MAKALAH

ILMU KEPERAWATAN DASAR 3

PROSES KEPERAWATAN
DISUSUN OLEH
ARWINDA SWASTITI
G1B110095
DOSEN PEMBIMBING:
ERNAWATI S.Kp M.Kep
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2011/2012
KATA PENGANTAR
PENULIS

DAFTAR ISI
no
Kata pengantar.....................................................................................................................i
Daftar isi.............................................................................................................................ii
Bab 1 pendahuluan
Bab II pembahasan
2.1 pengkajian keperawatan......................................................................................3
Pengumpulan data.........................................................................................3
Tipe data.......................................................................................................3
Sumber data .................................................................................................4
Metode pengumpulan data ..............................................................................4
Merumuskan penilaian keperawatan................................................................ 4
Dokumentasi keperawatan............................................................................... 5
3.1 diagnosa keperawwatan...................................................................................... 6
Jenis – jenis diagnosa keperawatan.............................................................. 6
Komponen perencanaan keperawatan.......................................................... 7
Persyaratan diagnosa keperawatan............................................................... 7
Priorotas diagnosa keperawatan ...................................................................7
Perbedaan diagnosa keperawatan dan diagnosa medis................................. 7
4.1 implementasi keperawatan................................................................................ 8
Pengertian......................................................................................................8
Jenis implementasi....................................................................................... 9
5.1 evaluasi keperawatan.........................................................................................10
Pengertian ................................................................................................... 10
Tahap evaluasi........................................................................................... 10
Metode evaluasi.......................................................................................... 10
Langkah – langkah eveluasi........................................................................ 11
Hasil evaluasi .............................................................................................. 11
Beberapa hal yang perlu di pertanyakan dalam evaluasi................................ 12
6.1 dokumentasi keperawatan.................................................................................13
Pengertian menurut para ahli........................................................................13
Manfaat dokumentasi..................................................................................13
Tujuan dokumentasi....................................................................................13
Prinsip dokumentasi...................................................................................14
Bab III Penutup
Kesimpulan............................................................................................................15
Saran.......................................................................................................................15
Daftar rujukan
ii
1
BAB 1
PENDAHULUAN
Sebelum menyusun suatu asuhan keperawatan yang baik, kita harus memahami
langkah langkah dari proses keperawatan. Proses perawatan merupakan suatu metode bagi
perawat untuk Memberikan asuihan keperawatan kepada klien. Beberapa pengertian proses
kaparawatan adalah sebagai berikut
Suatu metoda pemberian asuhan keperawatan yang sistematis dan rasional (Kozier, 1991)
Metoda pemberian asuhan keperawatan yang terorganisir dan sistematis, berfokus pada
respon yang unik dari individu terhadap masalah kesehatan yang actual dan potensial
(Rosalinda,1986)
Suatu aktifitas yang dinamika dan berkelanjutan yang meliputi interaksi perawat klien dan
proses pemecahan masalah (Schultz dan Videbeck).
Proses keperawatan bukan hanya sekedar pendekatan sistematik dan terorganisir melalui
enam langkah dalam mengenali masalah-masalah klien, namun merupakan suatu metode
pemecahan masalah baik secara episodic maupun secara linier. Kemudian dapat dirumuskan
diagnosa keparawatannya, dan cara pemecahan masalah.
Adapun karakteristik dari proses keperawatan antara lain:
keluarga, dan komunitas.
 Tahap pokok-pokok
Adapun rumusan
– tahap dari proses yang di bahas
keperawatan ? dalam makalah ini meliputi:
Meliputi menjelaskan pengertian dan tujuan.
Dari rumusan masalah yang terdapat dalam poin ke 2 dapat dirumuskan tujuan penulisan
makalah sebagai berikut :
kebutuhan klien dapat teratasi.
2
identifikasi.
dikerjakan.
untuk menentukan tingkat kebersihan
.
3
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Pengkajian keperawatan
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan, verifikasi, dan
komunikasi data tentang klien.
Adapun tujuan dari pengkajian adalah sebagai berikut :
2.2 Pengumpulan Data
Perawat mengumpulkan data yang bersifat deskriptif, singkat dan lengkap. Data deskriptif
berasal dari persepsi klien tentang gejala, persepsi dan pengamatan keluarga, pengamatan
perawat, atau laporan dari anggota tim perawatan kesehatan.
Pengumpulan data yang tidak akurat, tidak lengkap, atau tidak sesuai mengarah pada
identifikasi kebutuhan perawatan klien yang tidak tepat dan akibatnya diagnosa keperawatan
yang dibuat menjadi tidak akurat, tidak lengkap atau tidak sesuai.
2.3 Tipe Data
Selama pengkajian, perawat mendapatkan dua tipe data, subjektif dan objektif.
Data Subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka. Hanya klien
yang dapat memberikan informasi. seperti in Sebagai contoh, adanya nyeri merupakan
temuan subjektif. Hanya klien yang dapat memberikan informasi tentang frekuensi, durasi,
lokasi, dan intensitas nyerinya. Data subjektif biasanya mencakup perasaan
ansietas,
ketidaknyamanan fisik, atau stres mental. Meskipun hanya klien yang dapat memberikan data
subjektiv yang relevan terhadap perasaan ini, perawat harus waspada bahwa masalah ini
dapat terjadi pada perubahan fisiologi, yang teridentifikasi melalui pengumpulan
data
objektif.
