Anda di halaman 1dari 117

Jakarta, 4 Februari 2019

Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi
PC IAI Jakarta Selatan
Setempat

Dengan Hormat,

Merujuk pada pasal 11 Permenkes 889 tahun 2011 merupakan syarat dari ketentuan pasal 9 ayat 2 agar Uji
Ulang Kompetensi Apoteker didasarkan pada pengukuran faktual dan aktual atas pelaksanaan praktek
kefarmasian melalui mekanisme SKP, maka bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan
sertifikasi kompetensi

Nama : Lutfi Khairina, S.Far, Apt.


Tempat praktek : RS Bhayangkara Sespimma POLRI
Alamat praktek : Jl. Ciputat Raya No.40 Pondok Pinang-Kebayoran Lama, Jakarta Selatan 12310
NO. STRA : 1980321/STRA-ISTN/2014/236474
NO. SIPA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/-1.779.3/2015

Sehubungan dengan itu, saya mohon kiranya dapat di verifikasi dan diproses lebih lanjut sehingga saya dapat
memperpanjang sertifikat kompetensi saya.

Untuk kelengkapan maka saya lampirkan:

a. Fotocopy KTP
b. Fotocopy STRA yang masih berlaku
c. Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC IAI Jakarta Selatan
d. Fotocopy SIPA terakhir
e. Fotocopy Surat Keterangan Kerja
f. Fotocopy Serifikat Kompetensi Profesi Apoteker yang habis masa berlakunya.
g. Fotocopy Sertifikat - SKP (SKP-Praktek, SKP-Pembelajaran, SKP-Pengabdian)
h. Isian lengkap Borang-borang dalam Buku Log (Log Book)
i. Isian Lengkap Berkas-berkas dalam Portofolio Pembelajaran.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(Lutfi Khairina, S.Far., Apt. )


Lampiran 1

BORANG LOG BOOK


RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.

Nomor Anggota : 2103198023499

Borang ini berisi :


1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 2


BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi DaerahTangerang Selatan Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI Kab/Kota Tangerang Selatan ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. NamaLengkap,gelar : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.
2. Tempat / Tanggal lahir : Jakarta/21-03-1989
3. No.KTA IAI : 2103198023499
4. No.KTP : 3674016103890003
5. Alamat lengkap (sesuai : Komp. LUK Blok B5 No.80, Rt/Rw: 003/004, Buaran-Serpong, Tangerang-
KTP) Selatan 15316
6. No.Handphone : 085782313559
7. Alamat email : lutfikhairina010@gmail.com
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
1) RS Bhayangkara
Mayapada Jl. Ciputat Raya No.40 Pondok Pinang- Ada, lampirkan
Sespimma Lemdiklat Kebayoran Lama, Jakarta Selatan 12310
POLRI
2)
3)
9. No. STRA : 1980321/STRA-ISTN/2014/236474 Berlaku s.d: 21 Maret 2019
10. No. Sertifikat Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Berlaku s.d: 24 Mei 2019
11. No. Rekomendasi IAI :
12. PC-IAI asal : Jakarta Selatan
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
5) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
6) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
7) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
8) Rekapitulasi Perolehan SKP
9) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
10) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, Jakarta, Februari 2019


PC IAI JAKARTA SELATAN
Pemohon,

( …………………………………. ) Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


Tanda tangan dan Stempel

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 3


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015
Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.
No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik :RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : April
Tahun : 2014
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Selasa, 1 April 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Rabu, 2 April 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Kamis,3 April 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Jumat, 4April 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Senin, 7April 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Selasa, 8 April 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Rabu, 9 April 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Kamis,10 April 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Jumat, 11April 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Senin,14April 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Selasa, 15 April 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Rabu, 16 April 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Kamis,17 April 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Jumat, 18April 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Senin, 21April 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Selasa, 22 April 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Rabu, 23 April 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Kamis,24 April 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Jumat, 25April 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Senin, 28April 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Selasa, 29 April 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Rabu, 30 April 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
Total Jam Praktik : 176 jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan Informed
Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 4


Lampiran 2

BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER


No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/-1.779.3/2015 Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.
No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik :RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : Mei
Tahun : 2014
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Kamis, 1 Mei 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Jumat, 2 Mei 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Senin, 5 Mei 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Selasa, 6Mei 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Rabu, 7 Meit 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Kamis, 8 Mei 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Jumat, 9 Mei 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Senin, 12 Mei 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Selasa,13Mei 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Rabu, 14 Meit 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Kamis,15 Mei 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Jumat, 16 Mei 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Senin, 19 Mei 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Selasa, 20Mei 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Rabu, 21 Meit 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Kamis, 22 Mei 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Jumat, 23 Mei 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Selasa, 27Mei 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Rabu, 28 Meit 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Kamis, 29 Mei 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Jumat, 30 Mei 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
Total Jam Praktik : 176 jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 5


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015
Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.
No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik :RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : Juni
Tahun : 2014
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin, 2 Juni 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Selasa, 3 Juni 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Rabu, 4 Juni 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Kamis, 5 Juni 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Jumat, 6 Juni 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Senin, 9 Juni 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Selasa, 10 Juni 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Rabu, 11 Juni 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Kamis, 12 Juni 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Jumat, 13 Juni 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Senin, 16 Juni 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Selasa, 17 Juni 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Rabu, 18 Juni 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Kamis, 19 Juni 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Jumat, 20 Juni 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Senin, 23 Juni 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Selasa, 24 Juni 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Rabu, 25 Juni 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Kamis, 26 Juni 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Jumat, 27 Juni 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Senin, 30 Juni 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 168 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 6


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015
Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.
No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik :RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : Juli
Tahun : 2014
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Selasa, 1 Juli 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Rabu, 2 Juli 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Kamis, 3 Juli 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Jumat, 4 Juli 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Senin, 7 Juli 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Selasa,8 Juli 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Rabu, 9 Juli 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Kamis, 10 Juli 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Jumat, 11 Juli 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Senin, 14 Juli 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Selasa, 15 Juli 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Rabu, 16 Juli 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Kamis, 17 Juli 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Jumat, 18 Juli 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Senin, 21 Juli 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Selasa, 22 Juli 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Rabu, 23 Juli 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Kamis,24 Juli 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Jumat, 25 Juli 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Senin, 28 Juli 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Selasa,29 Juli 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Rabu, 30 Juli 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Kamis, 31 Juli 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 184 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 7


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015
Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.
No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik :RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : Agustus
Tahun : 2014
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Jumat, 1 Agustus 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Senin, 4 Agustus 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Selasa, 5 Agustus 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Rabu, 6 Agusus 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Kamis, 7Agustus 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Jumat, 8Agustus 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Senin, 11 Agustus 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Selasa,12 Agustus 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Rabu, 13 Agusus 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Kamis,14Agustus 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Jumat, 15Agustus 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Senin, 18 Agustus 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Selasa,19 Agustus 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Rabu, 20 Agusus 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Kamis, 21Agustus 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Jumat, 22Agustus 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Senin, 25 Agustus 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Selasa, 26 Agustus 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Rabu, 27 Agusus 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Kamis, 28Agustus 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Jumat, 29Agustus 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 168 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 8


Lampiran 2

BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER


No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA :004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015
Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.
No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik :RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : September
Tahun : 2014
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin,1 September 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Selasa,2 September 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Rabu, 3 September 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Kamis,4 September 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Jumat, 5 September 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Senin,8 September 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Selasa,9 September 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Rabu, 10 September 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Kamis,11 September 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Jumat, 12 September 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Senin,15 September 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Selasa,16 September 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Rabu, 17 September 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Kamis,18 September 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Jumat, 19 September 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Senin,22 September 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Selasa,23 September 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Rabu, 24 September 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Kamis,25 September 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Jumat, 26 September 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Senin,29 September 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Selasa,30 September 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 176 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 9


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015
Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.
No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik :RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : Oktober
Tahun : 2014
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Rabu, 1 Oktober 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Kamis, 2 Oktober 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Jumat, 3 Oktober 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Senin,6 Oktober 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Selasa,7 Oktober 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Rabu, 8 Oktober 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Kamis,9 Oktober 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Jumat,10 Oktober 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Senin,13 Oktober 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Selasa,14 Oktober 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Rabu, 15 Oktober 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Kamis,16 Oktober 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Jumat,17 Oktober 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Senin,20 Oktober 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Selasa,21 Oktober 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Rabu, 22 Oktober 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Kamis,23 Oktober 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Jumat,24 Oktober 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Senin,27 Oktober 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Selasa,28 Oktober 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Rabu, 29 Oktober 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Kamis,30 Oktober 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Jumat,31 Oktober 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
Total Jam Praktik : 184 jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 10


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA :004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015
Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.
No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik :RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : November
Tahun : 2014
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Sabtu, 1 November 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Senin, 3 November 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Selasa,4November 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Rabu, 5 November 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Kamis,6 November 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Jumat, 7 November 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Senin,10 November 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Selasa,11November 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Rabu, 12 November 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Kamis,13 November 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Jumat, 14 November 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Senin, 17 November 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Selasa,18November 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Rabu, 19 November 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Kamis,20 November 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Jumat, 21 November 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Senin, 24 November 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Selasa,25November 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Rabu, 26 November 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Kamis,27 November 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Jumat, 28 November 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 168 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 11


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA :004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015
Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.
No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik :RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : Desember
Tahun : 2014
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin,1 Desember 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Selasa,2 Desember2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Rabu, 3Desember 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Kamis, 4Desember 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Jumat, 5 Desember 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Senin,8 Desember 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Selasa,9 Desember2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Rabu, 10Desember 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Kamis,11Desember 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Jumat,12 Desember 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Senin,15 Desember 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Selasa,16 Desember2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Rabu, 17Desember 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Kamis, 18Desember 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Jumat, 19 Desember 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Senin,22 Desember 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Selasa,23 Desember2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Rabu, 24Desember 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Jumat, 26 Desember 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Senin,29 Desember 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Selasa,30 Desember2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Rabu, 31Desember 2014 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 176 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 12


