Anda di halaman 1dari 20

BAB III

GAMBARAN KASUS

A. INFORMASI UMUM
Nama : Nn. RA
Umur : 20 tahun
Tanggal Lahir : 30Agustus 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal Masuk : 04 April 2019
Tanggal Pengkajian : 04 April 2019
RuagRawat : IGD RSUD Arifin Achmad Pekanbaru
Diagnosa Medik : Shock Septic
Nomor Medical Record : 01012306

B. KELUHAN UTAMA
Pasien dating dengan kondisi kejang seluruh tubuh dan apnea sebanyak 3 kali.

PENGKAJIAN PRIMER
Airway : Ada hambatan jalan nafas, pasien menggunakan ETT dan OPA
Breathing : Pernapasan tidak spontan, sesak dengan pernafasan 56 x/I, terpasang
NRM 10 liter,
nadi
170x/I, TD 144/69 mmHg
Circulation : Sianosis, akral dingin, CRT= 5 detik,
Disability : GCS = Soporo Coma, kekuata notot = 1,1,1,1 dan pasien mengalami
kejang 4 kali dirumah dan diperjalanan menuju rumah sakit
Exposure : Tidak terdapat luka dan jejas disekitar tubuh
Foley kateter : Terpasang selan gkateter
Gastric Tube : Pasien terpasang NGT
Heart Monitor : SpO2= 72% Tekanan Darah 144/69 mmHg, nadi : 170
kali/menit, Gambaran EKG : Takikardi

C. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA


Pasien memiliki riwayat anemia dan gastritis

1
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan Genogram

Riwayat
=Laki-Laki = Tinggal Serumah = Perempuan Meninggal

= Perempuan = Pasien = Laki-Laki Meninggal

Dari hasil wawancara dengan keluarga pasien, keluarga pasien mengatakan bahwa
didalam struktur keluarganya tidak ada riwayat keluarga yang pernah menderita penyakit
seperti yang dialamipasien.

E. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital:
a. Tekanan Darah : 144/69 mmHg
b. Suhu : 35,6oC
c. Nadi : 170 x / m
d. Pernafasan : 56 x / m

I. Kepala
1. Rambut:
Temuan: Rambut pasien terlihat panjangsebahu, bersih dan tidak ada lesi saat di
palpasi. Serta tidak ada nyeri tekan.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. Mata
Temuan: Kedua mata pasien terlihat simetris antara kanan dan kiri, refleks
pupil pasien juga positif, dan anemis.

Masalah Keperawatan: Anemia

2
3. Hidung
Temuan: pasien terpasang NGT.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4. Mulut
Temuan: mulut pasien bersih, tidak ada jamur pada lidah, tidak ada masalah
pengecapan dan tidak ada masalah menelan. Selain itu mukosa bibir pasien
tidak pucat, atau disebut lembab. Pasien terpasang ETT dan OPA. Produksi
sekret juga meningkat dijalan nafas.

Masalah Keperawatan: bersihan jalan nafas tidak efektif

5. Gigi
Temuan: Gigi pasien masih lengkap dan tidak ada terpasang gigi palsu. Di gigi
pasien juga tidak ada terdapat karies gigi. Dan terlihat bersih dan wangi.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6. Telinga
Temuan: kedua telinga pasien terlihat simetris antara kanan dan kiri. Tidak
terdapat masalah pendengaran dan tidak ditemukan adanya perdarahan dan
tanda infeksi.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

II. Leher
Temuan: Pada leher pasien tidak terlihat dan teraba adanya pembesaran kelenjar
tiroid. Selain itu pasien juga tidak ada mengeluhkan sakit tenggorokan dan
ganggaun menelan.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

III. Dada
a. Paru-paru
1. Inspeksi : kedua lapang dada pasien terlihat simetris antara kanan dan kiri,
tidak terlihat adanya lesi dan penggunaan otot bantu pernafasan.
2. Palpasi : pada saat dilakukan palpasi tidak teraba adanya benjolan dan lesi
dibagian dada depan pasien.
3. Perkusi : Perkusi pada paru didapatkan resonan
4. Auskultasi : pada saat dilakukan pemeriksaan auskultasi paru terdengar
ronchi.
b. Jantung
1. Inspeksi : tidak terdapat pembesaran jantung
2. Palpasi : pada saat dilakukan palpasi tidak teraba adanya benjolan dibagian
dada depan pasien.
3. Perkusi : pada saat dilakukan perkusi pada dada, perkusi jantung redup