Data Objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh pengumpul data.
Pengkajian tekanan darah klien dan identifikasi ukuran ruam tubuh setempat adalah contoh
data objektif yang teramati. Pengukuran data objektif didasarkan pada standar yang diterima,
seperti ukuran celsius pada termometer, atau centimeter pada pita pengukur. Suhu tubuh dan
lingkar kepala adalah contoh dari data objektif yang dapat diukur.
4
2.4 Sumber-sumber Data
Data didapatkan dari klien, keluarga, teman dekat, anggota tim perawatan kesehatan,
catatan kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil dari pemeriksaan diagnostik dan laboratorium,
dan literatur medis atau keperawata yang berkaitan.
2.5 Metode Pengumpulan Data
1) Jenis teknik wawancara
Pada situasi darurat mengharuskan tipe teknik wawancara dimana perawat
mengajukan pertanyaan fokus yang berkaitan dengan status fisik klien. Perawat dapat
menggunakan berbagai teknik wawancara untuk mendaptkan informasi yang
diperlukan dari klien atau sumber lainnya.
2) Riwayat Kesehatan Keperawatan
Riwayat kesehatan keperawatan adalah data yang dikumpulkan tentang tingkat
kesejahteraan klien (saat ini dan masa lalu), riwayat keluarga, perubahan dalam pola
kehidupan, riwayat sosial buda, kesehatan spiritual, dan reaksi mental serta emosi
terhadap penyakit. Riwayat keperawatan dikumplkuna selama wawancara dan
merupakan langkah pertama dalam melakukan pengkajian.
3) Pengkajian Fisik
Pengkajian fisik dan pengumpulan data laboratorium dan diagnostik
mencakup pengumpulan objektif, informasi yang dapat diamati yang tidak
dikaburkan oleh persepsi klien. Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda-tanda
vital dan pengukuran lainnya serta pemeriksaan semua bagian tubuh dengan
menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.
4) Data Diagnostik dan Laboratorium
Sumber data pengkajian yang terakhir adalah hasil dari pemeriksaan
diagnostik dan laboratorium. Pemeriksaan ini sangat penting, artinya bagi perawat
untuk menelaah hasil pemeriksaan ini untuk memastikan perubahan yang
teridentifikasi dalam riwayat kesehatan keperawatan dan pemeriksaan fisik.
2.6 Merumuskan Penilaian Keperawatan
Perawat secara kritis memilih tipe informasi yang dikumpulkan tentang klien,
menginterprestasi informasi untuk menentukan abnormalitas, melakukan pengamatan
lebih lanjut untuk mengklarifikasi informasi, dan kemudian menyebutkan masalah klien
dalam format diagnosa keperawatan.
5
2.7 Dokumentasi Data
Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari penkajian yang lengkap.
Kelengkapan dan ke akuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Jika suatu hal tidak
dicatat, maka hal tersebtu hilang dan tidak tersedia pada data dasar. Kelengkapan dalam
dokumentsi penting untuk dua alasan.
Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan
informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas skalianpun harus dicatat.
Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar
untuk perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji
maka harus dicatat.
Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan
profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan mewajibkan
pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat
profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.
6
3.1 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pada tahun 1953, istilah diagnosa keperawatan diperkenalkan oleh V. Fry dengan
menguraikan langkah yang diperlukan dalam mengembangkan rencana asuhan keperawatan.
Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (1990, dalam Carpenito,
1997) diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau
masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan/ proses kehidupan yang aktual
atau risiko.
Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil
yang menjadi tanggung gugat perawat. Adapun persyaratan dari diagnosa keperawatan adalah
perumusan harus jelas dan singkat dari respons klien terhadap situasi atau keadaan yang
dihadapi, spesifik dan akurat, memberikan arahan pada asuhan keperawatan, dapat
dilaksanakan oleh perawat dan mencerminkan keadaan kesehatan klien.
3.2 jenis Diagnosa Keperawatan.
Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses. Struktur diagnosa keperawatan
 Diagnosa keperawatan
komponennya tergantungaktual
pada tipenya, antara lain:
(Actual Nursing Diagnoses).
Diagnosa keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis telah divalidasi
melalui batasan karakteristik mayor yang dapat diidentifikasi. Tipe dari diagnosa
keperawatan ini mempunyai empat komponen yaitu label, definisi, batasan
karakteristik, dan faktor-faktor yang berhubungan (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito,
 Diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi (Risk and High-Risk Nursing
1997).
Diagnoses), adalah keputusan klinis bahwa individu, keluarga dan masyarakat sangat
rentan untuk mengalami masalah bila tidak diantisipasi oleh tenaga keperawatan,
dibanding yang lain pada situasi yang sama atau hampir sama (Craven & Hirnle,
 Diagnosa
2000; Carpenito, 1997). kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses), adalah
keperawatan
pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan.
Namun banyak perawat-perawat telah diperkenalkan untuk menghindari sesuatu yang
bersifat sementara dan NANDA tidak mengeluarkan diagnosa keperawatan untuk
 Diagnosa
jenis ini (Craven & Hirnle,
keperawatan 2000; Carpenito,
sejahtera (Wellness 1997).
