4. Menanyakan persetujuan keluarga untuk dilakukan tindakan
5. Mempersiapkan alat
C. Fase Kerja
6. Memasang tirai / penutup
7. Mencuci tangan
8. Meninggikan tempat tidur untuk memudahkan kerja dan atur pada
posisi datar
9. Menempatkan tubuh dalam posisi supinasi
10. Menutup mata dengan menggunakan kapas secara perlahan dan
plester jika mata tidak tertutup
11. Meluruskan badan, dengan lengan diletakkan menyilang tubuh
pada pergelangan tangan dan menyilang abdomen.
12. Mengambil gigi palsu jika diperlukan dan tutup mulut. Jika mulut
tetap tidak mau tertutup, menempatkan gulungan handuk dibawah
dagu agar mulut tertutup. Menempatkan bantal dibawah kepala
13. Melepaskan perhiasan dan barang berharga didepan keluarga.
Menempatkan di tas plastik, memberi label identitas.
14. Menjaga keamanan barang berharga pasien. Mengikuti peraturan
RS untuk penyerahan barang berharga. Jangan meninggalkan
barang berharga. Menempatkan di kantor perawat sampai
diserahkan kepada keluarga. Jika memungkinkan keluarga
dianjurkan untuk membawa pulang semua barang milik pasien
sebelum pasien meninggal
15. Membersihkan badan dengan menggunakan air bersih,
membersihkan area tubuh dari kotoran seperti darah, feses, atau
muntahan. Jika kotoran terdapat pada area rektum, uretra, atau
vagina meletakkan kassa untuk menutup setiap lubang dan
merekatkan pada plester untuk mencegah pengeluaran lebih lanjut.
(setelah kematian, sfingter otot relaks menyebabkan inkontinensia
feses dan urine)
16. Merapihkan rambut dengan sisir rambut
17. Merawat drainase dan slang yang lain. Jika akan dilakukan otopsi,
slang pada umunya akan dibiarkan pada badan. Mengambil botol
drainase atau kantong dari slang dan tekuk slang, ketika autopsi
angkat slang. Memastikan balon sudah dikempiskan sehingga tidak
melukai jaringan tubuh selama pengangkatan slang.
18. Mengganti balutan bila ada. Menghilangkan bekas plester dengan
larutan sesuai peraturan RS

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 34

 19. Memberi label identifikasi pada jenazah. Nama, umur, jenis
kelamin, tanggal, no RS, no kamar, nama dokter. Ikatkan label
identitas pada pergelangan tangan atau kaki pasien
20. Meletakkan jenazah pada kain kafan atau sesuai peraturan RS.
Mengikatkan perban/kassa di bawah dagu dan sekitar kepala untuk
menjaga dagu tetap tertutup. Mengikat pula pergelangan tangan
menyilang diatas abdomen agar lengan tidak jatuh dari brankar
ketika dipindahkan ke ruang jenazah
21. Memindahkan jenazah ke kamar jenazah
22. Membereskan dan membersihkan kamar pasien
D. Fase Terminasi
23. Merapikan pasien dan alat
24. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
25. Mengevaluasi respon pasien
26. Mengucapkan salam
27. Mendokumentasikan tindakan : Catat waktu dan tanggal jenazah
diantar ke kamar jenazah. Lakukan pencatatan apakah barang
berharga disimpan atau diserahkan pada keluarga
TOTAL

Skor = (Jumlah Total Ya dilakukan / Total item) x 100 = ……………….

Form Penilaian DOPS Praktik KDP STIkes Jayakarta 2019 Page 35