3
4. Auskultasi : auskultasi jantung reguler, yaitu S1 di ikuti oleh S2 (tidak
ditemukan adanya murmur atau gallop)

Masalah Keperawatan:

IV. Tangan
Temuan: Kedua tangan pasien utuh, tidak ada lecet, dan tidak terdapat sianosis.
Selain itu CRT 5 detik, dan akral teraba dingin, tidak terdapat edema,
tidakterdapatfraktur. Pasien saat ini dipasang IVFD dengan jenis cairan NaCl 0.9 %
ditangan sebelah kanan.

Masalah Keperawatan: perfusi periferi tidak efektif

V. Abdomen
a. Inspeksi : pada saat dilakukan pemeriksaan terlihat perut pasien datar, tidak
terlihat adanya lesi atau luka pada abdomen pasien, baik anterior maupun
posterior.
b. Palpasi : pada saat dilakukan palpasi tidak terasa adanya benjolan ataupun masa
dan tidak teraba juga adanya pembesaran hepar dan limpa. Kemudian tidak
terasa adanya asites pada pasien. Selain itu juga tidak ditemukan adanya nyeri
tekan maupun nyeri lepas.
c. Perkusi : pada saat pemeriksaan perkusi ditemukan suara timpani pada lapang
abdomen.
d. Auskultasi : peristaltik usus pasien baik, dimana bising usus 5 kali permenit.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

VI. Genitalia
Temuan: pada saat dilakukan pengkajian, pasien menggunakankateterurin, warna
urine tidak begitu putih dan tidak begitu kuning.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

VII. Kaki
Temuan: Pada kaki pasien tidak terdapat luka, dan deformitas, tidak terdapat tanda
infeksi, edema dan tidak terdapat adanya sianosis, akral dingin. Turgor kulit elastis.

Masalah Keperawatan: Perfusi perifer tidak efektif

VIII. Punggung
Temuan: bentuk tulang belakang tidak kiposis, lordosis, dan skoliosis. Tidak
terlihat adanya dekubitus dan infeksi.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4
F. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Hasil pemeriksaan Laboratorium (diperiksa pada tanggal 4 April 2019)
No Parameter/Test Hasil Normal
1 White Blood Cell (WBC) 11,01 [10^3/uL] 4.8-10.8
2 Red Blood Cell (RBC) 3,45 [10^6/uL] 4.2-5.4
3 Hemoglobin (HGB) 8,3 g/dL 12-16
4 Hematokrit (HCT) 30,1 % 37-47
5 Mean Corpuscular Volume (MCV) 87,2 fL 79.0-99.0
6 Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) 26,4 pg 27.0-31.0
7 Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration 30,2 g/dL 33.0-37.0
(MCHC)
8 Platelet/Trombosit (PLT) 225 [10^3/uL] 150-450
9 Red Blood Cell Distribution Width 17.5 % 11.5-14.5
Coeffecient of Variation (RDW-CV)
10 Red Blood Cell Distribution Width Standard 53,8 fL 35-47
Deviation (RDW-SD)
11 Platelet Disribution Width (PDW) 8,6 fL 9.0-13.0

12 Mean Platelet Volume (MPV) 9.4 fL 7.2-11.1


13 Platelet Larger Cell Ratio (P-LCR) 19.9 % 15.0-25.0
14 Leukosit 22.34 [10^3/uL] 4.80-10.80
15 Persentase Limfosit (LYMPH%) 26.0 % 25-40
16 Persentase Monosit(MONO%) 2.3 % 2-8
17 Persentase Eosinofil (EO%) 0.0 % 2-4
18 Persentase Basofil (BASO%) 0.1% 0-1
19 Glucosa 334 mg/dL 74-106
20 Ureum 31 mg/dL 15-41
21 Creatinine 0.87 mg/dL 0.55-1.30