Nursing Diagnoses), adalah ketentuan
klinis mengenai individu, keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat
kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik. Pernyataan diagnostik untuk
diagnosa keperawatan sejahtera merupakan bagian dari pernyataan yang berisikan
hanya sebuah label. Label ini dimulai dengan “Potensial terhadap peningkatan…….”,
diikuti tingkat sejahtera yang lebih tinggi yang dikehendaki oleh individu atau
keluarga, misal “Potensial terhadap peningkatan proses keluarga” (Craven & Hirnle,
 Diagnosa
2000; Carpenito, 1997). sindroma (Syndrome Nursing Diagnoses), terdiri dari
keperawatan
sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan tampak
karena suatu kejadian atau situasi tertentu. NANDA telah menyetujui dua diagnosa
keperawatan sindrom yaitu “Sindrom trauma perkosaan” dan “Risiko terhadap
sindrom disuse” (Carpenito, 1997).
7
3.3 Komponen perencanaan Keperawatan.
 Problem (masalah), adalah gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan
dapat diberikan karena adanya kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal
 Etiologi
yang seharusnya tidak terjadi.
(penyebab), adalah keadaan yang menunjukkan penyebab terjadinya
 Sign/symptom
problem (masalah).
(tanda/ gejala), adalah ciri, tanda atau gejala relevan yang muncul
sebagai akibat adanya masalah.
3.4. Persyaratan Diagnosa Keperawatan.
Persyaratan diagnosa keperawatan, meliputi:
keadaan kesehatan yang sedang dihadapi.
atau P (Problem) + E (Etiologi).
3.5. Prioritas Diagnosa Keperawatan.
Menyusun prioritas sebuah diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan sesuai dengan
 Berdasarkan
keadaan dan kebutuhan utama klien, dengan kategori:
tingkat Kegawatan
a.Keadaan yang mengancam kehidupan.
b.Keadaan yang tidak gawat dan tidak mengancam kehidupan.
c.Persepsi tentang
Berdasarkan kesehatan
Kebutuhan dan keperawatan.
maslow,yaitu Kebutuhan fisiologis,kebutuhan keamanan
dan keselamatan,kebutuhan mencintai dan dicintai,kebutuhan harga diri dan
 Berdasarkan
kebutuhan aktualisasi diri.
sarana/sumber yang tersedia,
 3.6. Perbedaan Diagnosa Keperawatan Dengan Diagnosa Medis.
Beberapa perbedaan antara diagnosa keperawatan dengan diagnosa medis
 Diagnosa
dibawah ini:keperawatan :
Berfokus pada respons atau reaksi klien terhadap penyakitnya.
Berorientasi pada kebutuhan individu, bio-psiko-sosio-spiritual.
Berubah sesuai dengan perubahan respons klien.
Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan keperawatan
dan evaluasi.
 Diagnosa Medis :
Berfokus pada faktor-faktor yang bersifat pengobatan dan penyembuhan penyakit.
8
Berorientasi kepada keadaan patologis
Cenderung tetap, mulai dari sakit sampai sembuh.
Mengarah kepada tindakan medik yang sebahagian besar dikolaborasikan kepada
perawat.
4.1 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
4.2. PENGERTIAN
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang
lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter
& Perry, 1997).
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau
tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.
Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan, antara lain:
1)Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi
keperawatan yang akan dilakukan.
2) Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya, hakikat
stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan intervensi.
3) Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
4) Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya
peningkatan kesehatan.
5) Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya.
6) Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien.

Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,. 1995)

adalah sebagai berikut:
1) Berdasarkan respons klien.
2)Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan
professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4)Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
9
5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.
6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. Dapat
menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10) Bersifat holistik
.11) Kerjasama dengan profesi lain.
12) Melakukan dokumentasi
4.3 JENIS IMPLEMENTASI
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
1.Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat
pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan
disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi
penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
2.Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan
pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan
perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan
lain lain.
3.Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan
aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir
respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan
rujukan, dan lain-lain.
10
V EVALUASI
5.1 pengertian evaluasi
Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang
kesahatan klien dan tenaga kesehatan lainnya.
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang
berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang telah di lakukan tercapai atau perlu
pendekatan lainnya.
 Evaluasiterbagi
Evaluasi menjadi 3 :
struktur
Di fokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat
 Evaluasikeperawatan
pelayanan proses di berikan.
Evaluasi berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam
memberikan pelayanan keperawatan sesuai wewenang.
Evaluasi hasil
Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien .
Tahap evaluasi
Evaluasi di bagi menjadi 2 jenis :
1) Evaluasi berjalan (sumatif)
Evaluasi jenis ini di kerjakan dalam bentuk pengisian format catatan
perkembangan dengan berorientasi kepada masalah keluarga.
2) Evaluasi akhir
Dengan cara membandingkan antara tujuan yang akan di capai.
Metode evaluasi


Metode yang di
memeriksa pakai dalam evaluasi antara lain :
laporan
11
Mengukur pencapaian tujuan keluarga
Faktor yang di evaluasi ada beberapa komponen,antara lain :
Penentuan keputusn pada tahap evaluasi
Ada 3 kemungkinan keputusan pada tahap ini:
munggkin di hentikan.
penambahan waktu.
Langkah – langkah evaluasi
Alasan penting nya penilaian
4. Untuk pengembangan dan penyempurnaan praktik keperawatan.
Hasil evaluasi
12
Beberapa hal yang pelu dipertanyakan dalam evaluasi
Kesimpulan
Evaluasi di dasarkan bagaimana efektifnya intervensi-intervensi yang di lakukan oleh
keluarga,perawat dan yang lainnya.keefektifan di tentukan dengan melihat respon keluarga
dan hasil bukan intervensi-intervensi yang di implementasikan.
