Kolitis Ulseratif
Penulis:
dr. Melisa Darmanto
1
Laporan Kasus
Kolitis Ulseratif
Dokter Pembimbing:
dr. Herman Bagus Trianto, Sp.PD
dr. Anita Fadhilah, MMRS
dr. Rizky Imansari
2
Nama Peserta : dr. Melisa Darmanto
Nama Wahana : RS PTPN X Jember Klinik
TOPIK : Kolitis Ulseratif
Tanggal (kasus) : 19 Oktober 2018 No. RM: 243215
Nama Pasien : Ny. S Nama Pendamping: dr. Anita Fadhillah MMRS
Nama Pendamping II : dr. Rizky Imansari Nama Pembimbing: dr. Herman Bagus Trianto, Sp. PD
Objektif Presentasi
o Keilmuan o Keterampilan o Penyegaran o Tinjauan Pustaka
o Diagnostik o Manajemen o Masalah o Istimewa
o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja o Dewasa o Lansia o Bumil
o Deskripsi :
Pasien datang ke IGD RSJK dengan keluhan nyeri perut.
o Tujuan:
1. Menegakkan diagnosis kolitis ulseratif
2. Manajemen dan tatalaksana kolitis ulseratif
Bahan Bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas: Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos
Data Pasien Nama : Ny. S No Registrasi : 137810
Nama fasilitas kesehatan: RS PTPN X Jember Klinik Telp : 0852588xxxxx Terdaftar sejak : 2 September 2013
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
Keluhan Utama : Nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSJK dengan keluhan nyeri perut melilit di seluruh perut sejak 3 hari ini. Disertai dengan bab cair ± 6x. tidak
3
ada lendir maupun darah. Pasien juga mengeluh mual, tetapi tidak didapatkan muntah. Disertai demam sumer-sumer saat hari pertama
keluhan berlangsung.
2. Riwayat Pengobatan: Tidak ada
Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu: pasien sering menderita keluhan seperti ini sebelumnya dan sering kontrol dengan dokter
spesialis penyakit dalam. Riwayat hipertensi dan diabetes melitus disangkal.
3. Riwayat Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang punya keluhan sama seperti pasien
4. Riwayat Psikososial : Pasien sudah menikah dan dikarunia 3 anak yang telah dewasa dan menikah. Sekitar seminggu yang lalu pasien
baru saja mengalami kemalingan di rumahnya.
5. Pemeriksaan Fisik (dilakukan tanggal 19 Oktober 2018 di IGD RSJK)
Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran/GCS: Compos mentis/ 4-5-6
KU : Cukup
4
Bentuk kepala : Normochepali
Rambut : Warna hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Dahi : Alis simetris
Mata : Palpebra tidak tampak oedema
Conjunctiva tidak tampak anemis dan ikterus
Pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+
Telinga : Daun telinga simetris
Tidak ada sekret / serumen / perdarahan
Hidung : Bentuk simetris
Tidak terdapat deviasi septum nasi
Tidak ditemukan pernafasan cuping hidung
Tidak ada sekret/ perdarahan
Mulut : Bibir tidak cyanosis
Mukosa tidak pucat
Faring tidak hiperemi
Lidah tidak kotor
Tidak ditemukan pembesaran tonsil.
Leher : Tidak ditemukan pembesaran KGB
Tidak ditemukan pembesaran tiroid
Bull neck (-)
5
Thorax
Pulmo
- Inspeksi : Normochest, tidak ada retraksi suprasternal/ intercostals / subcostal, pemanjangan ekspirasi (-), massa (-)
- Palpasi : Gerak nafas simetris, Fremitus raba normal simetris
- Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
- Auskultasi : Vesicular/vesicular, wheezing -/-, ronkhi -/-
Cor
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Batas jantung normal
- Auskultasi : S1,S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : Datar
- Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
- Palpasi : Soepel, nyeri tekan (+) , metallic sound ( - )
6
- Sianosis (-)
- Edema (-)
- CRT< 2 detik
6. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (19 Oktober 2018)
Darah lengkap
Hb : 11,5
Leukosit : 14.100
Trombosit : 345.000
PCV : 33,3 %
Diff Count
Eosinofil : -
Basofil :-
Stab :-
Segmen : 90
Monosit :1
Lymposit : 9
Widal Slide
TIPY O : Negatif
TIPY H : Negatif
P. TIPY : Negatif
P. TIPY : Negatif
Faal Hati
SGPT : 18
7
Nitrit :-
Protein :-
Glucose : -
Keton :-
Urobilin : -
Bilirubin : -
Blood :-
Sedimen Urine Lengkap
Lekosit : 3-5
Eritrosit : -
Silinder : -
Kristal : Ca Sulfat (3-4)
Epitel : 4-7
Bakteria : -
8
Eosinofil : -
Basofil :-
Stab :-
Segmen : 89
Monosit :3
Lymposit : 8
Widal Slide
TIPY O : Negatif
TIPY H : +1/200
P. TIPY : Negatif
P. TIPY : Negatif
Faal Hati
SGOT : 13
SGPT : 10
Glukosa Darah
KGA : 97
Urine Lengkap
PH & BJ : 6.0 /1.020
Leukocyt : -
Nitrit :-
Protein :-
Glucose : +3
Keton : +/-
Urobilin : -
Bilirubin : -
Blood : +/-
Sedimen Urine Lengkap
Lekosit : 6-8
Eritrosit : 10-12
Silinder : -
9
Kristal :-
Epitel : Penuh
Bakteria :-
Feces Lengkap
Konsistensi : Kuning / Lembek
Darah / Lendir : Lendir +
Leuco : 2-4
Eritrosit : 3-5
Amoeba : Negatif
Cyste : Negatif
Telur Cacing : Negatif
Sisa Makanan : Negatif
10
11
- Tampak kontras masuk rectum sampai caecum
- Haustra tampak menghilang
- Filling defect (-)
KESAN : Colitis
DAFTAR PUSTAKA
1. Danastri I Gusti A. M., Putra Ida B. D., 2011. Inflammatory Bowel Disease. Denpasar: Divisi Bedah Digestif SMF Ilmu Bedah
12
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Denpasar.
