ele? seme ent rsa Ketan evo Noga Repub indonesia POL entre Hoton!indonis Angkatn ara (7 A) entra Nao! indonesia Anghatan Lat enters Mason done kato U peers: nape Sit TW Anghaan Dart Pssesi Nege Sn TM Arghatn a (PHS TNLAL) 2 NIK TAS /xITAP ey 2 Nama Leng H+ Lt t Teles ct I { I | nae meee i A 1 erat ate Ene es felis EI 1 oneal ahi 3: star raha Ji Kein ufo, 3nd = Bat 2, Nama Gis oad 10 Nomor Tian Honthane TA Gecnpnowah| | | 12 Amat emai 13 alt Tenet Ta retain patna 1. Alomat Surat Menyurat eturahan abupaten [Hota Proves 35 Nomor NPP 2 Nama stan / ater 2 aes ists Pembayae Gall 2 NIP Lama / MRP 4 NP Gors fae 5 Golonese 6 Panghat nuk Tn POUR 7 Ga Pook 8 Tere 5 Nama perusaaan AsanHal 2 Famarik IV.ANGGOTA KELUARGA 4 Name Sua ist Dis na sem ta is 2. NIKIKITAS /KITAP |sinomoridentias yang tertera pace kartu Tanda Penduduk (KTP) /KK, dan bag warga negara asing mengisi Nomar KITAS /KITAP 3. Jenis Ketamin Is dengan angka seal dengan jens Keer, 4, Nomor BPIS Kesehatan /NIP/ NRP 'si dengan Nomer SPUS kesehatan / NIP NAP / NPP jka suami ti pegawal 5. Tempat Lahr \Wiayah Kabupaten! Kola tempat kelahiran peserta. 6. Tenggal Lahr ‘Tanggal Bulan dan Tahun kelahiran poseria, 7. Nomor Telepon / Handphone si sesuai dengan nomor konak yang mudeh chung. 8, Nama Faskes Tingkat Pertama 'sidangan nara Puskesmas/ Klink /Dokterkeluerga yang menjadi pian, 8. Nama Faskes Dokter Goh Isi dengan nama Dokter il yang menjadi phan, 10, No, Polis Asuransi Kesehatan Komersal 'si dengan noror pols asuransi Kesehatan Komersial yang sudah kerjasame, ‘1, Nama Perusahaan Asuransi |si dengan nama perusahaan asurensi Kesehatan Komersal yang sudah kejasama, ‘Anak 4. Nama Anak Disi nama anak ke satu sesvai dengan daftartunjangan. 2. NIKIKITAS /KITAP Isinomor identtas yang txtera pads Katy Tanda Penduduk (KTP) KK, den bag werga negara asing mengis! Nor KITAS /KITAP 3. denis Ketamin Is dengan angka sesuai der gan janis kelai, 4. Tempat Latic Wilayah Kabupaten / Kota tempt kelahican poser, 5. TanggalLatiz ‘Tanggal, Buln dan Tahun kelahiran pesera 8. Nomor Telepon / Handphone Is sesual dengan nomor Kontak yang mudah chubung) 7. Nama Faskes Tingkat Petama Ist dengan nama Puskesmas / Kini Cokterkeluarga yang menjadi phan 8. Nama Faskes Dokter Gig Isi dengan nama Dokter gil yang menjadi pina 8, Nomor Surat Kuah Is nomor surat keterangan kul ka mash kul 40, Tangga Surat Kuan is tanggal romor surat keterangan Kuli ka mas kul ‘1. No. Poli Asutansi Kesehatan Komersial |si dengan nomor pols asuransi Kesehatan komersia yang sudah Kerjasare, 12, Nama Perusahaan Asuransi |sidengan nama petusahaan asuransiKesehalan komesial yang sudah kerjasama, ‘Anak 4. Nama Anak Dist nama anak ke dua 2. NIKIKITAS /KITAP |sinomor ideas yang tertera pad kartu Tanda Penduduk (KTP) KK, dan bagi warga negra asing mengjsi Nomor KITAS / KITAP. 3. Joni Kelamin Isi dengan angka sesua dengan jis kelemin, 4, Tempat Lair Wiayah Kabupaten / Kola tempat kelahiran peserta 5. Tanga air ‘Tanggal, Bulan dan Tahun keleiran peserta 6. Nomr Telepon / Handphone Is sesual dengen nomor kontak yang mudah dhubungi 7. Nama Fasies Tingkat Petama Isi dengan nama Puskesmas /Kinik/ Dokter keluarga yang menjadi phan. 8, Nama Faskes Dokter Gig Isi dengan rama Doktor gigi yang menjadi pinan 9. Nomor Surat Kulah 'sinomor suretketerangan kulah ka mas? kuliah 10, Tanggal Surat Kutiah is tangga romor surat eterangan kulchjka mash kulsh 1. No. Pals Asuransi Kesehatan Komersial 'si dengan nom pols asuransikesehietan komersil yang sudah kejasama. 