BAGIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

PROGRAM PENDIDIKAN NERS - FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
Form Survey Kesehatan Masyarakat – Model A1

RT/RW : Nama Surveyor :

Desa/ Kelurahan : Tanggal :
Kecamatan : No KK : [PIKK]

I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Identitas Keluarga
Nama KK :
Umur (Thn) Hub. dg
Agama L/P Pendidikan Pekerjaan
PID Nama (inisial) KK
[IKU] [IKA]* [IKJK]** [IKH]*** [IKPD]*( [IKPK]*)
1 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
2 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
3 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
4 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
5 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
6 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
7 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
8 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
9 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
10 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
* 1; Islam, 2; Kristen, 3; Protestan, 4; Hindu, 5; Budha ** 1; laki laki 2; perempuan *** 1; suami/istri, 2; anak, 3; orang tua, 4;saudara

*( 1; tidak sekolah, 2; SD, 3; SLTP, 4; SLTA, 5; PT *) 1; tani, 2; dagang, 3; pns, 4; wiraswasta, 5; tidak bekerja, 6; lain-lain

[IKTK] Tipe Keluarga; ① keluarga inti, ② keluarga besar

[IKPK] Anggota keluarga yang berpengaruh dalam pengambilan keputusan ① Ayah, ② Ibu, ③ orang tua
[IKM] Anggota keluarga yang meninggal pada satu tahun terakhir; ① ada, ② tidak
B. Pola Pemenuhan Sehari-hari
1. Nutrisi
[NF] Frekuensi makan keluarga: ……… kali/sehari [NS] Minum susu: ①setiap hari, ②kadang-kadang,
[NW] Waktu makan keluarga: ①Teratur ② ③tidak pernah
Tidak Teratur [NG] Konsumsi garam beryodium ①ya ②tidak
[NP] Rata-rata porsi makan anggota keluarga: ① [NM] Menyimpan makanan ①dilemari makan/kulkas
Satu piring penuh, ② Satu piring rata, ③ ②dimeja makan dan ditutupi tudung saji,
setengah piring, ④ Kurang dari setengah ③dibiarkan tanpa ditutupi
piring [NMK] Kebiasaan minum keluarga: ①Air putih,
[ND] Konsumsi daging/ikan: ①seminggu sekali, ②Kopi, ③The, ④Lain-lain …………………..
② 2 minggu sekali, ③3 minggu sekali, [NPT] Makanan pantangan dalam keluarga: ①Tidak
④sebulan sekali ada, ②Ada, sebutkan ………………………………

1
 2. Pola Aktifitas, Istirahat, Eliminasi, Higiene
Mandi Gosok gigi Cuci tangan
Tidur (jam) Olah Raga BAK x/hari BAB x/hari sblm makan**
PID Nama (inisial) x/hari x/hari
[PIT] [PIOR]** [PIAK] [PIAB] [PIM] [PIGG] [PICT]
1 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3
2 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3
3 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3
4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3
5 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3
6 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3
7 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3
8 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3
9 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3
10 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3
** 1; selalu, 2; kadang-kadang, 3; tidak pernah

II. FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN

A. Rumah
[RPR] Status pemilikan rumah; ①sendiri, ②sewa,
③numpang
[RDR] Dinding rumah; ① permanen, ② semi
permanen, ③ kayu, ④ gedek
[RLR] Lantai; ① semen/ plester, ② tanah, ③
papan, ④ tegel/ keramik
[RLLR] Langit-langit: ① eternity, ② kayu, ③
bambu, ④ tidak ada
[RAR] Atap rumah: ① seng, ② genting, ③ ilalang
[RVR] Ventilasi: ① ada, ② tidak ada
B. Sarana memasak
[MBBM] Bahan bakar: ① gas, ② minyak, ③ listrik,
④ kayu bakar, ⑤ lain-lain ………………………
[MTAD] Tempat penyimpanan alat dapur: ① lemari,
② rak piring, ③ lain-lain …………………
C. Sampah
[SSPS] Sarana pembuangan sampah: ① ada, ②
tidak
[STPS] Tempat pembuangan sampah: ① bak
sampah, ② lubang sampah, ③ halaman, ④
selokan/sungai, ⑤ lain – lain……………………………
D. Sumber air
[SAM] Sumber air minum: ① sumur gali, ②
PAM, ③ sungai, ④ mata air, ⑤ lain-lain
………………………..
E. Jamban keluarga
[JKPJ] Pemilikan jamban: ① punya, ② tidak,
[JKBH] Bila tidak buang hajat di; ① sungai, ②
kebun, ③ kolam, ④ halaman rumah, ⑤ lain-
lain ……………………
[JKJJ] Jika punya jamban, apa jenis jambannya: ①
cemplung, ② leher angsa, ③ lain-lain ……………
F. Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)
[SALJ] Jenis limbah: ① rumah tangga, ② kandang
ternak, ③ industry rumah tangga, ④ lain-
lain…….
[SALB] Bak limbah: ① ada, ② tidak
[RJVR] Jenis ventilasi: ① jendela, ② pintu, ③
lubang angina, ④ lain – lain……………………………
[RPJR] Pemanfaatan jendela/ lubang angina dibuka
setiap hari : ① ya, ② tidak, alasan ……………...
[RSCR] Penerangan: ① listrik, ② lampu minyak, ③
lain-lain…………………………..
[RUR] Ukuran rumah: ………………m3
[RCMR] Cahaya matahari masuk ke dalam rumah: ①
Ya, ② tidak, alasan ………………………………………...
[RKR] Kebersihan rumah: ① baik, ② cukup, ③
kurang
[MVD] Ventilasi atap dapur; ① ya, ② tidak
[MKD] Kebersihan dapur; ① baik, ② cukup, ③
kurang
[SLPS] Letak pembuangan sampah: ① samping
rumah, ② belakang rumah, ③ depan rumah
[SJSAM] Jarak dengan sumber air minum; ………… m
[SPS] Pengelolaan sampah: ① masukkan ke lubang
sampah, ② ditimbun, ③ dibakar, ④ dibuang ke
sungai, ⑤ kompos, ⑥ lain-lain ……………………
[AAJW] Jarak dengan WC; ………………….. m
[SATP] Tempat penampungan air minum: ① ember
plastic, ② tempayan/gentong, ③ lain-lain ……………
[JKLJ] Letak jamban: ① didalam, ② diluar
[JKKJ] Kebersihan jamban: ① baik, ② cukup, ③
kurang
[JKJS] Jarak jamban –sumur: ① lebih 10 m, ② 10
m, ③ kurang 10 m
[SALLB] Limbah dibuang di: ① sungai, ② halaman,
③ lain-lain……………….
[SALS] Saluran limbah: ① terbuka, ② tertutup
[SALJL] Jarak limbah dengan sumber air bersih: ①
2
 lebih 10 m, ② 10 m, ③ kurang 10 m
G. Ternak
[TPT] Pemilikan ternak: ① punya, ② tidak [TKT] Kotoran dibersihkan ……………………..kali/minggu
[TJP] Jenis pemeliharaan ternak; ① unggas, ② [TKKT] Kebersihan kandang: ① bersih, ② cukup, ③
kambing, ③ sapi kurang
[TLDR] Letak dari rumah; ① nempel, ② belakang,
③ depan