13
VI DOKUMENTASI
6.1. Pengertian Dokumentasi.
Yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan
lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau
semua data.
Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai
dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( Infurmes Concent ).
6.2. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli.
1. Kozier dan ERB.
Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi
strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
2. Ellis dan Nowlis.
Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian,
perencanaan, implementasi dan evaluasi.
3. Whole.
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, menginplementasi
dan mengevaluasi askep.
4. Jieger.
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada
klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.
Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi :
- Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep.
- Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi.
6.3. Manfaat Dokumentasi Keperawatan.
v Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu.
v Mempermudak komunikasi.
v Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
v Mendorong partisipasi klien.
v Memberi kepuasaan kepada perawat.
v Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.
6.4. Tujuan Dokumentasi Keperawatan.
v Sebagai sarana dokumentasi fungsi :
Membantu pelaksanaan asuhan yang diberikan secara team meningkatkan kecermatan dan
mengurangi kesalahan membantu terwujudnya efektivitas dan efistensi waktu.
v Dokumentasi legal.
v Sarana penelitian.
v Sebagai statistik.
v Pendidikan.
v Audit / pemeriksaan.
14
6.5.. Prinsip Dokumentasi Keperawatan.
v Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap langkah proses
keperawatan.
v Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi.
v Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi.
v Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya.
v Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan setiap langkah proses
keperawatan.
v Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.
v Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.
v Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh standar yang ada.
15
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Proses keperawatan adalah metode yang sistematis, dimana perawat dan klien
bekerjasama.
2. Dimana proses keperawatan merupakan kerangka kerja dalam proses keperawatan.
3. Dengan proses keperawatan kita mendapatkan asuhan keperawatan yang efektif dan
efisien
dengan partisipasi aktif dari klien.

B. Saran
Untuk memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan
cara memperhatikan kodisi fisik, psikologi, emosi, sosial kultural dan spritual yang bisa
mempengaruhi status kesehatan agar dalam melaksanakan proses keperawatan pasien lebih
merasa nyaman dan tidak merasa terganggu dengan kehadiran perawat.

16
DAFTAR PUSTAKA
Deswari, 2009. Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis, Jakarta : Salemba Medika
Rofi’udin.ahmad dkk.1993.paduan penulisan makalah.malang:ya3 malang
Carpeniiti.lynda.1990.renncana asuhan dan dokumentasi keperawatan.jakarta:EGC
Download
of 19

MAKALAH PROSES KEPERAWATAN

by arwienda-swastiti
on Jul 10, 2015
Report
Category:
DOCUMENTS

Download: 1
Comment: 0
945
views

Comments
Description
Download makalah proses keperawatan
Transcript
MAKALAH ILMU KEPERAWATAN DASAR 3 PROSES KEPERAWATAN DISUSUN
OLEH ARWINDA SWASTITI G1B110095 DOSEN PEMBIMBING: ERNAWATI S.Kp
M.Kep PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JAMBI 2011/2012
KATA PENGANTAR Segala puji bagi Tuhan yang telah menolong hamba-Nya
menyelesaikan makalah ini dengan penuh kemudahan. Tanpa pertolongan Dia mungkin
penyusun tidak akan sanggup menyelesaikan dengan baik. Makalah ini disusun agar pembaca
dapat memperluas ilmu tentang PROSES KEPERAWATAN yang kami sajikan berdasarkan
pengamatan dari berbagai sumber. Makalah ini di susun oleh penyusun dengan berbagai
rintangan. Baik itu yang datang dari diri penyusun maupun yang datang dari luar. Namun
dengan penuh kesabaran dan terutama pertolongan dari Tuhan akhirnya makalah ini dapat
terselesaikan.Walaupun makalah ini mungkin kurang sempurna tapi juga memiliki detail
yang cukup jelas bagi pembaca. Semoga makalah ini dapat memberikan wawasan yang lebih
luas kepada pembaca. Walaupun makalah ini memiliki kelebihan dan kekurangan. Penyusun
mohon untuk saran dan kritiknya. Terima kasih. PENULIS i
DAFTAR ISI no Kata
pengantar.....................................................................................................................i Daftar
isi.............................................................................................................................ii Bab 1
pendahuluan 1.1 latar
belakang.....................................................................................................1 1.2 rumusan
masalah...............................................................................................1 1.3 tujuan
................................................................................................................2 Bab II pembahasan
2.1 pengkajian keperawatan......................................................................................3
Pengumpulan data.........................................................................................3 Tipe
data.......................................................................................................3 Sumber data
.................................................................................................4 Metode pengumpulan data
..............................................................................4 Merumuskan penilaian
keperawatan................................................................ 4 Dokumentasi
keperawatan............................................................................... 5 3.1 diagnosa
keperawwatan...................................................................................... 6 Jenis – jenis diagnosa
keperawatan.............................................................. 6 Komponen perencanaan
keperawatan.......................................................... 7 Persyaratan diagnosa
keperawatan............................................................... 7 Priorotas diagnosa keperawatan
...................................................................7 Perbedaan diagnosa keperawatan dan diagnosa
medis................................. 7 4.1 implementasi
keperawatan................................................................................ 8
Pengertian......................................................................................................8 Jenis
implementasi....................................................................................... 9 5.1 evaluasi
keperawatan.........................................................................................10 Pengertian
................................................................................................... 10 Tahap
evaluasi........................................................................................... 10 Metode
evaluasi.......................................................................................... 10 Langkah – langkah
eveluasi........................................................................ 11 Hasil evaluasi
.............................................................................................. 11 Beberapa hal yang perlu di
pertanyakan dalam evaluasi................................ 12 6.1 dokumentasi
keperawatan.................................................................................13 Pengertian menurut para
ahli........................................................................13 Manfaat
dokumentasi..................................................................................13 Tujuan
dokumentasi....................................................................................13 Prinsip
dokumentasi...................................................................................14 Bab III Penutup
Kesimpulan............................................................................................................15
Saran.......................................................................................................................15 Daftar
rujukan ii
1 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Sebelum menyusun suatu asuhan
keperawatan yang baik, kita harus memahami langkah langkah dari proses keperawatan.
