LEMBAR CHECKLIST

7.1.1.4 Pemahaman Alur Pendaftaran

7.1.2.2 Evaluasi Hasil Penyampaian Informasi di Tempat Pendaftaran

7.1.2.4 – Membuat Stand Informasi

- Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan

7.1.3.3 Bukti penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan
petugas

7.4.2.1 Melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan

7.4.3.5 Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan  dalam
rekam medis

7.4.3.7 Bukti dilakukan pendidikan dan penyuluhan pasien  rekam medis

7.5.2.1 Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien atau keluarga

7.5.2.2 Informasi tentang rujukan meliputi alasan rujukan, sarana tujuan rujukan dan kapan
rujukan harus dilakukan  dalam rekam medis

7.6.7.2 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi keputusan untuk

menolak dan tindak lanjut pengobatan

7.6.7.3 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggungjawab berkaitan dengan

keputusan menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

7.6.7.4 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan  membuat jdwal petugas jaga

7.7.2.3 Bukti penyampaian informasi atau edukasi pada pasien atau keluarga sebelum
pembedahan  dalam rekam medis

7.8.1.1 Bukti pelaksanaan pendidikan atau penyuluhan pasien  rekam medis

7.10.2.1 Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan ketika pemulangan pasien
atau ketika pasien dirujuk ke fasilitas lain

7.10.2.2 Bukti pemahaman pasien atau keluarga tentang edukasi yang diberikan -- dalam
rekam medis
7.1.1.2 Bagan alur pendaftaran

7.1.2.1 Brosur jadwal pelayanan

7.1.2.2 Papan jumlah tempat tidur

7.6.1.1 Pedoman pelayanan klinis

7.6.2.5 Panduan kewaspadaan universal

7.8.1.2 Panduan penyuluhan pada pasien

7.1.3.1 Informasi hak dan kewajiban pasien

7.1.3.8 Sosialisasi hak dan kewajiban pasien (Brosur/Leaflet/Poster), ke petugas melalui rapat

7.3.2.1 - Persyaratan peralatan klinis di puskesmas

- Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas

7.3.2.2 Jadwal pemeliharaan alat

7.3.2.3 Jadwal pemeliharaan gedung

7.5.4.1 Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan

7.6.2.1 Daftar kasus-kasus gawat darurat atau beresiko tinggi yang biasa ditangani

7.6.4.1 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis

7.7.1.4 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologis pasien selama pemberian anestesi lokal
dan sedasi

7.7.2.7 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologis pasien selama pembedahan dan setelah
pembedahan

7.9.3.3 Bukti monitoring pelaksanaan asuhan gizi

7.10.1.3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut

7.10.3.3 Kriteria pasien yang harus dirujuk

Mengajukan untuk membuat MOU dengan fasilitas rujukan

7.1.3.5 Mengajukan ke dinas untuk pelatihan komunikasi petugas pendaftaran

7.2.3.2 – Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat

- Bukti pelaksanaannya

7.5.4.2 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring