Short Portable Mental Status Questionnaire

(SPMSQ)
Nama Pasien : (L / P)
Umur :
Tanggal :
Nama
:
Pewawancara

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa Presiden Indonesia ?
8 Siapa nama Presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
10
angka yang baru , semua secara menurun.
Jumlah

Interpretasi

Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh

Salah 4-5 : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan

Salah 6-8 : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang

Salah 9-10 : Fungsi Intelektual Kerusakan Berat

 Mini-Mental State Exam ( MMSE )
Nama (Initial) : (L / P)
Umur :

Nilai Nilai
No. Aspek kognitif Kriteria
Maksimal Klien
Menyebutkan dengan benar :
1. Tahun
2. Musim
1 Orientasi 5
3. Tanggal
4. Hari
5. Bulan
Dimana sekarang kita berada ?
1. Negara
2. Propinsi
3. Kabupaten
5
4. Kecamatan
Orientasi 5. Desa
2
Registrasi Sebutkan tiga nama Objek (Kursi , Meja,
Kertas) kemudian ditanyakan kepada Klien
3
,menjawab ;
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
Meminta Klien berhitung dari 100, kemudian
Perhatian dan
3 5 dikurangi 7 sampai lima tingkat
Kalkulasi
o 100, 93, 86 , ..
Meminta klien untuk mengulangi 3 objek
pada Poin 2
4 Mengingat 3 1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
Menanyakan kepada klien tentang benda
(Sambil menunjuk benda tersebut)
1. Jendela
2. Jam dinding
Meminta klien untuk mengulangi kata
berikut “tak ada jika , dan ,atau ,tetapi”
Klien menjawab _ “dan , atau , tetapi”.
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari tiga langkah :
“Ambil bulpoint di tangan anda, ambil
5 Bahasa 9
kertas , menulis saya mau tidur”.
1. Ambil bolpen
2. Ambil kertas
3. ..
Perintahkan Klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai 1 point)
“Tutup mata anda”
1. Klien menutup mata
Perintahkan pada klien untuk menulis
kalimat atau menyalin gambar
Total 30 ...
Skor Nilai 24-30 : Normal (Demensia Ringan)

Nilai 17-23 : Probable Gangguan Kognitif (Demensia Sedang)

Nilai 0-16 : Definitif Gangguan Kognitif (Demensia Berat)

Sumber : Pfeiffer. 1975. A short portable mental status questionnaire for the assessment of
organic brain deficit in elderly patients. Journal of American Geriatrics Society. Vol. 23,
hlm. 433–41.