Proses perawatan merupakan suatu metode bagi perawat untuk Memberikan asuihan
keperawatan kepada klien. Beberapa pengertian proses kaparawatan adalah sebagai berikut
Suatu metoda pemberian asuhan keperawatan yang sistematis dan rasional (Kozier, 1991)
Metoda pemberian asuhan keperawatan yang terorganisir dan sistematis, berfokus pada
respon yang unik dari individu terhadap masalah kesehatan yang actual dan potensial
(Rosalinda,1986) Suatu aktifitas yang dinamika dan berkelanjutan yang meliputi interaksi
perawat klien dan proses pemecahan masalah (Schultz dan Videbeck). Proses keperawatan
bukan hanya sekedar pendekatan sistematik dan terorganisir melalui enam langkah dalam
mengenali masalah-masalah klien, namun merupakan suatu metode pemecahan masalah baik
secara episodic maupun secara linier. Kemudian dapat dirumuskan diagnosa keparawatannya,
dan cara pemecahan masalah. Adapun karakteristik dari proses keperawatan antara lain:   
   Merupakan kerangka berpikir dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien,
keluarga, dan komunitas. Bersifat teratur dan sistematis. Bersifat saling bergantung satu
dengan yang lain. Memberikan asuhan keperawatan secara individual. Klien menjadi pusat
dan menghargai kekuatan klien. Dapat digunakan dalam keadaan apapun. 1.2 RUMUSAN
MASALAH Adapun pokok-pokok rumusan yang di bahas dalam makalah ini meliputi:  
Pengertian dari proses keperawatan ? Tahap – tahap dari proses keperawatan ? Meliputi
menjelaskan pengertian dan tujuan. 1.3 TUJUAN PENULISAN MAKALAH Dari rumusan
masalah yang terdapat dalam poin ke 2 dapat dirumuskan tujuan penulisan makalah sebagai
berikut :  Untuk menghasilkan asuhan keperawatan yang berkualitas sehingga berbagai
masalah kebutuhan klien dapat teratasi.
2       Untuk mencapai kebutuhan secara umum, dalam proses keperawatan. Dapat
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan. Dapat menentukan
diagnosis keperawatan yang ada pada manusia setelah dilakukan identifikasi. Dapat
menentukan rencana tindakan yang akan dilakukan setelah diagnosis dikerjakan. Dapat
melaksanakan tindakan keperawatan setelah direncanakan . Dapat mengetahui perkembangan
pasien dari berbagai tindakan yang telah dilakukan untuk menentukan tingkat kebersihan .
3 BAB II PEMBAHASAN 2.1 Pengkajian keperawatan Pengkajian keperawatan adalah
proses sistematik dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Adapun
tujuan dari pengkajian adalah sebagai berikut :       menjelaskan tentang Pengumpulan
Data menjelaskan tentang Tipe Data menjelaskan tentang Sumber-sumber Data menjelaskan
tentang Metode Pengumpulan Data menjelaskan tentang Merumuskan Penilaian Keperawatan
menjelaskan tentang Mendokumentasi Data 2.2 Pengumpulan Data Perawat mengumpulkan
data yang bersifat deskriptif, singkat dan lengkap. Data deskriptif berasal dari persepsi klien
tentang gejala, persepsi dan pengamatan keluarga, pengamatan perawat, atau laporan dari
anggota tim perawatan kesehatan. Pengumpulan data yang tidak akurat, tidak lengkap, atau
tidak sesuai mengarah pada identifikasi kebutuhan perawatan klien yang tidak tepat dan
akibatnya diagnosa keperawatan yang dibuat menjadi tidak akurat, tidak lengkap atau tidak
sesuai. 2.3 Tipe Data Selama pengkajian, perawat mendapatkan dua tipe data, subjektif dan
objektif. Data Subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka. Hanya klien
yang dapat memberikan informasi. seperti in Sebagai contoh, adanya nyeri merupakan
temuan subjektif. Hanya klien yang dapat memberikan informasi tentang frekuensi, durasi,
lokasi, dan intensitas nyerinya. Data subjektif biasanya mencakup perasaan ansietas,
ketidaknyamanan fisik, atau stres mental. Meskipun hanya klien yang dapat memberikan data
subjektiv yang relevan terhadap perasaan ini, perawat harus waspada bahwa masalah ini
dapat terjadi pada perubahan fisiologi, yang teridentifikasi melalui pengumpulan data
objektif. Data Objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh pengumpul
data. Pengkajian tekanan darah klien dan identifikasi ukuran ruam tubuh setempat adalah
contoh data objektif yang teramati. Pengukuran data objektif didasarkan pada standar yang
diterima, seperti ukuran celsius pada termometer, atau centimeter pada pita pengukur. Suhu
tubuh dan lingkar kepala adalah contoh dari data objektif yang dapat diukur.