III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Riwayat kesehatan anggota keluarga
Mengeluh sakit Riwayat sakit
Sebutkan gejala sakitnya Upaya pengobatan** Merokok*
PID Nama (inisial) (dlm 1 bulan ini)* kronis*
[RKS1B] [RKGS] [RKUP] [RKRK] [RMR]
1 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2
2 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2
3 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2
4 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2
5 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2
6 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2
7 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2
8 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2
9 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2
10 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2
*1; ya, 2; tidak **1; beli obat diwarung, 2, pergi ke dokter/mantri, 3, minum jamu, 4, dibiarkan saja

B. Kebiasaan pemeriksaan kesehatan

[RKPK] Waktu: ① rutin, ② bila sakit
[RKT] Tempat : ① puskesmas, ② rumah sakit, ③ dokter praktek, ④bidan/perawat, ⑤ dukun
IV. KESEHATAN IBU DAN ANAK
A. Kehamilan
Umur Umur
Kehamilan Pemeriksaan Keluhan selama Persalinan Penolong
ibu kehamilan Status kehamilan
Nama Lalu* kehamilan kehamilan Lalu** persalinan*(
PID (tahun) (minggu)
(inisial)
[IKU] [KIUK] [KIG] [KIP] [KIA] [KIKL] [K1] [K2] [K3] [KIKSH] [KIPL] [KIPP]
G P A 1 2 1 2 3 1 2 1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*1; normal, 2; beresiko **1; pervaginam, 2; SC *(1; bidan, 2; dokter, 3; dukun bayi

B. Post Persalinan
Ibu msh
Nama Keluhan masa nifas ASI* menyusui Jika tidak, apa alasannya** KB*(
PID *
(inisial)
[KIMS] [KIPA] [KIMM] [KITM] [KIKB]
1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
3
 Ibu msh
Nama Keluhan masa nifas ASI* menyusui Jika tidak, apa alasannya** KB*(
PID *
(inisial)
[KIMS] [KIPA] [KIMM] [KITM] [KIKB]
1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5
8
9
10
*1; Lancar, 2; Tidak lancer **1; ASI kurang, 2; ibu sakit, 3; bayi menolak, 4; ibu bekerja, 5; mamae bengkak

*(1; pil, 2; suntik, 3; susuk, 4; iud, 5; kondom

C. Anak
Kunjungan ke Berat badan 4 Gejala sakit
Imunisasi*(
Nama posyandu* bulan terakhir** dlm 1 bln ini
PID
(inisial) [KAKP] [KABB] [KAI] [KAS]
1 2 1 2 3 1 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*1; rutin, 2; tidak rutin **1; naik, 2; tetap, 3; turun *(1; lengkap, 2; tidak lengkap

V. KESEHATAN LANSIA
Keluhan fisik Status kognisi*( Penyakit kronis*
Nama
PID [KLF] [KLSK] [KLPK]
(inisial)
1 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*(1; normal, 2; ggn ringan, 3; ggn sedang, 4; ggn berat

*1; hipertensi, 2; asma, 3; dm, 4; tbc, 5; reumatik, 6; jantung, 7; osteoporosis, 8; liver, 9; penyakit kulit, 10; lain-lain ….

VI. TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL

A. [PKS] Jenis pelayanan kesehatan yang paling membantu keluarga dalam mengatasi
masalah kesehatan:
① puskesmas, ② perawat/ mantra, ③ balai pengobatan, ④ Rumah sakit, ⑤ posyandu, ⑥ dokter, ⑦
bidan praktek, ⑧ dukun, ⑨ lain-lain ………………….
B. [PKPK1] Tanggapan keluarga tentang petugas kesehatan; ① baik, ② kurang baik,
saran
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
C. [PKPK2] Kunjungan petugas kesehatan puskesmas ke rumah; ① pernah, ………….
Kali, ② jika dipanggil, ③ rutin 1 bulan sekali, ④ tidak pernah
D. [PKKP4] Mengunjungi posyandu rutin dalam 4 bulan terakhir; ① ya, ② tidak

- Ð @2019 -