RUMAH SAKIT ISLAM “NASHRUL UMMAH”

LAMONGAN - JAWA TIMUR

Jalan Merpati No. 58-62, Sidokumpul, Lamongan, Jawa Timur
62213 Telepon : (0322) 321522, 321427, 323440. Fax : (0322)
321427 email : rsinashrulummah@gmail.com

PANDUAN MONITORING
MEDICATION ERROR
RSI NASHRUL UMMAH

ii
 RUMAH SAKIT ISLAM “NASHRUL UMMAH”
LAMONGAN - JAWA TIMUR
Jalan Merpati No. 58-62, Sidokumpul, Lamongan, Jawa Timur
62213 Telepon : (0322) 321522, 321427, 323440. Fax : (0322)
321427 email : rsinashrulummah@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH LAMONGAN
NOMOR : 1855/ SK/ DIR/ III / 2015

TENTANG
PANDUAN MONITORING MEDICATION ERROR
RSI NASHRUL UMMAH LAMONGAN

DIREKTUR UTAMA RSI NASHRUL UMMAH LAMONGAN

Menimbang : a. bahwa sebagai institusi yang bergerak di bidang pelayanan

kesehatan, Rumah Sakit Islam Nashrul Ummah Lamongan harus
mampu mewujudkan derajat kesehatan masyarakat setinggi-
tingginya;
b. bahwa untuk meningkatkan mutu di Unit Farmasi RSI Nashrul
Ummah Lamongan harus mempunyai Panduan Monitoring
Medication Error sebagai pedoman dalam pelayanan di unit
farmasi RSI Nashrul Ummah Lamongan;
c. bahwa sesuai butir a. dan b diatas perlu diatur dan ditetapkan
dalam Surat Keputusan Direktur Utama RSI Nashrul Ummah
Lamongan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
417/MENKES/PER/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah
Sakit.

MEM UTUS KAN

Menetapkan : PANDUAN MONITORING MEDICATION ERROR RSI NASHRUL

UMMAH LAMONGAN.
Pertama : Memberlakukan Panduan Monitoring Medication Error RSI Nashrul
Ummah Lamongan sebagaimana terlampir dalam surat keputusan
ini.

iii
 RUMAH SAKIT ISLAM “NASHRUL UMMAH”

LAMONGAN - JAWA TIMUR

Jalan Merpati No. 58-62, Sidokumpul, Lamongan, Jawa Timur 62213
Telepon : (0322) 321522, 321427, 323440. Fax : (0322) 321427
email : rsinashrulummah@gmail.com
Kedua : Panduan Monitoring Medication Error RSI Nashrul Ummah

Lamongan sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini harus

dijadikan acuan dalam memberikan pelayanan di RSI Nashrul
Ummah Lamongan.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu
penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan penyesuaian
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Lamongan,

Pada Tanggal : 19 Januari 2015

----------------------------------
Direktur Utama,

dr. Muwardi Romli, Sp.B, M.Kes

NIK.120001

iv
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr. wb.

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat dan
anugerah yang diberikan kepada penyusun, sehingga Panduan Monitoring Medication Error
RSI Nashrul Ummah Lamongan ini dapat selesai disusun.

Terima kasih yang sebesar besarnya, kami haturkan kepada Direktur RSI Nashrul
Ummah Lamongan yang telah memberikan dukungan moril dan materiil dalam pembuatan
pedoman ini, para pejabat struktural dan tenaga fungsional di lingkungan RSI Nashrul
Ummah Lamongan yang telah memberikan masukan dalam proses penyusunan pedoman
ini, serta seluruh staf di Instalasi Farmasi RSI Nashrul Ummah Lamongan yang telah dan
akan berpartisipasi aktif mulai dari proses penyusunan, pelaksanaan sampai pada proses
monitoring dan evaluasi pedoman ini.

