PENGKAJIAN DASAR DATA KLIEN

AKTIVITAS/ISTIRAHAT
Perilaku pasien dapat di ukur dari senang sampai keletihan.

SIRKULASI
Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian kembali ke tingkat normal
dengan cepat.
Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah jantung.

MAKANAN DAN CAIRAN

Kehilangan darah normal kira-kira 250-300ml.

NYERI/KETIDAKNYAMANAN

Dapat mengeluh tremor kaki/menggigil.

KEAMANAN

Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau laserasi
perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir.

SEKSUALITAS

Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium ,
biasanya dalam waktu 1-5 menit setelah melahirkan bayi.

Tali pusat menunjang pada muara vagina.

Uterus berubah dari diskoid menjadi bentuk globular dan meninggikan abdomen.

PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Meningkatkan kontraktilitas uterus.
2. Mempertahankan volume cairan sirkulasi.
3. Meningkatkan keamanan maternal dan bayi baru lahir.
4. Meningkatkan interaksi antara orangtua- bayi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan

2. Resiko tinggi terhadap cedera
3. Resiko terhadap perubahan fungsi keluarga
4. Kurangnya pengetahuan
5. Nyeri(akut)
INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI
1. Resiko tinggi kekurangan cairan
Intervensi/implementasi
Mandiri
 Instruksikan klien utnuk mendorong
pada kontraksi ; bantu mengarahkan
perhatianya untuk mengedan.
 Kaji tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian oksitoksin.
 Palpasi uterus ; perhatikan
“balloning”
 Pantau tanda dan gejala kehilangan
cairan berlebihan atau syok
(TD,nadi, sensorium, warna kulit,
suhu).
 Tempatkan bayi di payudara klien
bila merencanakan untuk memberi
ASI.
 Masase utrus dengan perlahan
setelah pengeluaran plasenta.
 Catat waktu dan mekanisme
pelepasan plasenta.
 Inspeksi permukaan plasenta
maternal dan janin.
 Dapatkan dan catat informasi yang
berhubungan dengan inspeksi uterus
dan plasenta untuk fragmen plasenta
yang tertanam.
Rasional
 Perhatian secara alami pada bayi
baru lahir ; selain itu, keletihan dapat
mempengaruhi upaya-upaya
individu, dan iya membutuhkan
bantuan dalam mengarahkan ke arah
pelepasan plasenta dan pengeluaran,
menurunkan kehilangan darah, dan
meningkatkan kontraksi uterus.
 Efek samping yang sering terjadi
adalah hipertensi.
 Menunjukan relaksasi uterus dengan
perdarahan ke rongga uterus.
 Hemoragi dihubungkan dengan
kehilangan cairan lebih besar dan
500ml dapat dimanifestasikan oleh
peningkatan nadi, penurunan TD,
sianosis, disorientasi, peka
rangsangan, dan penurunan
kesadaran.
 Penghisapan merangsang pelepasan
oksitoksin, meningkatkan kontraksi
miometrik dan mengurangi
perdarahan.
 Miometrium berkontraksi dengan
respon terhadap rangsangan taktil
lembut, karenanya menurunkan
aliran lokia dan menunjukan bekuan
darah.
 Pelepasan harus terjadi dalam waktu
5 menit setelah kelahiran. Kegagalan
pelepasan memerlukan pelepasan
manual.
 Mampu mendeteksi abnormalitas
yang mungkin berdampak pada
keadaan ibu atau bayi baru lahir.
 Jaringan plasenta yg tertahan dapat
menimbulkan infeksi pasca partum
dan hemoragi segera atau lambat.
Bila terdeteksi, fragmen harus di
dilepaskan secara manual atau
instrumen yang tepat.
 kolaborasi
 hindari menarik tali pusat secara
berlebihan.
 Berikan cairan melalui rute
parenteral
 Berikan oksitoksin secara IM atau
IV drip di encerkan dalam larutan
elektrolit, sesuai indikasi.
 Dapatkan dan catat informasi yang
berhubungan dengan inspeksi jalan
lahir terhadap laserasi.
 Bantu dengan sesuai kebutuhan
dengan pengangkatan plasenta
secara manual di bawah pengaruh
anastesi umum dan kondisi steril.
 Tinggikan fundus dengan memasuka
jari terus kebelakang dan
menggerakan badan uterus ke atas
simifis pubis.
2. Resiko tinggi terhadap cedera
Intervensi/implementasi
Mandiri
 palpasi fundus dan masase dengan
perlahan.
 Masase fundus dengan perlahan
setelah pengeluaran plasenta.
 Kaji irama pernapasan dan
pengembangan.
 Bersihkan vulva dan perineum
dengan air dan larutan antiseptik
steril, serta pembalut steril.
 Rendahkan kaki klien secara
simultan dari pijakan kaki.
 Bantu dalam berpindah atau
mobilisasi.
 Kaji perilaku klien, perhatikan
 Menggunakan banyak tenaga dapat
mengakibatkan putusnya tali pusat
dan retensi fragmen plasenta.
 Bila kehilangan cairan berlebihan,