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015
Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.
No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik :RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : JANUARI
Tahun : 2015
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Kamis, 1 Januari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Jumat, 2 Januari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Sabtu, 3 Januari 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
4 Senin, 5 Januari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Selasa, 6 Januari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Rabu, 7 Januari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Kamis, 8 Januari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Jumat, 9 Januari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Sabtu,10 Januari 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
10 Senin,12 Januari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Selasa,13 Januari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Rabu, 14 Januari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Kamis,15 Januari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Jumat,16 Januari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Sabtu,17 Januari 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
16 Senin,19 Januari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Selasa,20Januari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Rabu, 21 Januari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Kamis, 22 Januari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Jumat, 23 Januari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Sabtu,24 Januari 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
22 Senin, 26 Januari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Selasa,27 Januari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
24 Rabu,28 Januari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
25 Kamis, 29 Januari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
26 Jumat, 30 Januari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
27 Sabtu, 31 Januari 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
Total Jam Praktik : 211 jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 13


*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 14


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015
Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.
No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik :RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : Februari
Tahun : 2015
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin,2 Februari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Selasa,3 Februari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Rabu,4 Februari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Kamis,5 Februari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Jumat,6 Februari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Sabtu,7 Februari 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
7 Senin,9 Februari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Selasa,10 Februari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Rabu,11 Februari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Kamis,12 Februari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Jumat,13 Februari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Sabtu,14 Februari 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
13 Senin,16 Februari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Selasa,17 Februari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Rabu,18 Februari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Jumat,20 Februari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Sabtu,21 Februari 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
18 Senin,23 Februari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Selasa,24 Februari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Rabu,25 Februari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Kamis,26 Februari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Jumat,27 Februari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Sabtu,28 Februari 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 180 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 15


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015
Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.
No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik :RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : MARET
Tahun : 2015
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin,2 Maret 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Selasa,3 Maret 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Rabu,4 Maret 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Kamis,5 Maret 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Jumat,6 Maret 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Sabtu,7 Maret 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
7 Senin,9 Maret 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Selasa,10 Maret 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Rabu,11 Maret 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Kamis,12 Maret 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Jumat, 13 Maret 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Sabtu,14 Maret 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
13 Senin,16 Maret 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Selasa,17 Maret 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Rabu,18 Maret 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Kamis,19 Maret 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Jumat, 20 Maret 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Senin,23 Maret 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Selasa,24 Maret 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Rabu,25 Maret 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Kamis,26 Maret 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Jumat,27 Maret 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Sabtu,28 Maret 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
24 Senin,30 Maret 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
25 Selasa,31 Maret 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 197 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 16


*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 17


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015
Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.
No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik :RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : APRIL
Tahun : 2015
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Rabu,1 April 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Kamis,2 April 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Jumat,3 April 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Sabtu,4 April 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
5 Senin,6 April 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Selasa,7 April 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Rabu,8 April 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Kamis,9 April 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Jumat,10 April 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Sabtu,11 April 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
11 Senin,13 April 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Selasa,14 April 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Rabu,15 April 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Kamis,16 April 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Jumat,17 April 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Sabtu,18 April 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
17 Senin,20 April 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Selasa, 21 April 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Rabu, 22 April 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Kamis, 23 April 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Jumat, 24 April 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Sabtu, 27 April 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
23 Senin, 29 April 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
24 Selasa, 30 April 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 188 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 18


Lampiran 2
BORANGREKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015
Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.
No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik :RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : MEI
Tahun : 2015
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Jumat,1 Mei 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Sabtu,2 Mei 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
3 Senin,4 Mei 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Selasa,5 Mei 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Rabu,6 Mei 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Kamis,7 Mei 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Jumat,8 Mei 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Sabtu,9 Mei 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
9 Senin,11 Mei 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Selasa,12 Mei 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Rabu,13 Mei 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Kamis,14 Mei 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Jumat,15 Mei 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Sabtu,16 Mei 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
15 Senin, 18 Mei 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Selasa, 19 Mei 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Rabu, 20 Mei 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Kamis,21 Mei 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Jumat,22 Mei 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Sabtu,23 Mei 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
21 Senin, 25 Mei 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Selasa, 26 Mei 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Rabu, 27 Mei 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
24 Kamis, 28 Mei 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
25 Jumat, 29 Mei 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
26 Sabtu, 30 Mei 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 203 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 19


*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 20


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015
Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.
No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : JUNI
Tahun : 2015
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin,1 Juni 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Selasa, 2 Juni 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Rabu, 3 Juni 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Kamis, 4 Juni 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Jumat, 5 Juni 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Sabtu, 6 Juni 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
7 Senin, 8 Juni 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Selasa 9 Juni 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Rabu,10 Juni 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Kamis, 11 Juni 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Jumat, 12 Juni 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Sabtu,13 Juni 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
13 Senin, 15 Juni 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Selasa, 16 Juni 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Rabu, 17 Juni 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Kamis, 18 Juni 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Jumat, 19 Juni 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Sabtu, 20 Juni 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
19 Senin, 22 Juni 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Selasa, 23 Juni 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Rabu, 24 Juni 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Kamis, 25 Juni 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Jumat, 26 Juni 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
24 Sabtu, 27 Juni 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
25 Senin, 29 Juni 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
26 Selasa, 30 Juni 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 204 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 21


*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 22


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015
Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.
No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik :RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : JULI
Tahun : 2015
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Rabu, 1 Juli 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Kamis, 2 Juli 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Jumat, 3 Juli 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Sabtu, 4 Juli 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
5 Senin, 6 Juli 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Selasa, 7 juli 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Rabu, 8 Juli 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Kamis, 9 Juli 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Jumat, 10 Juli 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Sabtu, 11 Juli 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
11 Senin, 13 Juli 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Selasa, 14 Juli 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Rabu, 15 Juli 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Kamis, 16 juli 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Senin, 20 Juli 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Selasa, 21 Juli 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Rabu, 22 Juli 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Kamis, 23 Juli 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Jumat, 24 Juli 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Sabtu, 25 Juli 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
21 Senin, 27 Juli 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Selasa, 28 Juli 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Rabu, 29 Juli 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
24 Kamis, 30 Juli 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
25 Jumat,31 Juli 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 197 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 23


*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 24


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015
Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.
No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2015
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Sabtu, 1 Agustus 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
2 Senin, 3 Agustus 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Selasa, 4 Agustus 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Rabu, 5 Agustus 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Kamis, 6 agustus 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Jumat, 7 Agustus 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Sabtu, 8 Agustus 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
8 Senin, 10 Agustus 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Selasa, 11 Agustus 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Rabu, 12 Agustus 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Kamis, 13 Agustus 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Jumat, 14 Agustus 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Sabtu, 15 Agustus 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
14 Selasa, 18 Agustus 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Rabu, 19 Agustus 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Kamis, 20 Agustus 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Jumat, 21 Agustus 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Sabtu, 22 Agustus 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
19 Senin, 24 Agustus 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Selasa, 25 Agustus 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Rabu, 26 Agustus 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Kamis, 27 Agustus 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Jumat, 28 Agustus 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
24 Sabtu, 29 Agustus 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
25 Senin, 31 Agustus 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 195 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 25


*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 26


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : SEPTEMBER
Tahun : 2015
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Selasa,1 september 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Rabu, 2 September 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Kamis, 3 September 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Jumat, 4 September 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Senin, 7 September 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Selasa, 8 September 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Rabu, 9 September 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Kamis, 10 Februari 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Jumat, 11 September 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

10 Sabtu, 12 September 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi


11 Senin, 14 September 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Selasa,15 September 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Rabu, 16 September 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Kamis, 17 September 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Jumat, 18 September 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Senin, 21 September 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Selasa,22 September 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Rabu, 23 September 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Jumat, 25 September 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Sabtu, 26 September 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
21 Senin, 28 September 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Selasa,29 September 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Rabu, 30 September 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 182 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 27


*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 28


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2015
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Kamis, 1 Oktober 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Jumat, 2Oktober 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Senin, 5Oktober 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Selasa, 6Oktober 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Rabu, 7Oktober 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Kamis, 8Oktober 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Jumat, 9Oktober 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Sabtu,10 Oktober 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
9 Senin,12Oktober 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Selasa,13 Oktober 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Rabu, 14 Oktober 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Kamis,15Oktober 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Jumat,16Oktober 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Senin,19Oktober 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Selasa,20 Oktober 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Rabu, 21Oktober 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Kamis, 22Oktober 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Jumat, 23Oktober 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Senin, 26Oktober 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Selasa, 27Oktober 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Rabu, 28Oktober 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Kamis, 29Oktober 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Jumat, 30Oktober 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
24 Sabtu, 31 Oktober 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 190 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 29


*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 30


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : NOVEMBER
Tahun : 2015
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin, 2 November 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Selasa, 3 November 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Rabu, 4 November 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Kamis, 5 November 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Jumat, 6 November 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Senin, 9 November 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Selasa, 10 November 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Rabu, 11 November 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Kamis,12 November 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Jumat,13 November 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Sabtu,14 November 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
12 Senin, 16 November 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Selasa,17 November 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Rabu, 18 November 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Kamis, 19 November 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Jumat, 20 November 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Senin, 23 November 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Selasa, 24 November 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Rabu, 25 November 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Kamis, 26 November 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Jumat, 27 November 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Sabtu, 28 November 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
23 Senin, 30 November 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 182 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 31


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : DESEMBER
Tahun : 2015
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Selasa,1 Desember 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Rabu, 2 Desember 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Kamis, 3 Desember 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Jumat, 4 Desember 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Senin, 7 Desember 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Selasa, 8 Desember 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Rabu, 9 Desember 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Kamis,10 Desember 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Jumat,11 Desember 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Sabtu,12 Desember 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
11 Senin, 14 Desember 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Selasa,15 Desember2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Rabu, 16 Desember 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Kamis,17 Desember 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Jumat,18 Desember 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Senin, 21 Desember 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Selasa,22 Desember2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Rabu, 23 Desember 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Kamis,24 Desember 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Sabtu,26 Desember 2015 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
21 Senin, 28 Desember 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Selasa,29 Desember2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Rabu, 30 Desember 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
24 Kamis,31 Desember 2015 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 190 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 32