Semoga buku ini dapat bermanfaat bagi rumah sakit dan pihak-pihak lainnya yang
terkait dengan penyelenggaraan akreditasi rumah sakit. Akhirnya saran dan koreksi demi
perbaikan buku ini sangat kami harapkan.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Lamongan, Oktober 2015

Penyusun

v
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL............................................................................................................................i

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA..............................................................................ii

KATA PENGANTAR...........................................................................................................................iv

DAFTAR ISI..........................................................................................................................................v

A. DEFINISI..........................................................................................................................................1

B. RUANG LINGKUP........................................................................................................................1

C. TATA LAKSANA............................................................................................................................1

D. DOKUMENTASI............................................................................................................................7

vi
 MONITORING MEDICATION ERROR (ME)

A. DEFINISI
1. Prosedur Program Monitoring Medication Error (ME) adalah suatu proses dan tata
cara menganalisa kejadian kesalahan dalam proses pengobatan yang dapat
mengakibatkan perburukan secara klinis pada pasien.
2. Medication error (ME) adalah suatu kejadian “kesalahan” dalam rangkaian
pengobatan yang seharusnya dapat dicegah, dimana kesalahan tersebut dapat
menyebabkan bahaya pada pasien atau dapat berkembang menjadi penggunaan obat
yang tidak tepat, dimana pengobatan masih berada dalam tanggung jawab profesi
kesehatan, pasien atau keluarga pasien.
3. Laporan ME dapat dibuat oleh : dokter, perawat, apoteker, tenaga kesehatan lainya
termasuk pasien dan keluarga pasien. Bentuk laporan awal dapat berupa
penyampaian secara lisan atau tulisan kronologis temuan.

B. RUANG LINGKUP
Ruang Lingkup panduan ini dimulai dari proses penerimaan laporan kejadian ME
hingga penyampaian laporan hasil audit selesai dibuat.

C. TATA LAKSANA
1. Pelaksanaan kegiatan monitoring oleh tenaga kesehatan terhadap timbulnya kejadian
medication error pada pasien dari seluruh tahapan proses pelayanan obat.
2. Pelaksanaan kegiatan penerimaan laporan kejadian ME dari : Dokter, Perawat,
Apoteker, pasien, keluarga pasien atau dari petugas lainya
3. Pelaksanaan kegiatan penyusunan laporan temuan kejadian ME dalam formulir
pelaporan.
4. Pelaksanaan kegiatan komunikasi/Interview oleh tim kerja (tim klinis) yang terdiri dari:
dokter DPJP, perawat ruangan, Apoteker ruangan. Untuk pendalaman observasi data
temuan ME. Observasi dilakukan kepada : pasien atau keluarga pasien saat kunjungan
ke pasien (visite) untuk mendapatkan informasi lengkap kejadian ME.
5. Pelaksanaan kegiatan analisa (assessment) terhadap hasil interview maupun laporan
MESO dari semua sumber dengan analisa akar masalah pada tahapan:
a. Tahapan perencanaan dan pengadaan
b. Tahapan peresepan

Panduan Monitoring Medication error 1

 c. Tahapan penyalinan/penyalinan resep
d. Tahapan penyiapan obat
e. Tahapan pengiriman obat
f. Tahapan pemberian obat
g. Tahapan penyimpanan
h. Tahapan pemantauan terapi
i. atau pada tahap lainya
6. Pelaksanaan identifikasi error (kesalahan) pada tahapan perencanaan dan pengadaan
dengan melakukan identifikasi pada:
a. Adanya ketidak tahuan kekosongan stok pada periode sebelumnya
b. Adanya Kesalahan perhitungan jumlah kebutuhan perbekalan farmasi
c. Adanya keterlambatan proses penyusunan perencanaan
d. Adanya keterlambatan proses pengadaan perbekalan farmasi
e. Adanya keterlambatan pengiriman perbekalan farmasi akibat di lock atau
dipending Pedagang Besar Farmasi (PBF)
7. Pelaksanaan identifikasi error pada tahap peresepan dengan melakukan identifikasi
pada:
a. Adanya penulisan resep tidak terbaca dengan jelas
b. Adanya penulisan resep tidak lengkap secara administratif.
c. Adanya kesalahan dalam menulis resep:
1) Kesalahan menulis nama obat
2) Kesalahan menulis dosis obat
3) Kesalahan menulis aturan pakai
4) Kesalahan menulis rute pemberian
5) Kesalahan menulis nama pasien
8. Pelaksanaan identifikasi error pada tahap penyalinan/pembacaan resep dengan
melakukan identifikasi pada:
a. Adanya kesalahan membaca resep
b. Adanya kesalahan interpretasi resep
c. Adanya kesalahan menyalin (copy) resep
1) Kesalahan menulis nama obat
2) Kesalahan menulis dosis obat
3) Kesalahan menulis aturan pakai
4) Kesalahan menulis rute pemberian