4 2.4 Sumber-sumber Data Data didapatkan dari klien, keluarga, teman dekat, anggota tim
perawatan kesehatan, catatan kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil dari pemeriksaan diagnostik
dan laboratorium, dan literatur medis atau keperawata yang berkaitan. 2.5 Metode
Pengumpulan Data 1) Jenis teknik wawancara Pada situasi darurat mengharuskan tipe teknik
wawancara dimana perawat mengajukan pertanyaan fokus yang berkaitan dengan status fisik
klien. Perawat dapat menggunakan berbagai teknik wawancara untuk mendaptkan informasi
yang diperlukan dari klien atau sumber lainnya. 2) Riwayat Kesehatan Keperawatan Riwayat
kesehatan keperawatan adalah data yang dikumpulkan tentang tingkat kesejahteraan klien
(saat ini dan masa lalu), riwayat keluarga, perubahan dalam pola kehidupan, riwayat sosial
buda, kesehatan spiritual, dan reaksi mental serta emosi terhadap penyakit. Riwayat
keperawatan dikumplkuna selama wawancara dan merupakan langkah pertama dalam
melakukan pengkajian. 3) Pengkajian Fisik Pengkajian fisik dan pengumpulan data
laboratorium dan diagnostik mencakup pengumpulan objektif, informasi yang dapat diamati
yang tidak dikaburkan oleh persepsi klien. Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda-tanda
vital dan pengukuran lainnya serta pemeriksaan semua bagian tubuh dengan menggunakan
teknik inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi. 4) Data Diagnostik dan Laboratorium Sumber
data pengkajian yang terakhir adalah hasil dari pemeriksaan diagnostik dan laboratorium.
Pemeriksaan ini sangat penting, artinya bagi perawat untuk menelaah hasil pemeriksaan ini
untuk memastikan perubahan yang teridentifikasi dalam riwayat kesehatan keperawatan dan
pemeriksaan fisik. 2.6 Merumuskan Penilaian Keperawatan Perawat secara kritis memilih
tipe informasi yang dikumpulkan tentang klien, menginterprestasi informasi untuk
menentukan abnormalitas, melakukan pengamatan
lebih lanjut untuk mengklarifikasi informasi, dan kemudian menyebutkan masalah klien
dalam format diagnosa keperawatan. 5 2.7 Dokumentasi Data Dokumentasi data adalah
bagian terakhir dari penkajian yang lengkap. Kelengkapan dan ke akuratan diperlukan ketika
mencatatkan data. Jika suatu hal tidak dicatat, maka hal tersebtu hilang dan tidak tersedia
pada data dasar. Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk dua alasan. Pertama, semua
data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang tampaknya
menunjukkan abnormalitas skalianpun harus dicatat. Informasi tersebut mungkin akan
berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status. Aturan
umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji maka harus dicatat. Kedua, pengamatan
dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan profesional. Undang-undang
praktik perawat disemua negara bagian, dan mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan
sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat profesional. Menjadi faktual adalah
mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.
6 3.1 DIAGNOSA KEPERAWATAN Pada tahun 1953, istilah diagnosa keperawatan
diperkenalkan oleh V. Fry dengan menguraikan langkah yang diperlukan dalam
mengembangkan rencana asuhan keperawatan. Menurut North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA) (1990, dalam Carpenito, 1997) diagnosa keperawatan adalah
keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-
masalah kesehatan/ proses kehidupan yang aktual atau risiko. Diagnosa keperawatan
memberikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung
gugat perawat. Adapun persyaratan dari diagnosa keperawatan adalah perumusan harus jelas
dan singkat dari respons klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi, spesifik dan
akurat, memberikan arahan pada asuhan keperawatan, dapat dilaksanakan oleh perawat dan
mencerminkan keadaan kesehatan klien. 3.2 jenis Diagnosa Keperawatan. Diagnosa
keperawatan adalah struktur dan proses. Struktur diagnosa keperawatan komponennya
tergantung pada tipenya, antara lain:  Diagnosa keperawatan aktual (Actual Nursing
Diagnoses). Diagnosa keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis telah
divalidasi melalui batasan karakteristik mayor yang dapat diidentifikasi. Tipe dari diagnosa
keperawatan ini mempunyai empat komponen yaitu label, definisi, batasan karakteristik, dan
faktor-faktor yang berhubungan (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997). Diagnosa
keperawatan risiko dan risiko tinggi (Risk and High-Risk Nursing Diagnoses), adalah
keputusan klinis bahwa individu, keluarga dan masyarakat sangat rentan untuk mengalami
masalah bila tidak diantisipasi oleh tenaga keperawatan, dibanding yang lain pada situasi
yang sama atau hampir sama (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997). Diagnosa
keperawatan kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses), adalah pernyataan tentang
masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan. Namun banyak perawat-
perawat telah diperkenalkan untuk menghindari sesuatu yang bersifat sementara dan NANDA
tidak mengeluarkan diagnosa keperawatan untuk jenis ini (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito,
1997). Diagnosa keperawatan sejahtera (Wellness Nursing Diagnoses), adalah ketentuan
klinis mengenai individu, keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan
khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik. Pernyataan diagnostik untuk diagnosa
keperawatan sejahtera merupakan bagian dari pernyataan yang berisikan hanya sebuah label.