penggantian secara parenteral
membantu memperbaiki volume
sirkulasi dan oksigenasi dari organ
vital.
 Meningkatkan efek vasokonstriksi
dalam uterus untuk mengontrol
perdarahan pasca partum setelah
pengeluaran plasenta.
 Laserasi menimbulkan kehilangan
darah.
 Intervensi manual perlu utnuk
memudahkan pengeluaran plasenta
dan menghentikan perdarahan.
 Dapat diminta oleh praktisi untuk
memudahkan pemeriksaan internal.
Rasional
 Memudahkan pelepasan plasenta.
 Menghindari rangsangan/trauma
berlebihan pada fundus.
 Pada pelepasan plasenta, bahaya jika
terdapat emboli cairan amnion dapat
masuk ke sirkulasi maternal,
menyebabkan emboli paru.
 Menghilangkan kemungkinan
kontaminasi yg dapat mengakibatkan
infeksi pada saluran asenden periode
pasca partum.
 Membantu menghindari regangan
otot.
 Klien mungkin tidak dapat
menggerakan tungkai bawah karena
efek lanjut ari anastesi.
 Peningkatan tekanan intrakranial
 perubahan SSP.
 Dapatkan sample darah tali pusat ;
kirimkan ke laboratorium untuk
menentukan golongan darah bayi
baru lahir.
Kolaborasi
 Gunakan bantuan ventilator bila di
butuhkan.
 Bila terjadi inversi uterus ;
Berikan penggantian cairan, pasang
kateter perkemihan, dapatkan
golongan darah dan pencocokan
silang, pantau tanda vital, dan
pertahankan pencatatan masukan
dan haluaran dengan cermat.
 Berika oksitoksi secara IV, posisikan
kembali uteris di bawah pengaruh
anastesi dan berikan orgonovin
maleat(ergotrat) secara IM setelah
penempatan uterus kembali ke
posisi.
3. Resiko terhadap perubahan fungsi keluarga.
Intervensi/implentasi
Mandiri
 Fasilitas interaksi antar
klien/pasangan dan bayi baru lahir
setekah melahirkan.
 Berikan klien dan ayah kesempatan
untuk menggendong bayi segera
setelah melahirkan.
 Tunda penetesan salep profilaksi
mata (mengandung eritromisin atau
tetrasiklin) sampai klien/pasangan
dan bayi telah berinteraksi.
selama mendorong dan peningkatan
curah jantung yg cepat membuat
klien dengan aneurisme serebral
sebelumnya beresiko terhadap
kontroversial.
 Bila bayi adalah Rh-positif dan klien
Rh-negatif, klien akan menerima
imunisasi dengan imun globulin
Rh(Rh-Ig) pada periode pasca
partum.
 Kegagalan pernapasan dapat terjadi
mengikuti emboli amnion.
 Hemoragi maternal cepat dan syok
mengikuti inversi dan intervensi
segera untuk menyelamatkan jiwa
diperlukan.
 Meningkatkan kontraktilitas
miometrium uterus.
Rasional
 Membantu mengembangkann
ingatan emosi sepanjang hidup
diantara anggota-anggoata keluarga.
 Kontak fisik dini membantu
mengembangkan ikatan antar
orangtua dan bayi.
 Memungkinkan bayi untuk membuat
kontak mata dengan orangtua dan
secara aktif berpartisipasi dalam
interaksi.
 4. Kurangnya pengetahuan
Intervensi/implementasi
Mandiri
 Diskusikan/tinjau ulang proses
normal dari persalinan tahap III.
 Jelaskan alasan utnuk respoon
perilaku tertentu seperti menggigil
dan tremor di kaki.
 Diskusikan rutinitas periode
pemulihan selama 4 jam pertama
setelah melahirkan.
5. Nyeri(Akut)
Intervensi/implementasi
Mandiri
 Bantu dengan teknik nafas dalam
selama perbaikan pembedahan.
 Berikan kompres es pada daerah
perineum setelah melahirkan.
 Ganti pakaian dan linen basah.
 Berikan selimut penghangat.
Kolaborasi
 Bantu dalam perbaikan episiotomi.
 Berikan testoteron sipionat/estradiol
valekat(deladumone/ditate) dengan
segera setelah melahirkan plasenta,
bila klien memilih untuk tidak
menyusui bayinya.
Rasional
 Memberikan kesempatan utnuk
menjawab pertanyaan dan
memperjelas kesalahan konsep,
meningkatkan kerjasama dengan
aturan yg ada.
 Pemahaman membantu klien
menerima perubahan tersebut tanpa
ansietas yg ada atau perhatian yg tak
perlu.
 Memberikan kesempatan perawatan
penanganan ; meningkatkan
kerjasama.
Rasional
 Nafas dalam membantu mengalihkan
perhatian dan mengurangi nyeri,
serta meningkatkan relaksasi.
 Mengkonstriksikan pembuluh darah,
menurunkan edema, dan memberikan
kenyamanan anastesi lokal
 Meningkatkan kenyamanan, hangat,
dan kebersihan.
 Tremor/menggigil pasca melahirkan
mungkin karena tekanan secara tiba-
tiba pada syaraf pelvis atau
kemungkinan di hubungkan dengan
transfusi janin-ibu yg terjadi pada
pelepasan plasenta.
 Penyambungan tepi-tepi
memudahkan penyembuhan.
 Meskipun masih digunakan oleh
beberapa dokter untuk menekan
laktasi. Dampaknya juga yaitu ;
mengakibatkab tumor hepar, dan
peningkatan pembekuan darah.