*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 33


Lampiran 2

BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER


No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : JANUARI
Tahun : 2016

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)

1 Senin,4 Januari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi


2 Selasa, 5 Januari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Rabu, 6 Januari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Kamis, 7 Januari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Jumat, 8 Januari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Sabtu, 9 Januari 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
7 Senin,11 Januari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Selasa,12 Januari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Rabu, 13 Januari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Kamis,14 Januari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Jumat,15 Januari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Senin, 18 Januari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Selasa,19 Januari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Rabu, 20 Januari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Kamis, 21 Januari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Jumat, 22 Januari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Sabtu, 23 Januari 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
18 Senin, 25 Januari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Selasa,26 Januari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Rabu, 27 Januari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Kamis, 28 Januari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Jumat, 29 januari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Sabtu, 30 Januari 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 181 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 34


*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 35


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2016
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin, 1 Februari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Selasa, 2 Februari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Rabu, 3 Februari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Kamis, 4 Februari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Jumat, 5 Februari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Selasa, 9 Februari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Rabu, 10 Febriari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Kamis,11 Februsri 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Jumat,12 Februari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Sabtu,13 Februari 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
11 Senin,15 Februari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Selasa,16Februari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Rabu, 17 Februari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Kamis,18 Februari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Jumat,19 Februari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Senin,22 Februari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Selasa,23Februari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Rabu,24 Februari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Kamis,25 Februari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Jumat,26 Februari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Sabtu,27 Februari 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
22 Senin,29 Februari 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 174 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 36


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : MARET
Tahun : 2016
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Selasa, 1 Maret 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Rabu, 2 Maret 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Kamis, 3 Maret 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Jumat, 4 maret 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Senin, 7 Maret 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Selasa, 8 Maret 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Kamis, 10 Maret 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Jumat, 11 Maret 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Sabtu, 12 Maret 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
10 Senin, 14 Maret 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Selasa, 15 Maret 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Rabu, 16 Maret 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Kamis, 17 Maret 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Jumat, 18 Maret 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Senin, 21 Maret 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Selasa, 22 Maret 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Rabu, 23 Maret 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Kamis, 24 Maret 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Jumat, 25 Maret 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Sabtu, 26 Maret 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
21 Senin, 28 Maret 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Selasa, 29 Maret 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Rabu, 30 Maret 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
24 Kamis, 31 Maret 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 190 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 37


*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 38


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : APRIL
Tahun : 2016
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Jumat,1 April 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Senin, 4 April 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Selasa, 5 April 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Rabu, 6 April 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Kamis, 7 April 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Jumat, 8 April 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Sabtu, 9 April 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
8 Senin, 11 April 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Selasa, 12 April 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Rabu, 13 April 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Kamis, 14 April 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Jumat, 15 April 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Senin, 18 April 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Selasa, 19 April 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Rabu, 20 April 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Kamis, 21 April 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Jumat, 22 April 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Sabtu, 23 April 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
19 Senin, 25 April 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Selasa,26 April 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Rabu, 27 April 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Kamis,28 April 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Jumat, 29 April 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
24 Sabtu, 30 April 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 189 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 39


*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 40


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : MEI
Tahun : 2016
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin, 2 Mei 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Selasa, 3 Mei 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Rabu, 3 Mei 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Kamis, 4 Mei 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Jumat, 5 Mei 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Senin, 8 Mei 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Selasa, 9 Mei 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Rabu, 10 Mei 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Kamis, 11 Mei 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Jumat, 12 Mei 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Sabtu, 13 Mei 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
12 Senin, 15 Mei 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Selasa, 16 Mei 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Rabu, 17 Mei 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Kamis, 18 Mei 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Jumat, 19 Mei 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Senin, 22 Mei 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Selasa, 23 Mei 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Rabu, 24 Mei 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Kamis, 25 Mei 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Jumat, 26 mei 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Sabtu, 27 Mei 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
23 Senin, 29 Mei 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
24 Selasa, 30 Mei 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 190 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 41


*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 42


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : JUNI
Tahun : 2016
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Rabu, 1 Juni 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Kamis, 2 Juni 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Jumat, 3 Juni 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Sabtu, 4 Juni 2016 07.00 – 14.00 8 jam Lutfi
5 Senin, 6 Juni 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Selasa, 7 Juni 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Rabu, 8 Juni 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Kamis, 9 Juni 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Jumat, 10 Juni 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Senin, 13 Juni 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Selasa, 14 juni 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Rabu, 15 Juni 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Kamis, 16 Juni 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Jumat, 17 Juni 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Senin, 20 Juni 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Selasa, 21 Juni 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Rabu, 22 juni 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Kamis, 23 Juni 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Jumat, 24 Juni 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Sabtu, 25 Juni 2016 07.00 – 14.00 8 jam Lutfi
21 Senin, 27 Juni 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Selasa, 28 Juni 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Rabu, 29 Juni 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
24 Kamis, 30 juni 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 190 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 43


*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 44


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : JULI
Tahun : 2016
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Jumat, 1 Juli 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Senin, 4 Juli 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Selasa, 5 Juli 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Jumat, 8 Juli 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Sabtu, 9 Juli 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
6 Senin, 11 Juli 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Selasa, 12 Juli 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Rabu, 13 Juli 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Kamis, 14 Juli 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Jumat, 15 Juli 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Senin, 18 Juli 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Selasa, 19 Juli 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Rabu, 20 Juli 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Kamis, 21 Juli 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Jumat, 22 Juli 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Sabtu, 23 Juli 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
17 Senin, 25 Juli 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Selasa, 26 Juli 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Rabu, 27 Juli 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Kamis, 28 Juli 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Jumat, 29 Juli 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Sabtu, 30 Juli 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 173 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 45


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2016
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin,1 Agustus 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Selasa,2 Agustus 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Rabu, 3 Agustus 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Kamis, 4 Agustus 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Jumat, 5 Agustus 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Senin, 8 Agustus 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Selasa, 9 Agustus 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Rabu, 10 Agustus 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Kamis,11 Agustus 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Jumat,12 Agustus 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Sabtu,13 Agustus 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
12 Senin, 15 Agustus 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Selasa,16 Agustus2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Kamis,18 Agustus 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Jumat,19 Agustus 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Senin, 22 Agustus 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Selasa,23 Agustus2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Rabu, 24 Agustus 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Kamis,25 Agustus 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Jumat,26 Agustus 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Sabtu,27 Agustus 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
22 Senin, 29 Agustus 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Selasa,30 Agustus2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
24 Rabu, 31 Agustus 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 190 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 46


*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 47


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : SEPTEMBER
Tahun : 2016
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Kamis,1 September 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Jumat,2 September 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Senin,5 September 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Selasa,6 September 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Rabu,7 September 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Kamis,8 September 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Jumat,9 September 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Sabtu,10 September 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
9 Selasa,13 September 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Rabu, 14 September 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Kamis,15 September 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Jumat,16 September 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Senin,19 September 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Selasa,20 September 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Rabu,21 September 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Kamis,22 September 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Jumat,23 September 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Sabtu,24 September 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
19 Senin, 26 September 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Selasa,27 September 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Rabu,28 September 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Kamis,29 September 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Jumat,30 September 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 182 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 48


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2016
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin, 3 Oktober 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Selasa,4 Oktober 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Rabu, 5 Oktober 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Kamis,6 Oktober 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Jumat,7 Oktober 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Sabtu, 8 Oktober 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
7 Senin,10 Oktober 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Selasa,11 Oktober2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Rabu,12 Oktober 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Kamis,13 Oktober 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Jumat,14 Oktober 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Senin,17 Oktober 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Selasa,18 Oktober2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Rabu,19 Oktober 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Kamis,20 oktober 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Jumat,21 Oktober 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Sabtu,22 Oktober 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
18 Senin,24 Oktober 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Selasa,25 Oktober2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Rabu,26 Oktober 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Kamis,27 Oktober 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Jumat,28 Oktober 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Sabtu,29 Oktober 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
24 Senin,31 Oktober 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 189 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 49


*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 50


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : NOVEMBER
Tahun : 2016
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Selasa,1November 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Rabu,2 November 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Kamis,3 November 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Jumat,4 November 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Senin,7 November 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Selasa,8 November 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Rabu,9 November 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Kamis,10 November 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Jumat,11November 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Sabtu,12 November 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
11 Senin,14 November 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Selasa,15 November2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Rabu,16 November 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Kamis,17 November 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Jumat,18 November 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Senin,21 November 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Selasa,22 November2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Rabu,23 November 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Kamis,24 November 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Jumat,25 November 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Sabtu,26 November 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
22 Senin,28 November 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Selasa,29 November2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
24 Rabu,30 November 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 190 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 51


*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 52


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : DESEMBER
Tahun : 2016

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Kamis,1 Desember 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Jumat,2 Desember 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Senin,5 Desember 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Selasa,6 Desember 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Rabu,7 Desember 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Kamis,8 Desember 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Jumat,9 Desember 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Sabtu,10 Desember 2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
9 Senin,12 Desember 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Selasa,13 Desember2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Rabu,14 Desember 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Kamis,15 Desember 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Jumat,16 Desember 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Senin,19 Desember 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Selasa,20 Desember2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Rabu,21 Desember 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Kamis,22 Desember 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Jumat,23 Desember 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Sabtu, 24 Desember2016 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
20 Senin,26 Desember 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Selasa,27 Desember2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Rabu,28 Desember 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Kamis,29 Desember 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
24 Jumat,30 Desember 2016 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
Total Jam Praktik : 190 jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 53


*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 54


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : JANUARI
Tahun : 2017

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin,2 Januari 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Selasa,3 Januari 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Rabu,4 Januari 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Kamis,5 Januari 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Jumat,6 Januari 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Senin,9 Januari 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Selasa,10 Januari2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Rabu,11 Januari 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Kamis,12 Januari 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Jumat,13 Januari 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Sabtu,14 Januari 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
12 Senin,16 Januari 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Selasa,17 Januari2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Rabu,18 Januari 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Kamis,19 Januari 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Jumat,20 Januari 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Sabtu,21 Januari 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
18 Senin,23 Januari 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Selasa,24 Januari2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Rabu,25 Januari 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Kamis,26 Januari 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Jumat,27 Januari 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Senin,30 Januari 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
24 Selasa,31 Januari2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
Total Jam Praktik : 190 jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 55