12. Nama Perusahaan Asuransi '3] dengan nama perusahaan asuransi Kesehatan Komersial yang sudah kejasama, ‘Anak i 4. Nama Anak Cis nana anak ke tiga 2. NIKIKITAS /KITAP |sinomor ideas yang tertora pad kart Tanda Penduduk {KTP} KK, dan bag warge negara asing menjsi Nomor KITAS /KITAP, 3. denis Ketamin Isidengen angka sesual dengan jis keri 4. Tempat Lair ‘Wiayah Kabupaten / Kola tempat keahiran peserta, 5. Tanggal Lair Tanggal, Buin dan Tahun kelatiran peserta 6. Nomor Tetepon ! Handphone |i sesua dengan nomor hontak yang modah dhutung. 7. Nama Faskes Tingkat Priam + Isidengan nama Puskesmas / Kink / Doktor kluarga yang menjadi pithan. 8, Nama Faskes Dotter Gig + Isidengan nama Dokte gigi yang meriai pilnen 9. Nomor Surat Kutiah Isinomor surat eierangan kh jka masth kulah 10. Tanggal Surat Kuiah is tanagal nomor surat Keterangan kl ka mas fish 11. No, Pols Asuransi Kesehatan Komersial Isi dengan nomor pos asuransi Kesehatan komersil yang sudah kerjasama. 42, Nema Perusahaan Asuransi |si dengan nama perusalvaan asurane! kesehatan komersial yang sudah Kerjasama,8} BPJS Kesehatan FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA Formule 14 Badan Peryelenggara Jaminan Sosial PESERTA PENERIMA UPAH (PENYELENGGARA NEGARA) PPU PENYELENGGARA NEGARA fase BADAN PENYELENGGARA JARSINAN SOSIAL KESEHATAN JV. Anggota Keluarga Verifikasi tv) ‘nim Sua ite = sl i 2K KTS KTP L I T eis Keanna P|] +4. Nomor BPJS Kesehatan / NIP / NEP at “Dil fha surami ist pegawar 5 Tompat att atte J) - ET] - 77, Nomar Telepon / Hanéphone a “Dits Cieh Penugas ‘8. Nama Faskes Tagkat Pertarna r mus J kode c in a ae ty a : : 2) se SCEPC 8. Fass Dr SECC ET tes 10. Pes ava estan Kore [ =I ‘1M Pesshan Ars I Ef POEL E Cer erre #:Nae anak = Rr AAS ‘Toma 6. Ner pe apne 7 Nana Fass gh Pea Nara Fass Dele i nme SuaKeraman th”) 1 Ne. Pes ean Kes Kons) ‘Naa Penton Aas {Naa Ana eit averse 4 tonatate 6. Tepe Handhne 7a Fass Trl Pea €.Nara Fass Dot i 9. Sutton aah 11.No. Pas Asn Ketan onesie See Kein =U [=] 29a [al stenetee TC ET} Scan O800000oo0 OG T Seb Konno =] Steet STO CL) at} “is Gin Feta “Nara Pensataan sans {Nama Anak Ket iG T C 2.NKIATAS /ATAP COPE ELC CE LEE EEE sesraonin=te | 4 Teale PE isl Ges eetey 6: NamorTeeonHanghene “Dion Pouans 7. Nama Fakes Taka Peta fade 8 Nama Fakes Dot) Eat TET tee EET Ce Nome SuatKetringn Kuan) sma) iw sua fT] - acl 11. Pols Asana Kesotatn Konestl) FETT ent 12.Nama Perisahoan Aun! EPrer "Bi a para ars estan Kors yar si Pasa dengan BPS Kesar “is aan en lan 2 ay Te I ee DOO0co0009 ooooo O00 Pengguna Layanan Pendafaran BPIS Kesehatan harus memlhiusia yar cu ewan apapun yong mungkn tad akbetpenggunaon Layanan Pence fanggunaawat Mendataran ddan anggotakeluarganya menjadi pserta BPYS Koehn, Menjagaienitas peserta (Karts BPUS Kasenatan atau lO) ag Ue rok, hi dmcntathan oh orang yang tik ber Melaporkan kehlangen dan ferusakanidentilaspesora yang derbitan oleh 2s Keschalanvepada BPUS \Melaporkan perbahan status data pesera san anggota lua, perubahan yang denaksud aeleh erubalan fits keehatan, susunankelusga/jumlahpeserta, dan anggotakeuarga tamaian. Perotaan data Pesera dikukan slabatambatya 7 fn) nat aa 0 Giga pal) ae unk bay Bar ahi Monyetjibahwa iran yang ayarken i dikerbalitan sekalpon baum medapal manfatplayaran kecchiatan dan lan tersebut sudeh dikhskan untuk ‘menclong pesra lain yang erken embaran sts hepa BUS eset nx manga an ana! mk suki esa yang meq Hpuran ran beer halpengenbrgsonys ‘untuk parbayaran manfast kepada Poca don Pemblayaan oper onggaraan rogram Jamin Sosil [Cy serene tn es ee ~ ~ ? 2 Tanda Tangan Peseta cata hukum unk elaksanakan Kewalvanhukum yang menial da stip PIS Kerehatan, = fan BPS Kesehatan, 1 Ketentuanayanan pe