Label ini dimulai dengan “Potensial terhadap peningkatan…….”, diikuti tingkat sejahtera
yang lebih tinggi yang dikehendaki oleh individu atau keluarga, misal “Potensial terhadap
peningkatan proses keluarga” (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997). Diagnosa
keperawatan sindroma (Syndrome Nursing Diagnoses), terdiri dari sekelompok diagnosa
keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan tampak karena suatu kejadian atau
situasi tertentu. NANDA telah menyetujui dua diagnosa keperawatan sindrom yaitu
“Sindrom trauma perkosaan” dan “Risiko terhadap sindrom disuse” (Carpenito, 1997).    
7 3.3 Komponen perencanaan Keperawatan.    Problem (masalah), adalah gambaran
keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan karena adanya kesenjangan atau
penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi. Etiologi (penyebab),
adalah keadaan yang menunjukkan penyebab terjadinya problem (masalah). Sign/symptom
(tanda/ gejala), adalah ciri, tanda atau gejala relevan yang muncul sebagai akibat adanya
masalah. 3.4. Persyaratan Diagnosa Keperawatan. Persyaratan diagnosa keperawatan,
meliputi:      Perumusan harus jelas dan singkat berdasarkan respon klien terhadap
Situasi atau keadaan kesehatan yang sedang dihadapi. Spesifik dan akurat. Merupakan
pernyataan dari: P(Problem)+ E (Etiologi)+S (Sign/Simptom) atau P (Problem) + E
(Etiologi). Memberikan arahan pada rencana asuhan keperawatan. Dapat dilaksanakan
intervensi keperawatan oleh perawat. 3.5. Prioritas Diagnosa Keperawatan. Menyusun
prioritas sebuah diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan sesuai dengan keadaan dan
kebutuhan utama klien, dengan kategori:  Berdasarkan tingkat Kegawatan a.Keadaan yang
mengancam kehidupan. b.Keadaan yang tidak gawat dan tidak mengancam kehidupan.
c.Persepsi tentang kesehatan dan keperawatan. Berdasarkan Kebutuhan maslow,yaitu
Kebutuhan fisiologis,kebutuhan keamanan dan keselamatan,kebutuhan mencintai dan
dicintai,kebutuhan harga diri dan kebutuhan aktualisasi diri. Berdasarkan sarana/sumber yang
tersedia,   3.6. Perbedaan Diagnosa Keperawatan Dengan Diagnosa Medis. Beberapa
perbedaan antara diagnosa keperawatan dengan diagnosa medis dibawah ini:  Diagnosa
keperawatan : Berfokus pada respons atau reaksi klien terhadap penyakitnya. Berorientasi
pada kebutuhan individu, bio-psiko-sosio-spiritual. Berubah sesuai dengan perubahan respons
klien. Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan keperawatan
dan evaluasi. Diagnosa Medis : Berfokus pada faktor-faktor yang bersifat pengobatan dan
penyembuhan penyakit. 
8 Berorientasi kepada keadaan patologis Cenderung tetap, mulai dari sakit sampai sembuh.
Mengarah kepada tindakan medik yang sebahagian besar dikolaborasikan kepada perawat.
4.1 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 4.2. PENGERTIAN Implementasi keperawatan
adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari
masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau
tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Dalam
Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan, antara lain:
1)Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi
keperawatan yang akan dilakukan. 2) Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi
yang dimiliki, penyakitnya, hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian
terhadap penyakit dan intervensi. 3) Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
4) Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya
peningkatan kesehatan. 5) Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi
kebutuhannnya. 6) Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan
kepada klien. Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et
al,. 1995) adalah sebagai berikut: 1) Berdasarkan respons klien. 2)Berdasarkan ilmu
pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional, hukum dan kode
etik keperawatan. 3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia. 4)Sesuai dengan
tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
9 5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.
6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care). 7) Menekankan pada aspek
pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. menjaga rasa aman, harga diri dan
melindungi klien. 9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan. 10) Bersifat holistik
.11) Kerjasama dengan profesi lain. 12) Melakukan dokumentasi Dapat 4.3 JENIS
IMPLEMENTASI Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga
kategori dari implementasi keperawatan, antara lain: 1.Cognitive implementations, meliputi
pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup
sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan
balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta
menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain. 2.Interpersonal implementations,
meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi
terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan
spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain. 3.Technical
implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin
keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang
abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.