*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 56


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2017

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Rabu,1 Februari 2017 07.00 – 16.00 8 jam Lutfi
2 Kamis,2 Februari 2017 07.00 – 16.00 8 jam Lutfi
3 Jumat,3 Februari 2017 07.00 – 16.00 8 jam Lutfi
4 Senin,6 Februari 2017 07.00 – 16.00 8 jam Lutfi
5 Selasa,7 Februari 2017 07.00 – 16.00 8 jam Lutfi
6 Rabu,8 Februari 2017 07.00 – 16.00 8 jam Lutfi
7 Kamis,9 Februari 2017 07.00 – 16.00 8 jam Lutfi
8 Jumat,10Februari 2017 07.00 – 16.00 8 jam Lutfi
9 Sabtu,11 Februari 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
10 Senin,13 Februari 2017 07.00 – 16.00 8 jam Lutfi
11 Selasa,14 Februari2017 07.00 – 16.00 8 jam Lutfi
12 Rabu,15 Februari 2017 07.00 – 16.00 8 jam Lutfi
13 Kamis,16 Februari 2017 07.00 – 16.00 8 jam Lutfi
14 Jumat,17 Februari 2017 07.00 – 16.00 8 jam Lutfi
15 Senin,20 Februari 2017 07.00 – 16.00 8 jam Lutfi
16 Selasa,21 Februari2017 07.00 – 16.00 8 jam Lutfi
17 Rabu,22 Februari 2017 07.00 – 16.00 8 jam Lutfi
18 Kamis,23 Februari 2017 07.00 – 16.00 8 jam Lutfi
19 Jumat,24 Februari 2017 07.00 – 16.00 8 jam Lutfi
20 Sabtu,25 Februari 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
21 Senin,27 Februari 2017 07.00 – 16.00 8 jam Lutfi
22 Selasa,28 Februari2017 07.00 – 16.00 8 jam Lutfi
Total Jam Praktik : 174 jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 57


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : MARET
Tahun : 2017

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Rabu,1 Maret 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Kamis,2 Maret 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Jum’at,3 Maret 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Senin,6 Maret 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Selasa,7 Maret 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Rabu,8 Maret 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Kamis,9 Maret 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Jumat,10 Maret 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Sabtu,11 Maret 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
10 Senin,13 Maret 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Selasa,14 Maret 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Rabu,15 Maret 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Kamis,16 Maret 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Senin, 20 Maret 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Selasa,21 Maret 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Rabu,22 Maret 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Kamis,23 Maret 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Jumat,24 Maret 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Sabtu,25 Maret 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
20 Senin,27 Maret 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Rabu,29 Maret 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Kamis,30 Maret 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Jumat,31 Maret 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
Total Jam Praktik : 182 jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 58


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : APRIL
Tahun : 2017

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin,3 April 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Selasa,4 April 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Rabu,5 April 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Kamis,6 April 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Jum’at,7 April 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Sabtu,8 April 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
7 Senin,10 April 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Selasa,11 April 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Rabu,12 April 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Kamis,13 April 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Jum’at,14 April 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Senin,17 April 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Selasa,18 April 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Rabu,19 April 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Kamis,20 April 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Jum’at,21 April 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Senin,24 April 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Selasa,25 April 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Rabu,26 April 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Kamis,27 April 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Jum’at,28 April 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Sabtu,29 April 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 174 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 59


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : MEI
Tahun : 2017

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin, 1Mei 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Selasa,2 Mei 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Rabu,3 Mei 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Kamis,4 Mei 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Jum’at,5 Mei 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Senin, 8 Mei 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Selasa,9 Mei 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Rabu,10 Mei 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Kamis,11 Mei 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Jum’at,12 Mei 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Sabtu,13 Mei 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
12 Senin,15 Mei 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Selasa,16 Mei 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Rabu,17 Mei 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Kamis,18 Mei 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Jum’at,19 Mei 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Senin,22 Mei 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Selasa,23 Mei 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Rabu,24 Mei 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Kamis,25 Mei 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Sabtu,27 Mei 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
22 Senin, 29 Mei 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Selasa,30 Mei 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
24 Rabu,31 Mei 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
Total Jam Praktik : 190 jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasie

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 60


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : JUNI
Tahun : 2017

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Kamis,1 Juni 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Jum’at,2 Juni 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Senin,5 Juni 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Selasa,6 JUNI 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Rabu,7 Juni 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Kamis,8 Juni 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Jum’at,9 Juni 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Sabtu,10 Juni 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
9 Senin,12 Juni 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Selasa,13 Juni 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Rabu,14 Juni 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Jum’at,16 Juni 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Senin,19 Juni 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Selasa,20 Juni 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Rabu,21 Juni 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Kamis,22 Juni 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Jum’at,23 Juni 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Sabtu,24 Juni 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
19 Selasa,27 Juni 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Rabu,28 Juni 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Kamis,29 Juni 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Jumat,30 Juni 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 174 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 61


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : JULI
Tahun : 2017

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Sabtu,1 Juli 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
2 Senin,3 Juli 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Selasa,4 Juli 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Rabu,5 Juli 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Kamis,6 Juli 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Jumat,7 Juli 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Senin,10 Juli 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Selasa,11 Juli 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Rabu,12 Juli 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Kamis,13 Juli 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Jum’at,14 Juli 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Sabtu,15 Juli 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
13 Senin,17 Juli 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Selasa,18 Juli 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Rabu,19 Juli 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Kamis,20 Juli 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Jum’at,21 Juli 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Senin,24 Juli 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Selasa,25 Juli 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Rabu,26 Juli 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Kamis,27 juli 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 jumat,28 Juli 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Sabtu,29 Juli 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
Total Jam Praktik : 181 jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 62


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2017

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Selasa,1 Agustus 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Rabu,2 Agustus 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Kamis,3 Agustus 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Jumat,4 Agustus 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Senin,7 Agustus 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Selasa,8 Agustus 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Rabu,9 Agustus 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Kamis,10Agustus 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Jumat,11 Agustus 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Sabtu,12 Agustus 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
11 Senin,14 Agustus 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Selasa,15 Agustus 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Rabu,16 Agustus 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Jumat,18 Agustus 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Rabu,21 Agustus 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Kamis,22 Agustus 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Jumat,23 Agustus 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Sabtu, 24 Agustus 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
19 Senin,28 Agustus 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Selasa,29 Agustus 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Rabu,30 Agustus 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Kamis,31 Agustus 207 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
Total Jam Praktik : 174 jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 63


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : SEPTEMBER
Tahun : 2017

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1
2 Senin,4 September 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Selasa,5September 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Rabu,6 September 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Kamis,7 September 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Jumat,8 September 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Sabtu,9 September 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
8 Senin,11 September 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Selasa,12September 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Rabu,13 September 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Kamis,14 September 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Jumat,15 September 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Senin,18 September 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Selasa,19 September 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Rabu,20 September 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Kamis,21 September 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Jumat,22 September 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Sabtu,23 September 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
19 Senin,25 September 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Selasa,26 September 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Rabu,27 September 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Kamis,28 September 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Jumat,29 September 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
24 Sabtu,30 September 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
Total Jam Praktik : 189 jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 64


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2017

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin,2 Oktober 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Selasa,3 Oktober 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Rabu,4 Oktober 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Kamis,5 Oktober 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Jumat,6 Oktober 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Sabtu,7 Oktober 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
7 Senin,9 Oktober 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Selasa,10 Oktober 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Rabu,11 Oktober 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Kamis,12 Oktober 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Jumat,13 Oktober 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Senin,16 Oktober 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Selasa,17 Oktober 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Rabu,18 Oktober 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Kamis,19 Oktober 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Jumat,20 Oktober 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Sabtu,21 Oktober 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
18 Senin,23 Oktober 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Selasa,24 Oktober 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Rabu,25 Oktober 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Kamis,26 Oktober 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Jumat,27 Oktober 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Sabtu,28 Oktober 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
24 Senin,30 Oktober 2018 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
25 Selasa,31 Oktober 2018 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
Total Jam Praktik : 197 jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 65


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : NOVEMBER
Tahun : 2017

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Rabu,1 November 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
2 Kamis,2 November 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Jumat,3 November 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Senin,6 November 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Selasa,7 November 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Rabu,8 November 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Kamis,9 November 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
8 Jumat,10 November 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Sabtu,11 November 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
10 Senin,13 November 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Selasa,14 November 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Rabu,15 November 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Kamis,16 Oktober 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Jumat,17 Oktober 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Senin,20 November 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Selasa,21 November 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Rabu,22 November 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Kamis,23 November 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Jumat,24 November 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Sabtu,25 November 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
21 Senin,27 November 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Selasa,28 November 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
23 Rabu,29 November 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
24 Kamis,30 November 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
Total Jam Praktik : 190 Jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 66


*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 67


Lampiran 2
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 12.0313/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 004/2.34.0/31.74.05.0000/- Tgl. Terbit : 17 Maret 2015
1.779.3/2015

Nama Apoteker : Lutfi Khairina, S.Far., Apt.