2. Firmansyah Mohammad A., 2013. Perkembangan Terkini Diagnosis dan Penatalaksanaan Inflammatory Bowel Disease. Jakarta:
Kalbemed. CDK-203/vol.40 no4,th 2013.
3. Kusumobroto Hernomo O., 2015. Inflammatory Bowel Disease dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Rumah Sakit Pendidikan Dr.Soetomo Surabaya Edisi 2 halaman 242-245. Surabaya: Airlangga University Press.
4. Teixeira Fabio V., Hosne Rogerio S., Sobrado Carlos W., 2015. Journal of Coloproctology Management of Ulcerative colitis a clinical
update. Brazil. Elsevier.
HASIL PEMBELAJARAN:
1. Pengetahuan tentang penegakan diagnosis Kolitis Ulseratif
2. Patogenesis Kolitis Ulseratif
3. Pengetahuan tentang tatalaksana Kolitis Ulseratif.
13
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
Subyektif
Pasien datang ke IGD RSJK dengan keluhan nyeri perut melilit di seluruh
perut sejak 3 hari ini. Disertai dengan bab cair ± 6x. tidak ada lendir maupun
darah. Pasien juga mengeluh mual, tetapi tidak didapatkan muntah. Disertai
demam sumer-sumer saat hari pertama keluhan berlangsung.
Pasien sering mengalami keluhan seperti ini sebelumnya sejak februari tahun
2018 dan pernah menjalani pemeriksaan dalam dengan hasil radang usus.
pasien rutin kontrol setiap bulan dengan dokter spesialis penyakit dalam.
Objektif
Pada hasil pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital ditemukan tekanan darah
hipotensi, dan lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen
ditemukan bising usus meningkat dan ditemukan nyeri tekan pada abdomen
regio epigastrium dan iliaka dextra. Pada hasil pemeriksaan laboratorium
darah (DL, Widal, faal hati) pada tanggal 19 oktober 2018 ditemukan
leukositosis. Pemeriksaan yang pernah dilakukan sebelumnya yaitu Colon in
Loop pada tanggal 18 april 2018 dengan hasil Kolitis.
Assesment
Kolitis Ulseratif
Planning
Infus Ringer Asering grojok 200cc – maintenance 20 tpm
Injeksi Antrain 1g
Injeksi Ondancetron 8mg
Injeksi Ranitidin 50mg
Hasil Konsul Sp.PD :
- Infus Ringer Asetat 20 tpm
- Drip Neurosanbe 1x/hari
- Injeksi Ondancetron 3x8mg
- Injeksi Antrain 3x1g
- Injeksi Lameson 1x125mg
- Injeksi Cefepim 2x1
- Injeksi Gitas 3x1
- Inj Fluconazole 1x200mg
- Episan Syrup 3xC1 (P.O)
- Salofalk 3x1 (P.O)
- Cliad 3x1 (P.O)
- Diagit 3x1 (P.O) p.r.n. diare
14
Follow Up Pasien
15
berkurang, BU (+)
normal
22 Oktober Pasien mengatakan KU baik, GCS 4-5-6, TD Kolitis Terapi Lanjut
Besok cek DL
2018 nyeri perut (-), = 120/70 mmHg, N = Ulseratif
Antrium 2 diare (-) 81x/min,reg, RR =
Perawatan 20x/min, Temp = 36,0C,
hari ke 4 Nyeri tekan abdomen (-),
BU (+) normal
23 Oktober Pasien mengatakan KU baik, GCS 4-5-6, TD Kolitis - Obat Injeks
- Lansopraso
2018 Nyeri perut (-) = 120/70 mmHg, N = Ulseratif
- Cliad 3x1
Antrium 2 diare (-) 80x/min,reg, RR = - Analsik 3x1
- Trichodazo
Perawatan 18x/min, Temp = 360C,
3x500mg
hari ke 5 Nyeri tekan abdomen
- Salofalk 3x
(-),BU (+) normal - Scopamin 3
16