Pekanbaru, Februari 2018

Nomor : ………………. Kepada Yth :

Sifat : Biasa Kepala Badan Kepegawaian
Lampiran : - Daerah Provinsi Riau
Hal : Permohonan Izin untuk
Melanjutkan Pendidikan/Kuliah di –
Pekanbaru

Bersama ini kami sampaikan permohonan izin belajar pada Program

Pendidikan Strata I (S-1)/ Magister (S-2)/Doktoral (S-3) pada Fakultas ……….
Universitas …… Tahun Akademik …../…., atas nama :

Nama : …..
NIP : …..
Pangkat/ Golongan : …..
Jabatan : ……

Pada prinsipnya kami tidak keberatan atas permohonan ASN tersebut dengan
catatan :
1. Pendidikan diikuti diluar jam kerja/dinas, sehingga tidak akan menganggu
tugas yang menjadi tanggung jawab selaku ASN ;
2. Semua biaya yang diperlukan untuk pendidikan tersebut ditanggug oleh
ASN yang bersangkutan ;
3. Program Studi yang diambil diperlukan untuk kelancaran pelaksanaan
tugas-tugas di tempat kerja/dinas;
4. Tidak menuntut penyesuaian Ijazah untuk kenaikan pangkat/golongan,
kecuali apabila formasi mengizinkan.

Mempedomani Surat Edaran Manteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Nomor 4 Tahun 2017 tentang Pemberian Tugas Belajar dan Izin
Belajar serta Peraturan Gubernur Riau Nomor 2 Tahun 2015 tentang Pedoman
Pemberian Beasiswa Tugas Belajar, Izin Belajar dan Keterangan Belajar Bagi
Aparatur di Lingkungan Pemerintahan Provinsi Riau,dengan ini kami lampirkan
berkas ASN yang bersangkutan.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, kiranya Saudara dapat

berkenan mempertimbangkannya dan terima kasih.

DIREKTUR RSUD PETALA BUMI

PROVINSI RIAU

dr. SYLVANA ESTHERLITA, M.Kes

NIP. 19680808 200212 2 004
 SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan Surat Permohonan Izin Belajar Program Pendidikan

Strata I (S-1)/ Magister (S-2)/Doktoral (S-3) pada Fakultas ………. Universitas ……
Tahun Akademik …../…., dengan ini saya menyatakan :
1. Pendidikan tersebut saya ikuti diluar jam kerja, dan tidak akan menganggu
tugas-tugas dinas yang menjadi tanggung jawab saya di Bidang/Bagian …..
Dinas/Badan ….. ;
2. Semua biaya yang diperlukan untuk pendidikan tersebut adalah menjadi
tanggung jawab saya pribadi, dan tidak akan menuntut biaya Pendidikan dan
Pemerintah Provinsi Riau;
3. Tidak menuntut penyesuaian Ijazah untuk kenaikan pangkat/golongan,
kecuali apabila formasi mengizinkan.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk

dapat digunakan seperlunya.

Pekanbaru, Februari 2018

Mengetahui :
Kepala Bidang/Bagian Hormat Saya,

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP. NIP.
 Pekanbaru, Februari 2018
Perihal : Permohonan Izin untuk Kepada Yth :
Melanjutkan Pendidikan/ Kepala Dinas/ Badan …..
Kuliah
di –
Pekanbaru

Dengan hormat.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Aparatur Sipil Negara :
Nama : …..
NIP : …..
Pangkat/ Golongan : …..
Jabatan : ……

Dengan ini memohon kehadapan Bapak/Ibu untuk dapat memberikan Izin untuk
melanjutkan Pendidikan Program Pendidikan Strata I (S-1)/Magister (S-2)/ Doktoral
(S-3) pada Fakultas ………. Universitas …… Tahun Akademik …../….

Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini saya lampirkan persyaratan yang

diperlukan sebagaimana berikut :
1. Surat pengantar dari Kepala Bidang/ Bagian;
2. Pemohonan pribadi kepada Pimpinan;
3. SKP Tahun Terakhir;
4. SK-CPNS, SK-PNS, SK-Pangkat Terakhir;
5. SK Jabatan (bagi yang mempunyai Jabatan);
6. Fotocopy Ijazah Terakhir;
7. Daftar Riwayat Hidup;
8. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Fakultas (Asli);
9. Photo 3 x 4 sebanyak 2 lembar;
10. Surat/ Akreditasi program studi minimal B;
11. Uraian tugas.

Demikian Permohonan saya ini, kiranya Bapak berkenan mempertimbangkan, atas

perhatian saya ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, Februari 2018

Mengetahui :
Kepala Bidang/Bagian Hormat Saya,

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP. NIP.
 SYARAT-SYARAT IZIN BELAJAR

NO URAIAN KET
1 Surat pengantar dari Kepala Instansi/Dinas (Asli)
2 Permohonan yang bersangkutan kepada Pimpinan
3 DP3 dalam I tahun terakhir paling kurang bernilai terbaik
4 SK-CPNS, SK-PNS, SK-Pangkat Terakhir (Leges)
5 SK-Jabatan bagi yang mempunyai jabatan
6 Fotocopy Ijazah terakhir (Leges)
7 Surat keterangan aktif kuliah dari fakultas (Asli)
8 Daftar Riwayat Hidup (9 lembar)
9 Photo 3 x 4 sebanyak 2 lembar
10 PNS telah memiliki masa kerja minimal 1 tahun, terhitung sejak
diangkat menjadi PNS
11 Surat/ Akreditasi minimal B dari program studi
12 Uraian Tugas
13 Masing-masing syarat tersebut dalam 1 rangkap