No. Anggota IAI : 2103198023499
Tempat Praktik : RS. BHAYANGKARA SESPIMMA LEMDIKLAT POLRI
Bulan : DESEMBER
Tahun : 2017

1 Jumat,1 Desember 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi


2 Senin,4 Desember 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
3 Selasa,5 Desember 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
4 Rabu,6 Desember 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
5 Kamis,7 Desember 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
6 Jumat,8 Desember 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
7 Sabtu,9 Desember 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi
8 Senin,11 Desember 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
9 Selasa,12 Desember 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
10 Rabu,13 Desember 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
11 Kamsi,14 Desember 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
12 Jumat,15 Desember 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
13 Senin,18 Desember 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
14 Selasa,19 Desember 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
15 Rabu,20 Desember 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
16 Kamis,21 Desember 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
17 Jumat,22 Desember 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
18 Selasa,26 Desember 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
19 Rabu,27 Desember 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
20 Kamis,28 Desember 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
21 Jumat,29 Desember 2017 07.00 – 15.00 8 jam Lutfi
22 Sabtu 30 Desember 2017 07.00 – 14.00 7 jam Lutfi

Total Jam Praktik : 174 jam


Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 68


Lampiran 2
BORANGREKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 112.0345/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 24 Nov 2015

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt


No. Anggota IAI : 04021990055187
Tempat Praktik : RS. ICHSAN MEDICAL CENTRE
Bulan : JANUARI
Tahun : 2018

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin,1 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
2 Selasa,2 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
3 Rabu,3 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
4 Kamis,4 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
5 Jumat,5 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
6 Sabtu,6 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
7 Senin,8 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
8 Selasa,9 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
9 Rabu,10 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
10 Kamis,11 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
11 Jumat,12 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
12 Sabtu,13 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
13 Senin,15 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
14 Selasa,16 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
15 Rabu,17 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
16 Kamis,18 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
17 Jumat,19 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
18 Sabtu,20 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
19 Senin,22 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
20 Selasa,23 januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
21 Rabu,24 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
22 Kamis,25 januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
23 Jumat,26 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
24 Sabtu,27 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
25 Senin,29 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
26 Selasa,30 januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
27 Rabu,31 Januari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
Total Jam Praktik : 189 jam
Mengetahui,

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 69


NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Lampiran 2
BORANGREKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 112.0345/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 24 Nov 2015

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt


No. Anggota IAI : 04021990055187
Tempat Praktik : RS. ICHSAN MEDICAL CENTRE
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2018

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Kamis,1 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
2 Jumat,2 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 70


3 Sabtu,3 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
4 Senin,5 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
5 Selasa,6 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
6 Rabu,7 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
7 Kamis,8 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
8 Jumat,9 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
9 Sabtu,10 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
10 Senin,12 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
11 Selasa,13 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
12 Rabu,14 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
13 Kamis,15 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
14 Jumat,16 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
15 Sabtu,17 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
16 Senin,19 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
17 Selasa,20 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
18 Rabu,21 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
19 Kamis,22 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
20 Jumat,23 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
21 Sabtu,24 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
22 Senin,26 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
23 Selasa,27 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
24 Rabu,28 Februari 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
Total Jam Praktik : 168 jam

Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 71


Lampiran 2
BORANGREKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 112.0345/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 24 Nov 2015

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt


No. Anggota IAI : 04021990055187
Tempat Praktik : RS. ICHSAN MEDICAL CENTRE
Bulan : MARET
Tahun : 2018

No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Lama Praktik Tanda Tangan
(Σ jam)

1 Kamis,1 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna


2 Jumat,2 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
3 Sabtu,3 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
4 Senin,5 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
5 Selasa,6 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
6 Rabu,7 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
7 Kamis,8 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
8 Jumat,9 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
9 Sabtu,10 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
10 Senin,12 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
11 Selasa,13 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
12 Rabu,14 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
13 Kamis,15 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 72


14 Jumat,16 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
15 Sabtu,17 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
16 Senin,19 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
17 Selasa,20 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
18 Rabu,21 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
19 Kamis,22 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
20 Jumat,23 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
21 Sabtu,24 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
22 Senin,26 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
23 Selasa,27 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
24 Rabu,28 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
25 Kamis,29 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
26 Jumat,30 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
27 Sabtu,31 Maret 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
Total Jam Praktik : 189 jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 73


Lampiran 2
BORANGREKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 112.0345/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 24 Nov 2015

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt


No. Anggota IAI : 04021990055187
Tempat Praktik : RS. ICHSAN MEDICAL CENTRE
Bulan : APRIL
Tahun : 2018

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin,2 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
2 Selasa,3 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
3 Rabu,4 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
4 Kamis,5 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
5 Jumat,6 april 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
6 Sabtu,7 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
7 Senin,9 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
8 Selasa,10 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
9 Rabu,11 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
10 Kamis,12 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
11 Jumat,13 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
12 Sabtu,14 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
13 Senin,16 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
14 Selasa,17 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
15 Rabu,18 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
16 Kamis,19 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
17 Jumat,20 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
18 Sabtu,21 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
19 Senin,23 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
20 Selasa,24 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
21 Rabu,25 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
22 Kamis,26 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
23 Jumat,27 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
24 Sabtu,28 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
25 Senin,30 April 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
Total Jam Praktik : 175 jam

Mengetahui,

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 74


NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Lampiran 2
BORANGREKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 112.0345/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 24 Nov 2015

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt


No. Anggota IAI : 04021990055187
Tempat Praktik : RS. ICHSAN MEDICAL CENTRE
Bulan : MEI

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 75


Tahun : 2018

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Rabu,2 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
2 Kamis,3 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
3 Jumat,4 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
4 Sabtu,5 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
5 Senin,7 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
6 Selasa,8 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
7 Rabu,9 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
8 Kamis,10 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
9 Jumat,11 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
10 Sabtu,12 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
11 Senin,14 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
12 Selasa,15 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
13 Rabu,16 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
14 Kamis,17 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
15 Jumat,18 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
16 Sabtu,19 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
17 Senin,21 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
18 Selasa,22 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
19 Rabu,23 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
20 Kamis,24 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
21 Jumat,25 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
22 Sabtu,26 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
23 Senin,28 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
24 Selasa,29 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
25 Rabu,30 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
26 Kamis,31 Mei 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
Total Jam Praktik : 182 Jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 76


Lampiran 2
BORANGREKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 112.0345/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 24 Nov 2015

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt


No. Anggota IAI : 04021990055187
Tempat Praktik : RS. ICHSAN MEDICAL CENTRE
Bulan : JUNI
Tahun : 2018

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Sabtu,2 Juni 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
2 Senin,4 Juni 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
3 Selasa,5 Juni 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
4 Rabu,6 Juni 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
5 Kamis,7 Juni 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
6 Jum’at,8 Juni 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
7 Sabtu,9 Juni 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
8 Senin,11 Juni 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
9 Selasa,12 Juni 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
10 Rabu,13 Juni 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
11 Kamis,14 Juni 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 77


12 Senin,18 Juni 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
13 Selasa,19 Juni 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
14 Rabu,20 Juni 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
15 Kamis,21 Juni 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
16 Jum’at,22 Juni 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
17 Sabtu,23 Juni 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
18 Senin,25 Juni 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
19 Selasa,26 Juni 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
20 Rabu,27 Juni 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
21 Kamis,28 Juni 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
22 Jum’at,29 Juni 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
23 Sabtu,30 Juni 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
Total Jam Praktik : 161 Jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 78


Lampiran 2
BORANGREKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 112.0345/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 24 Nov 2015

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt


No. Anggota IAI : 04021990055187
Tempat Praktik : RS. ICHSAN MEDICAL CENTRE
Bulan : JULI
Tahun : 2018

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin,2 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
2 Selasa,3 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
3 Rabu,4 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
4 Kamis,5 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
5 Jum’at,6 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
6 Sabtu,7 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
7 Senin,9 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
8 Selasa,10 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
9 Rabu,11 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
10 Kamis,12 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
11 Jum’at,13 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
12 Sabtu,14 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
13 Senin,16 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
14 Selasa,17 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
15 Rabu,18 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
16 Kamis,19 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
17 Jum’at,20 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
18 Sabtu,21 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
19 Senin,23 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
20 Selasa,24 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
21 Rabu,25 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
22 Kamis,26 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
23 Jum’at,27 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
24 Sabtu,28 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 79


25 Senin,30 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
26 Selasa,31 Juli 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
Total Jam Praktik : 182 Jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Lampiran 2
BORANGREKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 112.0345/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 80


No. SIPA/SIKA : 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 24 Nov 2015

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt


No. Anggota IAI : 04021990055187
Tempat Praktik : RS. ICHSAN MEDICAL CENTRE
Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2018

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Rabu, 1 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
2 Kamis, 2 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
3 Jum’at, 3 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
4 Sabtu, 4 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
5 Senin, 6 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
6 Selasa, 7 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
7 Rabu, 8 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
8 Kamis, 9 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
9 Jum’at, 10 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
10 Sabtu, 11 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
11 Senin, 13 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
12 Selasa, 14 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
13 Rabu, 15 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
14 Kamis, 16 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
15 Jum’at, 17 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
16 Sabtu, 18 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
17 Senin, 20 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
18 Selasa, 21 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
19 Kamis, 23 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
20 Jum’at, 24 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
21 Sabtu, 25 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
22 Senin, 27 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
23 Selasa, 28 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
24 Rabu, 29 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
25 Kamis, 30 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
26 Jum’at, 31 Agustus 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
Total Jam Praktik : 182 Jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 81


Lampiran 2
BORANGREKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 112.0345/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 24 Nov 2015

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt


No. Anggota IAI : 04021990055187
Tempat Praktik : RS. ICHSAN MEDICAL CENTRE
Bulan : SEPTEMBER
Tahun : 2018

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Sabtu, 1 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
2 Senin, 3 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
3 Selasa, 4 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
4 Rabu, 5 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
5 Kamis, 6 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 82


6 Jum’at, 7 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
7 Sabtu, 8 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
8 Senin, 10 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
9 Rabu, 12 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
10 Kamis, 13 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
11 Jum’at, 14 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
12 Sabtu, 15 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
13 Senin, 17 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
14 Selasa, 18 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
15 Rabu, 19 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
16 Kamis, 20 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
17 Jum’at, 21 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
18 Sabtu, 22 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
19 Senin, 24 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
20 Selasa, 25 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
21 Rabu, 26 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
22 Kamis, 27 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
23 Jum’at, 28 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
24 Sabtu, 29 September 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
Total Jam Praktik : 168 Jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 83


Lampiran 2
BORANGREKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 112.0345/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 24 Nov 2015

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt


No. Anggota IAI : 04021990055187
Tempat Praktik : RS. ICHSAN MEDICAL CENTRE
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2018