10 V EVALUASI 5.1 pengertian evaluasi Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang
sistematik dan terencana tentang kesahatan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi
keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang berguna apakah
tujuan dari tindakan keperawatan yang telah di lakukan tercapai atau perlu pendekatan
lainnya. Evaluasi terbagi menjadi 3 :  Evaluasi struktur Di fokuskan pada kelengkapan tata
cara atau keadaan sekeliling tempat pelayanan keperawatan di berikan.  Evaluasi proses
Evaluasi berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam memberikan
pelayanan keperawatan sesuai wewenang.  Evaluasi hasil Evaluasi hasil berfokus pada
respons dan fungsi klien . Tahap evaluasi Evaluasi di bagi menjadi 2 jenis : 1) Evaluasi
berjalan (sumatif) Evaluasi jenis ini di kerjakan dalam bentuk pengisian format catatan
perkembangan dengan berorientasi kepada masalah keluarga. 2) Evaluasi akhir Dengan cara
membandingkan antara tujuan yang akan di capai. Metode evaluasi Metode yang di pakai
dalam evaluasi antara lain :    observasi langsung wawancara memeriksa laporan
11  latihan stimulasi Mengukur pencapaian tujuan keluarga Faktor yang di evaluasi ada
beberapa komponen,antara lain : 1) Kognitif (pengetahuan) 2) afektif(status emosional) 3)
Psikomotorik Penentuan keputusn pada tahap evaluasi Ada 3 kemungkinan keputusan pada
tahap ini: 1. Keluarga telah mencapai hasil yang di tentukan dalam tujuan,sehingga rencana
munggkin di hentikan. 2. Keluarga masih dalam proses mencapai hasil yang di
tentukan,sehingga perllu penambahan waktu. 3. Keluarga tidak dapat mencapai hasil yang
telah dii tentukan. Langkah – langkah evaluasi 1. Menentukan kriteria,standar dan pertanyaan
evaluasi. 2. Mengumpulkan data baru tentang klien. 3. Menafsirkan data baru. 4.
Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku. 5. Merangkum hasil dan membuat
kesimpulan. 6. Melaksanakan tindakan sesuai berdasarkan kesimpulan. Alasan penting nya
penilaian 1. Menghentikan tindakan / kegiatan yang tidak berguna. 2. Untuk menambah
ketepat gunaan tindakan keperawatan. 3. Sebagai bukti hasil dari tindakan perawatan. 4.
Untuk pengembangan dan penyempurnaan praktik keperawatan. Hasil evaluasi
12 1. Tujuan tercapai. 2. Tujuan tercapai sebagian. 3. Tujuan tidak tercapai. Beberapa hal
yang pelu dipertanyakan dalam evaluasi 1. Kecukupan informasi 2. Relevansi faktor-faktor
yang berkaitan. 3. Prioritass masalah yang di susun. 4. Kesesuaian rencana dengan masalah.
5. Pertimbangan faktor-faktor yang unik. 6. Perhatian terhadap rencana medis untuk terapi. 7.
Logika hasil yang di harapakan. 8. Penjelsan dari tindakan keperawatan yang di lakukan.
Kesimpulan Evaluasi di dasarkan bagaimana efektifnya intervensi-intervensi yang di lakukan
oleh keluarga,perawat dan yang lainnya.keefektifan di tentukan dengan melihat respon
keluarga dan hasil bukan intervensi-intervensi yang di implementasikan.
13 VI DOKUMENTASI 6.1. Pengertian Dokumentasi. Yaitu setiap penglihatan / bukti fisik
dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat
dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan
secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan
untuk melindungi klien ( Infurmes Concent ). 6.2. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Menurut Ahli. 1. Kozier dan ERB. Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien,
merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan. 2. Ellis dan Nowlis. Metode pemecahan masih
dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian, perencanaan,
implementasi dan evaluasi. 3. Whole. Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk
menentukan, merencanakan, menginplementasi dan mengevaluasi askep. 4. Jieger. Proses
pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada klien
meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.
Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi : - Metode
pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep. - Indentifikasi dalam
pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi. 6.3. Manfaat Dokumentasi Keperawatan. 
Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu.  Mempermudak komunikasi.
 Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.  Mendorong partisipasi klien.  Memberi
kepuasaan kepada perawat.  Tersedia metode yang terorganisir dalam askep. 6.4. Tujuan
Dokumentasi Keperawatan.  Sebagai sarana dokumentasi fungsi : Membantu pelaksanaan
asuhan yang diberikan secara team meningkatkan kecermatan dan mengurangi kesalahan
membantu terwujudnya efektivitas dan efistensi waktu.  Dokumentasi legal.  Sarana
penelitian.  Sebagai statistik.  Pendidikan.  Audit / pemeriksaan.
14 6.5.. Prinsip Dokumentasi Keperawatan.  Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi
secara kintinue tiap langkah proses keperawatan.  Setiap kegiatan yang telah
dikelompokkan dicatat dan didokumentasi.  Pencatatan identik untuk mengidentifikasi
merencanakan dan mengevaluasi.  Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan
kelanjutannya.  Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan setiap
langkah proses keperawatan.  Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan. 
Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.  Catatan yang telah didokumentasi
secara spesifik didasari oleh standar yang ada.
15 BAB III PENUTUP A. Kesimpulan 1. Proses keperawatan adalah metode yang sistematis,
dimana perawat dan klien bekerjasama. 2. Dimana proses keperawatan merupakan kerangka
kerja dalam proses keperawatan. 3. Dengan proses keperawatan kita mendapatkan asuhan
keperawatan yang efektif dan efisien dengan partisipasi aktif dari klien. B. Saran Untuk
memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan cara
memperhatikan kodisi fisik, psikologi, emosi, sosial kultural dan spritual yang bisa
mempengaruhi status kesehatan agar dalam melaksanakan proses keperawatan pasien lebih
merasa nyaman dan tidak merasa terganggu dengan kehadiran perawat.
16 DAFTAR PUSTAKA Deswari, 2009. Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis, Jakarta :
Salemba Medika Rofi’udin.ahmad dkk.1993.paduan penulisan makalah.malang:ya3 malang
Carpeniiti.lynda.1990.renncana asuhan dan dokumentasi keperawatan.jakarta:EGC