G. MEDIKASI
Nama Obat Dosis Fungsi
IVFD NaCl 500 ml dosis 20 Mengganticairanekstraselulerdancairan yang
tpm hilang di intravaskuler
Diazepam 5cc Untukmelemaskankejangototdansebagaiobatp
enenangmenjelangprosedurmedis
Epinefrin 1x80 mg Digunakanuntukpenyuntikanpembuluhdarahd
alampengobatanhipersensitivitasakut
meylon 2 flsdalamNacl 500 Cairan yang digunakanuntukperawatan,
cc kontrol, pencegahan, danperbaikanpenyakit,
kondisidangejalapadamasalahkeasamandalam
darah, lavage lambungpadakeracunan
methanol, mulas, dan urine alkalisasi.
Drip Vascon + Nacl 30 cc/jam Mengendalikantekanandarahpadakondisihipo
50cc tensiakuttertentu

5
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko Aspirasi b/d penurunan kesadaran
2. Ketidakefektifan perfusi jarangan serebral b/d penurusan suplai O2 ke otak
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan produksi sekret

Pekanbaru, 6 April 2019


Mahasiswa Ners Muda

1. Desty Aristiani
2. Marya Nasti Wandira
3. Rahma Nugroho
4. Trizal Marfandi
5. Yeni Rosdianti

6
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah


Keperawtan
1. Data Subjektif: Penurunan kesadaran Resiko Aspirasi
_
merangsang reseptor tekanan
Data Objektif: difaring
1. Pasien mengalami
penurunan kesadaran mengirim impuls aferen ke
2. Resiko lidah jatuh pusat menelan di medula
menutupi jalan nafas
3. Pasien terpasang ETT mengaktifkan otot-otot yang
dan OPA terlibat
4. Jumlah sekret meningkat
5. TTV: Lidah menekan palatum durum
TD : 144/69 mmHg
Suhu: 35,6oC Uluva terangkat
Nadi: 170 x / m
Pernafasan: 56 x / m
Saluran hidung tertutup dari
faring

Kontraksi otot laring

Pita suara menutup rapat

Pintu glotis tertutup

Inhibisi pernapasan tidak ada/


glotis tidak menutup sempurna

Resiko Aspirasi
2. Data Subjektif: Trombus, emboli serebral Ketidakefektifan
- perfusi jarangan
serebral
Aliran darah di dalam
Data Objektif: pembuluh darh di otak
1. Pasien mengalami terganggu
penurunan kesadaran
2. Pasien mengalami Penurunan suplai oksigen ke
kejang 4 kli otak
3. TTV:
TD: 144/69 mmHg
Penurunan kesdaran
Suhu: 35,6oC
Nadi: 170x/m
Pernafasan: 56 x / m Ketidakefektifan perfusi
jarangan serebral

7
3. Data Subjektif: Penurunan kesadaran Bersihan jalan nafas
- tidak efektif
Bedrest
Data Objektif:
1. Pasien mengalami Perpasang ETT, OPA
penurunan kesadaran
2. Resiko lidah jatuh
menutupi jalan nafas Peningkatan akumulasi cairan
3. Pasien terpasang ETT
dan OPA
Bersihan jalan nafas tidak
4. Jumlah sekret
efektif
meningkat
5. Bunyi nafas ronchi +
6. TTV:
TD : 144/69 mmHg
Suhu: 35,6oC
Nadi: 170 x / m
Pernafasan: 56 x / m

8
FORMAT RENCANA INTERVENSI KEPERAWTAN
Nama Pasien : Nn. RA
No MR : 01012306

No Diagnosa Keperawatan Nursing Outcome Nursing Intervention


Classification (NOC) Classification (NIC)
1 Resiko Aspirasi b/d tidak NOC : Aspiration precaution
efektifnya kebersihan jalan  Respiratory Status:  Monitor tingkat
nafas dan tidak adanya Ventilation kesadaran, reflek batuk
refleks muntah  Aspiration control dan kemampuan menelan
 Swallowing status  Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Kriteria Hasil :  Lakukan suction jika
 Klien dapat diperlukan
bernafas dengan  Cek nasogastrik sebelum
mudah, tidak makan
irama, frekuensi  Hindari makan kalau
pernafasan normal residu masih banyak
 Pasien mampu  Potong makanan kecil-
menelan kecil
mengunyah tanpa  Haluskan obat sebelum
terjadi aspirasi, dan pemberian
mampu melakukan  Posisi tegak 900 atau
oral hygine sejauh mungkin
 Jalan nafas paten,  Jauhkan manset trakea
mudah bernafas, meningkat
tidak merasa  Jauhkan pengaturan
tercekik, dan tidak hisap yang tersedia
ada suara nafas  Periksa penempatan
abnormal tabung NG atau
gastrotomy sisa sebelum
makan
 Hindari makan, jika
residu tinggi
 Hindari cairan atau
menggunakan zat
pengental
 Penawaran makanan atau
cairan yang dapat
dibentuk menjadi bolus
sebelum menelan
 Potong makanan menjadi
potongan-potongan kecil
 Istirahat atau
menghancurkan pil
sebelum pemberian

9
FORMAT RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Nn. RA
No MR : 01012306
No Diagnosa Keperawatan Nursing Outcome Nursing Intervention
Classification (NOC) Classification (NIC)
2 Ketidakefektifan perfusi  Circulation status:  Monitor adanya daerah
jarangan serebral b/d  Tissue perfusion tertentu yang hanya peka
penurunan suplai O2 ke cerebral terhadap
otak Kriteria Hasil: panas/dingin/tumpul
 Mendemostrasikan  Monitor adanya paretese
status sirkulasi yang  Instruksikan keluarga
ditandai dengan: untuk mengobservasi
 Tekanan systole dan kulit jika ada isi atau
diastole dalam rentang laserasi
yang diharapkan  Gunakan sarung tangan
 Tidak ada tanda-tanda untuk proteksi
peningkatan tekanan  Batasi gerakan pada
intrakranial (tidak kepala, leher dan
lebih dari 15 mmHg) punggung
 Mendemonstrasikan  Monitor kemampuan
kemampuan kognitif BAB
yang ditandai dengan:  Kolaborasi pemberian
 Berkomunikasi dengan analgetik
jelas dan sesuai  Monito adanya
kemampuan tromboflebitis
 Menunjukkan  Diskusikan mengenai
perhatian, konsentrasi penyebab perubahan
dan orientasi sensasi
 Memproses Informasi
 Membuat keputusan
dengan benar
 Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh: tingkat
kesadaran membaik,
tidak ada gerakan-
gerakan involunter.

10
FORMAT RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Nn. RA
No MR : 01012306
No Diagnosa Keperawatan Nursing Outcome Nursing Intervention
Classification (NOC) Classification (NIC)
3 Ketidakefektifan bersihan  Respiratory status: Airway suction
jalan nafas ventilation  Pastikan kebutuhan oral/
 Respiratory status: tracheal suctioning
Airway Patency  Auskultasi suara nafas
Kriteria Hasil: sebelum dan sesudah
 Mendemonstrasikan suctioning
batuk efektif dan suara  Informasikan pada klien
nafas yang bersih, dan keluarga tentang
tidak ada sianosis dan suctionimg
dyspnea (mampu  Minta klien nafas dalam
mengeluarkan sputum, sebelum suction
mampu bernafas dilakukan
dengan mudah, tidak  Berikan O2 dengan
pursed lips). menggunakan nasal
 Menunjukkan jalan untuk memfasilitasi
nafas yang paten (klien suction nasotrakeal
tidak merasa tercekik,  Gunakan alat yang steril
irama nafas, frekuensi setiap melakukan
pernafasan dalam tindakan
rentang normal, tidak  Anjurkan pasien untuk
ada suara nafas istirahat dan nafas dalam
abnormal) setelah kateter
 Mampu dikeluarkan dari
mengidentifikasi dan nasotrakeal
mencegah faktor yang  Monitor status oksigen
dapat menghambat pasien
jalan nafas.  Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suction
 Hentikan suction dan
berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll
Airway Management
 Buka jalan nafas,
gunakan teknik chin lift
bila perlu
 Posidikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu

11
 Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
 Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada
mayo
 Berikan bronkodilator
bila perlu
 Berikan pelembab udara
kassa basa NaCl lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
 Monitor respirasi dan
status O2

12
FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN

Nama Pasien : Nn. RA


No MR : 01012306
Hari/ Diagnosa Implementasi Evalusi (SOAP) TTD
Tanggal/ Keperawatan Ners
Pukul Muda
Sabtu, 6 Resiko  Memonitor Subjektif:
April 2019 Aspirasi b/d tingkat -
tidak kesadaran, reflek
efektifnya batuk dan Objektif:
kebersihan kemampuan  TTV (TD; 60/45 mmHG
jalan nafas menelan Nadi: 145x/menit P:
dan tidak  Memonitor status 48x/m. T; 36oC)
adanya paru pelihara  Pasien saat ini tirah
refleks jalan nafas baring dan mengalami
muntah  Melakukan penurunan kesadaran
suction
 Memonitor Analisa:
tanda-tanda vital Masalah keperawatan Resiko
Aspirasi

Planning:
 Lanjutkan intervensi

13
FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN
Nama Pasien : Nn. RA
No MR : 01012306
Hari/ Diagnosa Implementasi Evalusi (SOAP) TTD
Tanggal/ Keperawatan Ners
Pukul Muda
Sabtu, 6 Ketidakefekti  Memonitor Sobjektif
April 2019 fan perfusi adanya daerah -
jarangan tertentu yang
serebral b/d hanya peka Objektif
penurunan terhadap  Pasien mengalami
suplai O2 ke panas/dingin/tum penurunan kesadaran
otak pul sporokoma. GCS= 4
 Memonitor  TTV (TD; 60/45
adanya paretese mmHGNadi: 145x/menit
 Membatasi P: 48x/m. T; 36oC
gerakan pada
kepala, leher dan
punggung Analisa
Masalah ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral
belum teratasi

Planning
Lanjutkan intervensi

14
Sabtu, 6 Ketidakefekti Airway suction Subjektif:
April 2019 fan bersihan  melakukan -
jalan nafas suctioning
 melakukan Objektif:
auskultasi suara  TTV (TD; 60/45 mmHG
nafas sebelum Nadi: 145x/menit P:
dan sesudah 48x/m. T; 36oC) Sp02=
suctioning 72%. RR= 42x/i
 Memberikan O2
dengan
 Monitor status Analisa:
oksigen pasien Masalah keperawatan
Airway Management bersihan jalan nafas belum
 Posidikan pasien teratasi
untuk
memaksimalkan Planning:
ventilasi  Lanjutkan intervensi
 Memberikan
OPA
 Melakukan
auskultasi suara
nafas, catat
adanya suara
tambahan
 melakukan
suction pada
OPA
 Monitor respirasi
dan status O2

15
BAB IV
PEMBAHASAN

Setelah penulis menguraikan landasan teoritis kemudian menerapkan langsung dalam


asuhan keperawatan pada Nn. RA dengan diagnosa Syok Septik di ruang IGD RSUD Arifin
Achmad Provinsi Riau, maka dalam hal ini penulis akan membahas beberapa hal yang baik,
mendukung, menghambat kelancaran proses keperawatan dan mencari alternatif pemecahan
masalah agar tindakan keperawatan lebih terarah dan mencapai tujuan semaksimal mungkin.
Penerapkan asuhan keperawatan pada pasien dilakukan secara menyeluruh dan
memiliki rangkaian yang tidak dapat dipisahkan, penulis akan membahas sesuai dengan
proses keperawatan yang dimulai dari tahap pengkajian, menegakkan diagnosa keperawatan,
melakukan proses perencanaan atau intervensi, pelaksanaan atau implementasi, dan evaluasi.

A. Pengkajian
Menegakkan suatu diagnosa keperawatan pasti diawali dengan proses pengakjian
keperawatan. Metode pengkajian terdiri dari beberapa hal, dimulai dari wawancara,
dokumentasi, dan observasi, termasuk didalamnya pemeriksaan fisik. Pada saat dilakukan
wawancara, penulis memperoleh respon yang baik dari pasien dan keluarga. Pengkajian
dalam tahap pengumpulan data, penulis menemukan keluhan pasien yang dijelaskan oleh
keluarga yaitu kejang seluruh tubuh, kejang ± 4 kali, < 5 menit, setelah kejang pasien
mengalami penurunan kesadaran, pasien 3 hari sebelum masuk rumah sakit transfusi
darah karena mengalami anemia.
Berdasarkan keluhan pasien maka didapatkan data bahwa masalah utama pasien
adalah resiko aspirasi, hal ini diperkuat dengan hasil pemeriksaan fisik yang
menunjukkan bahwa pasien mengalami penurunan kesadaran, resiko terjadinya lidah
jatuh, sekret yang meningkat, pasien terpasang ETT dan OPA.

B. Diagnosa keperawatan
Pada kasus Nn. RA dengan Syok Septik, diagnosa keperawatan yang muncul
berdasarkan teori ada 3 diagnosa, yaitu:
1. Resiko Aspirasi b/d penurunan kesadaran
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d penurusan suplai O2 ke otak
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan produksi sekret
Ketiga diagnosa tersebut terdiri dari 2 diagnosa utama, yaitu resiko aspirasi dan
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral. Jika berdasarkan teori, kedua diagnosa utama
tersebut kurang sesuai. Dimana resiko aspirasi merupakan diagnosa pertama dan
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral merupakan diagnosa kedua. Sedangkan
diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif merupakan diagnosa ketiga. Diagnosa utama
merupakan permasalahan yang harus segera diselesaikan, dalam hal ini yaitu resiko
aspirasi. Resiko aspirasi adalah rentan terhadap masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi
orofaringeal, padatan, atau cairan ke bagian trakeobronkial, yang dapat membayakan
kesehatan.

16
C. Intervensi keperawatan
Ada tiga tahap dalam fase dalam intervensi keperawatan yaitu : menentukan
prioritas masalah keperawatan, menetapkan tujuan keperawatan berdasarkan
permasalahan yang ada, serta menetapkan kriteria hasil yang mampu dicapai, dan
merencanakan tindakan keperawatan yang mampu dilaksanakan untuk mengatasi
penyebab masalah (NANDA, 2017).
1. Diagnosa 1
Resiko Aspirasi b/d penurunan kesadaran
Tujuan: Respiratory Status: Ventilation, Aspiration control, Swallowing status
Kriteria Hasil :
a. Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal
b. Pasien mampu menelan mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampu melakukan
oral hygine
c. Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik, dan tidak ada suara
nafas abnormal.
Rencana Keperawatan:
1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
2. Monitor status paru Pelihara jalan nafas
3. Lakukan suction jika diperlukan
4. Monitor tanda-tanda vital

2. Diagnosa 2
Ketidakefektifan perfusi jarangan serebral b/d penurusan suplai O2 ke otak
Tujuan: Circulation status:, ssue perfusion cerebral
Kriteria Hasil:
1. Mendemostrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan:
2. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
3. Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
4. Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh: tingkat kesadaran
membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter.

3. Diagnosa 3
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan produksi sekret
Tujuan: Respiratory status: ventilation, Airway Patency
Kriteria Hasil:
1. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Rencana Keperawatan:
1. Pastikan kebutuhan oral/ tracheal suctioning
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
3. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal
4. Monitor status oksigen pasien

17
5. Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll
6. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift bila perlu
7. Posidikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
8. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
9. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
10. Monitor respirasi dan status O2

D. Implementasi keperawatan
Pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan atau tahap implementasi penulis
melakukan tindakan keperawatan berdasarkan rencana keperawatan yang telah disusun.
Dimana dalam melaksanakan implementasi penulis hanya melaksanakan implementasi
dari 3 diagnosa utama, hal ini disebabkan karena keterbatasan waktu yang dimiliki oleh
penulis.

Diagnosa 1
Resiko aspirasi mulai diatasi sejak tanggal 6 April 2019 Implementasi yang dilaksanakan
pada tanggal 6 April 2019 adalah:
1. Memonitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
2. Memonitor status paru pelihara jalan nafas
3. Melakukan suction
4. Memonitor tanda-tanda vital
Dari keempat implementasi tersebut didapatkan analisa bahwa masalah
keperawatan masih belum teratasi, sehingga proses intervensi keperawatan dilanjutkan
diruangan karena pasien dipindahkan keruangan Kenanga

Diagnosa 2
Ketidakefektifan perfusi jarangan serebral sejak tanggal 6 April 2019 Implementasi yang
dilaksanakan pada tanggal 6 April 2019 adalah:
1. Memonitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tumpul
2. Memonitor adanya paretese
3. Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Dari kelima implementasi tersebut didapatkan analisa bahwa masalah
keperawatan masih belum teratasi, sehingga proses intervensi keperawatan dilanjutkan
diruangan karena pasien dipindahkan keruangan Kenanga.

Diagnosa 3
Diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif pada tanggal 6 April 2019. Implementasi yang
diberikan pada setiap harinya dibedakan berdasarkan kondisi pasien, tetapi tetap
mengacu kepada intervensi keperawatan. Implementasi yang dilaksanakan adalah:
1. melakukan suctioning
2. melakukan auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
3. Memberikan O2
4. Monitor status oksigen pasien

18
5. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
6. Memberikan OPA
7. Melakukan auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8. melakukan suction pada OPA
9. Monitor respirasi dan status O2
Dari kelima implementasi tersebut didapatkan analisa bahwa masalah keperawatan
masih belum teratasi, sehingga proses intervensi keperawatan dilanjutkan diruangan
karena pasien dipindahkan keruangan Kenanga.

E. Evaluasi
Tahap evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak untuk
melakukan pengkajian ulang. Dalam memberikan asuhan keperawatan penulis terus-
menerus mengumpulkan data baru dari pasien yang nantinya digunakan sebagai bahan
evaluasi selanjutnya. Adapun hasil yang diperoleh dari evaluasi yang berdasarkan setiap
diagnosa sebagai berikut:
Diagnosa 1: Resiko Aspirasi b/d penurunan kesadaran
Implementasi ini diberikan dan belum teratasi sehingga pasien dipindahkan keruang
kenanga dan hasil NOC dari intervensi NIC belum tercapai.

Diagnosa 2: Ketidakefektifan perfusi jarangan serebral b/d penurusan suplai O2 ke otak


Implementasi ini diberikan dan belum teratasi sehingga pasien dipindahkan keruang
kenanga dan hasil NOC dari intervensi NIC belum tercapai.

Diagnosa 3: Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan produksi sekret
Dari hasil implementasi yang dilakukan berdasarkan intervensi yang telah disusun
bersihan jalan nafas tidak efektif sedikit berkurang, yaitu pada tanggal 6 April 2019. Dan
pada hari pasien datang ke IGD bersihan jalan nafas tidak efektif pasien belum hilang.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa hasil NOC dari Intervensi NIC belum tercapai dan
pasien dipindahkan keruang Kenanga.

19
BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Setelah kelompok melakukan asuhan keperawatan pada Nn. RA dengan Syok Septik di
ruang IGD RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau, maka kelompok dapat mengambil
kesimpulan sebagai berikut :
1. Masalah keperawatan yang menjadi prioritas berdasarkan teori pada kasus ini sesuai
dengan yang ditemukan pada pasien Nn. RA dengan Syok Septik. Masalah
keperawatan utama pada kasus ini adalah resiko aspirasi, diikuti dengan masalah
keperawatan, ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, dan bersihan jalan nafas tidak
efektif.
2. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan berdasarkan etiologi yang ditemukan pada
kasus dan disesuaikan dengan teori yang ada.
3. Rencana tindakan keperawatan pada kasus ini telah disusun sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang ditegakkan dan merujuk pada teori yang ada.
4. Implementasi dalam hal ini menerapkan rencana tindakan yang nyata pada pasien
sesuai dengan perencanaan yang disusun. Hubungan perawat dengan pasien serta
keluarga pasien yang terbuka memudahkan perawat untuk mengadakan pendekatan
untuk melaksanakan kegiatan yang sudah direncanakan.

B. Saran
1. Bagi perawat
Pada proses asuhan keperawatan, diharapkan perawat dapat bersungguh-
sungguh dan benar dalam melakukan setiap tindakan keperawatan yang seharusnya
dilakukan sesuai temuan pada pasien, sehingga harapannya dapat meningkatkan
kebutuhan dan mengatasi keluhan yang dirasakan pasien serta mempercepat proses
penyembuhan yang sedang dilakukan. Selain itu agar tidak mudah timbulnya masalah
baru.
2. Bagi mahasiswa
Mahasiswa diharapkan menguasai konsep asuhan keperawatan Syok Septik
serta membandingkan antara temuan kasus dengan kerangka teori yang ada.
Tujuannya agar mampu melaksanakan asuhan keperawatan untuk menangani masalah
yang ditemukan dilapangan.

20