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Selasa, 2 Oktober 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
2 Rabu, 3 Oktober 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
3 Kamis, 4 Oktober 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
4 Jum’at, 5 Oktober 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
5 Sabtu, 6 Oktober 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
6 Senin, 8 Oktober 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
7 Selasa, 9 Oktober 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
8 Rabu, 10 Oktober 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
9 Kamis,11 Oktober 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
10 Jum’at, 12 Oktober 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
2018
11 Sabtu, 13 Oktober 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
12 Senin, 5 Oktober 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
13 Selasa, 16 Oktober 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
2018
14 Rabu, 17 Oktober 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
15 Kamis,18 Oktober 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 84


16 Jum’at, 19 Oktober 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
2018
17 Sabtu, 20 Oktober 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
18 Senin, 22 Oktober 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
19 Selasa, 23 Oktober 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
2018
20 Rabu, 24 Oktober 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
21 Kamis,25 Oktober 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
22 Jum’at, 26 Oktober 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
2018
23 Sabtu, 27 Oktober 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
24 Senin, 29 Oktober 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
25 Selasa, 30 Oktober 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
2018
26 Rabu, 31 Oktober 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
182 Jam

Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 85


Lampiran 2
BORANGREKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 112.0345/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 24 Nov 2015

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt


No. Anggota IAI : 04021990055187
Tempat Praktik : RS. ICHSAN MEDICAL CENTRE
Bulan : NOVEMBER
Tahun : 2018

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Kamis, 1 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
2 Jum’at, 2 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
3 Sabtu, 3 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
4 Senin, 5 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
5 Selasa, 6 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
6 Rabu, 7 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
7 Kamis,8 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
8 Jum’at, 9 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
9 Sabtu, 10 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
10 Senin, 12 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
11 Selasa, 13 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
12 Rabu, 14 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
13 Kamis,15 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
14 Jum’at, 16 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
15 Sabtu, 17 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
16 Senin, 19 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
17 Rabu, 21 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
18 Kamis,22 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
19 Jum’at,23 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
20 Sabtu,24 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
21 Senin, 26 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
22 Selasa, 27 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
23 Rabu, 28 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
24 Kamis,29 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
25 Jum’at, 30 November 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
26 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
Total Jam Praktik : 175 Jam
Mengetahui,

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 86


NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Lampiran 2
BORANGREKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 112.0345/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 24 Nov 2015

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt


No. Anggota IAI : 04021990055187
Tempat Praktik : RS. ICHSAN MEDICAL CENTRE
Bulan : DESEMBER
Tahun : 2018

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 87


Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Sabtu, 1 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
2 Senin, 3 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
3 Selasa, 4 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
4 Rabu, 5 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
5 Kamis,6 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
6 Jum’at, 7 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
7 Sabtu, 8 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
8 Senin, 10 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
9 Selasa, 11 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
10 Rabu, 12 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
11 Kamis,13 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
12 Jum’at, 14 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
13 Sabtu, 15 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
14 Senin, 17 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
15 Selasa, 18 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
16 Rabu, 19 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
17 Kamis,20 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
18 Jum’at, 21 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
19 Sabtu, 22 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
20 Senin, 24 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
21 Rabu, 26 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
22 Kamis,27 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
23 Jum’at, 28 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
24 Sabtu, 29 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
25 Senin, 31 Desember 2018 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
Total Jam Praktik : 175 Jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 88


Lampiran 2
BORANGREKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 112.0345/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 24 Nov 2015

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt


No. Anggota IAI : 04021990055187
Tempat Praktik : RS. ICHSAN MEDICAL CENTRE
Bulan : JANUARI
Tahun : 2019

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Rabu, 2 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
2 Kamis, 3 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
3 Jum’at, 4 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
4 Sabtu, 5 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
5 Senin, 7 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
6 Selasa,8 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
7 Rabu, 9 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
8 Kamis, 10 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
9 Jum’at, 11 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
10 Sabtu, 12 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
11 Senin, 14 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 89


12 Selasa,15 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
13 Rabu, 16 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
14 Kamis, 17 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
15 Jum’at, 18 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
16 Sabtu, 19 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
17 Senin, 21 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
18 Selasa,22 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
19 Rabu, 23 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
20 Kamis, 24 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
21 Jum’at, 25 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
22 Sabtu, 26 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
23 Senin, 28 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
24 Selasa,29 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
25 Rabu, 30 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
26 Kamis, 31 Januari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
182 Jam

Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 90


Lampiran 2
BORANGREKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 112.0345/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 24 Nov 2015

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt


No. Anggota IAI : 04021990055187
Tempat Praktik : RS. ICHSAN MEDICAL CENTRE
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2019

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Jum’at, 1 Februari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
2 Sabtu, 2 Februari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
3 Senin, 4 Februari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
4 Rabu, 6 Februari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
5 Kamis, 7 Februari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
6 Jum’at, 8 Februari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
7 Sabtu, 9 Februari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
8 Senin, 11 Februari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
9 Selasa, 12 Februari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
10 Rabu, 13 Februari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
11 Kamis, 14 Februari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
12 Jum’at, 15 Februari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
13 Sabtu, 16 Februari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
14 Senin, 18 Februari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
15 Selasa, 19 Februari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
16 Rabu, 20 Februari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
17 Kamis, 21 Februari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
18 Jum’at, 22 Februari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
19 Sabtu, 23 Februari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
20 Senin, 25 Februari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
21 Selasa, 26 Februari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
22 Rabu, 27 Februari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
23 Kamis, 28 Februari 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 91


Total Jam Praktik : 161 Jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Lampiran 2
BORANGREKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 112.0345/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 92


No. SIPA/SIKA : 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 24 Nov 2015

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt


No. Anggota IAI : 04021990055187
Tempat Praktik : RS. ICHSAN MEDICAL CENTRE
Bulan : MARET
Tahun : 2019

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Jum’at, 1 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
2 Sabtu, 2 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
3 Senin, 4 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
4 Selasa, 5 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
5 Rabu, 6 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
6 Jum’at, 8 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
7 Sabtu, 9 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
8 Senin, 11 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
9 Selasa, 12 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
10 Rabu, 13 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
11 Kamis, 14 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
12 Jum’at, 15 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
13 Sabtu, 16 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
14 Senin, 18 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
15 Selasa, 19 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
16 Rabu, 20 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
17 Kamis, 21 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
18 Jum’at, 22 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
19 Sabtu, 23 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
20 Senin, 25 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
21 Selasa, 26 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
22 Rabu, 27 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
23 Kamis, 28 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
24 Jum’at, 29 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
25 Sabtu, 30 Maret 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
Total Jam Praktik : 175 Jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 93


Lampiran 2
BORANGREKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 112.0345/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 24 Nov 2015

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt


No. Anggota IAI : 04021990055187
Tempat Praktik : RS. ICHSAN MEDICAL CENTRE
Bulan : APRIL
Tahun : 2019

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin, 1 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
2 Selasa, 2 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
3 Kamis, 4 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 94


4 Jum’at, 5 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
5 Sabtu, 6 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
6 Senin, 8 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
7 Selasa, 9 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
8 Rabu, 10 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
9 Kamis, 11 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
10 Jum’at, 12 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
11 Sabtu, 13 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
12 Senin, 15 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
13 Selasa, 16 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
14 Rabu, 17 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
15 Kamis, 18 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
16 Sabtu, 20 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
17 Senin, 22 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
18 Selasa, 23 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
19 Rabu, 24 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
20 Kamis, 25 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
21 Jum’at, 26 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
22 Sabtu, 27 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
23 Senin, 29 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
24 Selasa, 30 April 2019 07.00 – 14.00 7 jam Ratna
Total Jam Praktik : 168 Jam
Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 95


BORANGREKAP KEHADIRAN BULANANPRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 112.0345/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 24 Nov 2015

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt


No. Anggota IAI : 04021990055187
Tempat Praktik : RS. ICHSAN MEDICAL CENTRE
Tahun : 2014

No Bulan Jumlah Jam

1 April 182 jam


2 Mei 189 jam
3 Juni 175 jam
4 Juli 189 jam
5 Agustus 182 jam
6 September 182 jam
7 Oktober 189 jam
8 November 175 jam
9 Desember 182 jam
Total Jam Praktik 1645 jam

Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 96


*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien.

BORANGREKAP KEHADIRAN BULANANPRAKTIK APOTEKER


No. Sertf Kompetensi : 112.0345/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 24 Nov 2015

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt


No. Anggota IAI : 04021990055187
Tempat Praktik : RS. ICHSAN MEDICAL CENTRE
Tahun : 2015

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 189 jam


2 Februari 161 jam
3 Maret 175 jam
4 April 168 jam
5 Mei 182 jam
6 Juni 182 jam
7 Juli 175 jam
8 Agustus 175 jam
9 September 175 jam
10 Oktober 189 jam
11 November 175 jam
12 Desember 182 jam
Total Jam Praktik 2128 jam

Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien.

BORANGREKAP KEHADIRAN BULANANPRAKTIK APOTEKER

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 97


No. Sertf Kompetensi : 112.0345/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 24 Nov 2015

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt


No. Anggota IAI : 04021990055187
Tempat Praktik : RS. ICHSAN MEDICAL CENTRE
Tahun : 2016

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 175 jam


2 Februari 168 jam
3 Maret 182 jam
4 April 182 jam
5 Mei 182 jam
6 Juni 182 jam
7 Juli 168 jam
8 Agustus 182 jam
9 September 175 jam
10 Oktober 182 jam
11 November 182 jam
12 Desember 182 jam
Total Jam Praktik 2.142 jam

Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien.

BORANGREKAP KEHADIRAN BULANANPRAKTIK APOTEKER


No. Sertf Kompetensi : 112.0345/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 24 Nov 2015

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt


No. Anggota IAI : 04021990055187
Tempat Praktik : RS. ICHSAN MEDICAL CENTRE
Tahun : 2017

No Bulan Jumlah Jam

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 98


1 Januari 175 jam
2 Februari 168 jam
3 Maret 175 jam
4 April 175 jam
5 Mei 182 jam
6 Juni 168 jam
7 Juli 175 jam
8 Agustus 168 jam
9 September 175 jam
10 Oktober 182 jam
11 November 182 jam
12 Desember 175 jam
Total Jam Praktik 2.100 jam

Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien.

BORANGREKAP KEHADIRAN BULANANPRAKTIK APOTEKER


No. Sertf Kompetensi : 112.0345/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 24 Nov 2015

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt


No. Anggota IAI : 04021990055187
Tempat Praktik : RS. ICHSAN MEDICAL CENTRE
Tahun : 2018

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 189 jam


2 Februari 168 jam
3 Maret 189 jam
4 April 175 jam
5 Mei 182 jam
6 Juni 161 Jam
7 Juli 182 Jam
8 Agustus 182 Jam
9 September 168 Jam
10 Oktober 182 Jam
11 November 175 Jam
12 Desember 175 Jam

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 99


Total Jam Praktik 2128 jam

Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

BORANGREKAP KEHADIRAN BULANANPRAKTIK APOTEKER


No. Sertf Kompetensi : 112.0345/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 24 Nov 2015

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt


No. Anggota IAI : 04021990055187
Tempat Praktik : RS. ICHSAN MEDICAL CENTRE
Tahun : 2019

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 182 jam


2 Februari 161jam
3 Maret 175jam
4 April 168 jam
Total Jam Praktik 686 Jam

Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien.

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 100


BORANGREKAP KEHADIRAN TAHUNANPRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 112.0345/PP.IAI/V/2014 Tgl. Terbit : 24 Mei 2014
No. SIPA/SIKA : 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 24 Nov 2015

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt


No. Anggota IAI : 04021990055187
Tempat Praktik : RS. ICHSAN MEDICAL CENTRE

No Bulan & Tahun Jumlah Jam

2 April – Desember 2014 1.645 Jam


3 Januari – Desember 2015 2.128jam
4 Januari – Desember 2016 2.142 jam
5 Januari – Desember 2017 2.100 jam
6 Januari – Desember 2018 2128jam
7 Januari – April 2019 686 Jam
Total Jam Praktik 10.829Jam

Mengetahui,

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien.

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 101


Lampiran 4

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)

1. Nomor Sertifikat 12.0345/PP.IAI/V/2014

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat St Ratna Juminar

3. Tempat dan tanggal lahr Pandeglang, 04-02-1990


Perumahan Utama Garden Blok B14, Jl Raya Jombang
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap) Rawa Lele No.3 Jombang, Ciputat- Tangerang Selatan

5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 179234214 & 14 Mei 2014

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) ISTN JAKARTA

B. Dokumen Pendukung

1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19900204/STRA-ISTN/2014/236501, 04-02-2019

2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berlaku 090/REK/PC-IAI/TANGSEL/X/2015, 26 Oktober 2015

3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015, 04-02-2019

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)


1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
RS.IMC Bintaro.Jalan Raya Jombang No.56
Utama : PJ Farmasi Rawat Inap Bintaro Sektor IX Jombang Ciputat
I
Lainnya :
RS.IMC Bintaro.Jalan Raya Jombang No.56
Utama : PJ Casemix Bintaro Sektor IX Jombang Ciputat
II
Lainnya :
RS.IMC Bintaro.Jalan Raya Jombang No.56
Utama : PJ Casemix Bintaro Sektor IX Jombang Ciputat
III
Lainnya : Tim Medis Direksi
RS.IMC Bintaro.Jalan Raya Jombang No.56
Utama : PJ Casemix Bintaro Sektor IX Jombang Ciputat
IV
Lainnya : Tim Medis Direksi
RS.IMC Bintaro.Jalan Raya Jombang No.56
V Utama : PJ Casemix Bintaro Sektor IX Jombang Ciputat

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 102


Lainnya : Staff Tim Medis Direksi

D. Tempat dan Jadwal Praktik


1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)
(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Rumah Sakit)
(3) Distribusi Kefarmasian
(4) Produksi/Industri Kefarmasian
Perumahan Utama Garden Blok B14, Jl Raya Jombang Rawa Lele No.3 Jombang,
2. Alamat Tinggal
Ciputat- Tangerang Selatan
3. Perkiraan jarak
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA rumah ke tempat
praktik
i. RS.IMC Bintaro.Jalan Raya Jombang No.56 446.4/0018/04/11/SIPA/Dinkes/2015 2 km
Bintaro Sektor IX Jombang Ciputat
ii. .................................................... ........................ ..........................
iii. .................................................... ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam
Hari Kerja Tutup Operasional Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Fasilitas
Senin 24 jam 7 jam
Selasa 24 jam 7 jam
Rabu 24 jam 7 jam
Kamis 24 jam 7 jam
Jum’at 24 jam 7 jam
Sabtu 24 jam 7 jam
Minggu 24 jam -
TOTAL : 168 jam 42 jam

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 103


E. Laporan Kinerja Praktik di Rumah Sakit
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
1. Bekerjaselama 5 tahun di bidangrumahsakit √
Membantu kepala departemen farmasi dalam
2. kegiatan harian dan bertanggung jawab √
dalam kelancaran pelayanan di unit farmasi
Bekerjasama dengan staf lain dalam
3. memberikan pelayanan farmasi yang √
bertanggung jawab dan professional.
Bertanggung jawab dalam mengoptimalkan
terapi pengobatan pasien yang rasional,
4. √
efektif dan efisien, dan mencegah medication
error.
Melakukan perencanaan pekerjaan yang
akan dilaksanakan bagi apoteker dan asisten
5. √
apoteker sesuai fungsi dan tanggung jawab
masing-masing.
Berperan aktif dalam Sub Komite Farmasi
6. √
dan Terapi
Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan
farmasi rawat inap untuk mengoptimalkan
7. penggunaan obat pasien sehingga lebih √
aman dan efektif untuk mencapai hasil akhir
pengobatan yang rasional, efektif dan efisien.
Mengkoordinasikan pelaksanaan pemberian
informasi obat kepada tenaga kesehatan,
9. √
serta pelaksanaan PIO kepada pasien rawat
jalan
10 PIC klaim obat JKN 23 Hari
11 Melakukan penginputan obat JKN 23 Hari
Melakukan Pelayanan Program Rujuk balik
serta memberikan informasi kepada pasien
12 mengenai penggunaan obat,sehingga lebih
aman dan efektif untuk mencapai hasil akhir
pengobatan yang rasional, efektif dan efisien
JUMLAH SKP-PRAKTIK :

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 104


4) Laporan Kinerja Pembelajaran
Nomor Sertifikat/ Nomor SK
Jumlah
No. Pengurus Daerah / Nomor SK Penerbit Sertifikat
SKP
Pengurus Pusat
1. 1 019/SK-SKP/PD- Pengurus Cabang IAI Tangerang Selatan :
IAI/BANTEN/VI/2015 Pengembangan Kompetensi Apoteker dan Sosialisasi
6
aspek hukum, Etikolegal di Sarana Praktik
Kefarmasian“
2. 2 PD.IAI BANTEN NO.Kep-
Sekolah Tinggi Farmasi Muhammadiyah Tangerang :
063/SKP-PD 8
To Become A Pharmacist In Gold Parrisipasi
IAI/BANTEN/VII/2016
3. 3 SK PD.IAI BANTEN NO.Kep- RSIA Buah Hati Ciputat :
044/PD.IAI/BANTEN/IV/2016 Strategi Farmasi Dalam Meningkatkan Kemampuan
3
Eksistensi Investasi, Pelayanan Kefarmasian Untuk
Menghadapi MEA
4. 4 SK. PD IAI BANTEN No.Kep Pengurus Cabang IAI Kota Tangerang :
069/SKP- 6 Penatalaksanaan Dan Teknik Konseling Pasien
PD.IAI/BANTEN/IX/2016 Diabetes Melitus
5. 5 SK PD.IAI BANTEN NO.Kep- HISFARSI Banten:
087/PD.IAI/BANTEN/I/2017 3 Continuing Medication Education (CME) : Drug
Information and Counseling
6. 6 SK.PD IAI BANTEN NO.Kep - HISFARSI Banten:
087/PD.IAI/BANTEN/I/2017 3 Continuing Medication Education (CME) :
Overuse Of Antibiotic and Patient Safety Impact
7. 7 SK.PD IAI BANTEN NO.Kep - HISFARSI Banten:
087/PD.IAI/BANTEN/I/2017 3 Continuing Medication Education (CME) : Drug
Induced Nephrotoxicity
8. 8 SK.PD IAI BANTEN NO.Kep - HISFARSI Banten:
087/PD.IAI/BANTEN/I/2017 3 Continuing Medication Education (CME) : Update On
Hypothyroid and Hyperthyroid Therapy
9. 9 HISFARSI Banten:
SK.PD IAI BANTEN NO.Kep -
3 Continuing Medication Education (CME) : Update On
087/PD.IAI/BANTEN/I/2017
Diabetes Mellitus
10 HISFARSI Banten:
SK.PD IAI BANTEN NO.Kep -
3 Continuing Medication Education (CME) :
087/PD.IAI/BANTEN/I/2017
Cardiovascular Update “Atrial Fibrillation”
11 HISFARSI Banten:
SK.PD IAI BANTEN NO.Kep -
3 Continuing Medication Education (CME) :
087/PD.IAI/BANTEN/I/2017
Cardiovascular Update “Heart Failure”
12 HISFARSI Banten:
SK.PD IAI BANTEN NO.Kep - Continuing Medication Education (CME) :
3
087/PD.IAI/BANTEN/I/2017 Cardiovascular Update “Coronary Arterial Disease
(CAD)”
13 SK PP IAI No : 203/SK- Cermin Dunia Kedokteran (CDK): Formulasi Topikal
2
SKP/PP.IAI/II/2017 Untuk Manajemen Dermatitis Popok Pada Bayi
14 Cermin Dunia Kedokteran (CDK): Pengaruh Varian
SK PP IAI No : 233.1/SK-
2 Organic Cation Transporter 1 (OCT-1) Terhadap
SKP/PP.IAI/VI/2017
Bioavailabilitas dan Intoleransi Metformin
15 SK PP IAI No : 204/SK- Cermin Dunia Kedokteran (CDK): Magnesium Sulfat
2
SKP/PP.IAI/II/2017 untuk Asma Anak

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 105


16 SK PP IAI No : 223.2/SK- Cermin Dunia Kedokteran (CDK): Peran
2
SKP/PP.IAI/VI/2017 Hiperhomosisteinemia Dalam Aterosklerosis
17 SK PP IAI No : 204/SK- Cermin Dunia Kedokteran (CDK): Magneisum Sulfat
2
SKP/PP.IAI/II/2017 Untuk Asma Anak
Pengurus Cabang IAI Kota Tangerang Selatan :
SK No: Kep110/PD
18 6 Optimalisasi dan Peran Apoteker dalam Era Jaminan
IAI/BANTEN/VI/2017
Kesehatan Nasional (JKN)
PP IAI No.212/SK- PP IAI : Pertemuan Ilmiah Tahunan Ikatan Apoteker
19 25
SKP/PP.IAI/IV/2017 Indonesia 2017
HISFARSI Banten :
SK No : Kep 163/PD Peran Apoteker Dalam Menunjang Akreditasi Rumah
20 6
IAI/BANTEN/III/2018 Sakit di Bidang Farmasi Klinik disertai Pengelolaan
SDM yang Optimal
SK No: Kep-161/PD Pengurus Cabang IAI Kota Tangerang Selatan : Be
21 6
IAI/BANTEN/II/2018 Enterpreneur, why not ?
Pengurus Cabang IAI Kota Tangerang Selatan :
SK No : Kep 191/PD Preparing Future Pharmacist Enterpreneurs In E-
22 6
IAI/BANTEN/VIII/2018 Commerce and Networking Business Featuring
Infection Prevention and Management for pharmacist
Pengurus Cabang IAI Kota Cilegon : Update Penyakit
SK. No: Kep-
23 6 Imunitas pada Anak serta Cara Bijak Menggunakan
212/PD.IAI/BANTEN/XI/2018
Imunomodulator
SK No: Kep-194/PD IAI Pengurus Daerah Banten :
24 15
IAI/BANTEN/IX.2018 Training Apoteker Tanggap Bencana
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 127SKP

F. Laporan Kinerja Pengabdian


Bukti
No. Kegiatan Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
Seminar dan Konferensi Cabang PC IAI Aula RSIA Sari Asih Serang pada Tgl 28
1. Ada
Serang Mei 2016 ( 4 SKP )
Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan Rabu, 16 Mei 2018 di Aula Kecamatan Setu
2. Ada
Obat ( 3 SKP )
Seminar dan Konferensi Cabang PC IAI Kota Sabtu, 8 Desember 2018 di Greenotel
3. Ada
Cilegon Cilegon ( 4 SKP )
5.
5.
6.
JUMLAH SKP-PRAKTIK : 11 SKP

G. Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi
1.

2.

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 106


3.

4.

5.

6.
JUMLAH SKP-
PUBLIKASI/PENGEMBANGAN :

Lampiran 5
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)
Nama :St Ratna Juminar
No. Anggota IAI : 04021990055187
Tahun ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5

1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional


Rencana Kegiatan :
Melakukan kegiatan Pharmacy Sharing bagi petugas farmasi
2. RencanaPengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran
Rencana Kegiatan :
1) Pelatihan Patient Safety
2) Pelatihan Manajemen Pengelolaan Obat
3)Seminar Farmasi Klinik
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian
Rencana Kegiatan :
1)Mengikuti kegiatan bakti sosial
2) Penyuluhan Kesehatan
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
Rencana Kegiatan :
1)
2)

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan


Rencana Kegiatan :
1)Study banding ke RS lain
2) Menjadi pengajar di dunia pendidikan

No Domain Proporsi yang ingin dicapai(%)

1. Kinerja Profesional 50

2. Kinerja Pembelajaran 30

3. Kinerja Pengabdian 10

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian 0

5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan 10

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 107


DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining : ................................................................... Tanggal : ..................................
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : ................................... Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan ................................... Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : ................................... Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : ................................... Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : ........................................................................................................................ (Barupindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan


13. Permintaan Cara Pakai Obat
14. Permintaan Aturan Pakai Obat
15. Permintaan Cara penyiapan Obat
16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada Ada, sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4


17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai Tidak sesuai

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 108


28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan Tambahan

PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)


Nama : ....................................................................... Kelamin - Status : L / P - Dws / Anak
Usia : ....................................................................... Tercatat Pertama : Tgl...........................
No. Kartu Asuransi : ................................................................valid Pekerjaan : ................................
Alamat Lengkap : Ras/Suku :

Kondisi umum Pasien :

Penyakit umum/spec :

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :


Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi

Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)

Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)

Riwayat Copy Resep :


Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)

Riwayat Konseling :

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 109


Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care

NOTA INFORMED CONSENT*)

No. IC : ...................
Tanggal : ...........................
Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang
akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluargasayabersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta
konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan (home
visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai
pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga, Apoteker,

................................................. .................................................
*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 110


Lampiran 6 :

BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER

Nama :St Ratna Juminar, S.


Farm., Apt

Nomor Anggota : 04021990055187

Berkas ini berisi :


1. Data pribadi pengisi portofolio
2. Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker
3. Rekapitulasi portofolio Apoteker

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 111


Data Pribadi
Nama : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt
Nomor Anggota : 04021990055187

Tempat/tanggal lahir : Pandeglang, 04-0201990


Status : Menikah/Belum Menikah *
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Perumahan Utama Garden Blok B14, Jl Raya Jombang Rawa Lele No.3
Jombang, Ciputat- Tangerang Selatan

Alamat surat menyurat : Perumahan Utama Garden Blok B14, Jl Raya Jombang Rawa Lele No.3
Jombang, Ciputat- Tangerang Selatan

Alamat email : ratna_farmasi@yahoo.com


No Telp/Handphone : 0878-08052885

Riwayat Pendidikan Formal:

Tahun Strata/ Profesi Institusi Pendidikan


2007-2012 S1 Farmasi Universitas Islam Negeri Jakarta ( UIN Jakarta )

2013-2014 Apoteker Institut Sains Teknologi Nasional Jakarta ( ISTN)

Pengalaman Akademis:
 Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Pemberi
Tahun Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Penghargaan

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 112


 Pendidikan Profesi Tersertifikasi
Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang
Tahun Sertifikat Pemberi Sertifikat
didapat

 Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan


Lembaga Keterampilan atau ilmu pengetahuan
Tahun Lokakarya/seminar/pelatihan
Penyedia yang didapat
24 Juni 2014 Teknik Terapi Cairan RS IMC Teknik Terapi Cairan
BINTARO
21 mei 2016 Pencegahan dan Pengendalian Stikes IMC Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Dasar Bintaro Infeksi Dasar
29 Pencegahan Pengendalian RS IMC Pencegahan Pengendalian Infeksi (
September Infeksi ( PPI ) dan Peningkatan BINTARO PPI ) dan Peningkatan Mutu Rumah
2016 Mutu Rumah Sakit Sakit
30 K3 Rumah Sakit Dan Sasaran RS IMC K3 Rumah Sakit Dan Sasaran
September Keselamatan Pasien (SKP ) BINTARO Keselamatan Pasien (SKP )
2016
14 Komunikasi Efektif RS IMC Komunikasi Efektif
November BINTARO
2016
28 Oktober Kesiapan Rumah Sakit Dalam DPD PORMIKI Kesiapan Rumah Sakit Dalam
2017 Menghadapi Vedika dan BANTEN Menghadapi Vedika dan Pencegahan
Pencegahan Terjadinya Potensi Terjadinya Potensi Fraud
Fraud

 Publikasi dalam Konferensi

Tahun Konferensi Lembaga Penyelenggara Judul presentasi

 Pengalaman sebagai Pembicara

Tahun Nama Forum Judul presentasi

Riwayat Pekerjaan:

Periode Kerja Nama Instansi Posisi

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 113


2012 – Saat Ini RS. IMC Bintaro Apoteker
No.Urut Portofolio

LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN

Nama Apoteker : St Ratna Juminar, S. Farm., Apt

Tempat Praktik :RS IMC Bintaro

Tanggal Pembelajaran : __________________________________________

Topik yang dipelajari : __________________________________(kode)

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : __________________________________ (kode)

(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Terkait monitoring efek samping dan interaksi obat

2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?


Karena ingin mengetahui efektifitas obat

TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? ___________ jam / hari*)
coret yang tidak perlu

2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 114


Tidak penting Kurang Cukup Sangat
Tujuan Pembelajaran Penting
samasekali Penting Penting penting
SKOR : 0 1 2 3 4

Pengembangan diri √
Kepentingan
pelanggan dalam √
layanan
Kemajuan sejawat

apoteker
Kemajuan institusi

tempat kerja

3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda
dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan terpilih
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
(√)
1.

2.

3.

4.

TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang
tersedia kurang mencukupi)

TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 115


□ YA □ TIDAK
2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?
□Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai
3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Saya lebih percaya diri dengan pengetahuan yang saya miliki saat bertemu dengan pasien

4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Memberikan pelayanan kefarmasian pada pasien sehingga pasien mendapatkan semua yang
mereka perlukan berhubungan dengan produk obatnya baik cara penggunaan, efek samping
dan hal-hal khusus yang perlu menjadi perhatian.

5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?


Ya, Saya ingin mempelajari banyak hal lagi

6. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?

7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.

□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.

□ Mencari topik baru untuk dipelajari.


* Perkegiatan

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 116


REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
No. Kode Unit Kompetensi Tanggal Tanggal
Topik yang Dipelajari
Urut (SKAI) Mulai Selesai
1. 1,7 Konseling Farmasi
2. 2,1 Masalah penggunaan obat yang
rasional
3. 2,4 Evaluasi penggunaan obat
4. 5,1 Pelayanan informasi obat
5. 9,1 Belajar dan kontribusi untuk kemajuan
profesi
6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Lanjutkan sesuai keperluan !

Borang Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 117