Panduan Monitoring Medication error 2

 5) Kesalahan menulis nama pasien
6) Kesalahan menulis instruksi pembuatan resep
9. Pelaksanaan identifikasi error pada tahap penyiapan dengan melakukan identifikasi
pada:
a. Adanya kesalahan menyiapkan obat
b. Adanya kesalahan perhitungan dosis obat High dose dan Under dose
c. Adanya kesalahan pembuatan etiket obat
d. Adanya kesalahan pelarutan obat (obat injeksi) baik volume maupun jenis
pelarut spesifik.
e. Adanya kesalahan pencatatan identitas pasien
10. Pelaksanaan identifikasi error pada tahap pengiriman dengan melakukan identifikasi
pada:
a. Adanya kesalahan tujuan pengiriman
b. Adanya kesalahan paket pengiriman
c. Adanya kehilangan paket pengiriman
11. Pelaksanaan identifikasi error pada tahap pemberian obat dengan melakukan
identifikasi pada:
a. Kesalahan obat
b. Kesalahan dosis obat High dose dan Under dose
c. Kesalahan aturan pakai
1) Frekwensi pemberian terlalu cepat
2) Tidak mendapatkan obat
d. Kesalahan rute pemberian
e. Kesalahan pasien
12. Pelaksanaan identifikasi error pada tahap penyimpanan obat dengan melakukan
identifikasi pada:
a. Adanya kesalahan peletakan obat tidak pada tempat seharusnya
b. Adanya kesalahan pada sistem penyimpanan:
1) Tidak dijalankanya sistem FIFO (firts in first out)
2) Tidak dijalankanya sistem FEFO (first expired date dirst out)
3) Tidak dijalankanya sistem LASA (look alike sound alike)
c. Adanya kesalahan dalam pemantauan penyimpanan:
1) Monitoring pemantauan tempat fasilitas tidak pernah dilakukan
2) Pengecekan jumlah stok tidak pernah dilakukan

Panduan Monitoring Medication error 3

 13. Pelaksanaan identifikasi error pada tahap pemantauan dengan melakukan
identifikasi pada:
a. Adanya kesalahan prosedur pelaksanaan monitoring
b. Adanya off action (monitoring tidak pernah dijalankan)
14. Penyusunan laporan temuan ME oleh “tim manajemen”.
15. Penyampaian laporan kejadian ME oleh “tim manajemen” dengan grading
perhitungan” kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) dalam waktu
48 (empat puluh delapan) untuk tindakan pencegahan hal serupa.
16. Pembentukan tim leader oleh KMKP untuk perumusan analisa akar masalah dan
penyusunan rekomendasi dan pengatasan kejadian. Anggota tim dari seluruh satuan
kerja terkait.
17. Pelaksanaan kerja tim leader dalam perumusan analisa akar masalah dan
penyusunan rekomendasi dan pengatasan kejadian dalam masa 30 hari kerja.
18. Penyusunan laporan hasil kerja tim leader .
19. Penyampaian laporan tim leader kepada direktur rumah sakit.
20. Pelaksanaan tindak lanjut oleh direktur secara manajemen dalam pengatasan dan
pencegahan kejadi ME.
Indeks medication errors untuk kategorisasi errors (berdasarkan dampak)
Errors Kategori Hasil

No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan

Error, no harm B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien

Error, harm C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien

tetapi tidak membahayakan pasien

D Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus

dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien

E Terjadi kesalahan, hingga terapi dan intervensi lanjut

diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk
yang sifatnya sementara

F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat

lebih lama di rumah sakit serta memberikan efek buruk yang

Panduan Monitoring Medication error 4

 sifatnya sementara

G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang

bersifat permanen

H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien

contoh syok anafilaktik

Error, death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia

Jenis-jenis medication errors (berdasarkan alur proses pengobatan)

Tipe Medication Keterangan
Error

Unauthorized drug Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien padahal diresepkan
oleh bukan dokter yang berwenang

Improper Dosis, strength atau jumlah obat yang tidak sesuai dengan yang
dose/quantity dimaskud dalam resep

Wrong dose Penyiapan/ formulasi atau pencampuran obat yang tidak sesuai
preparation method

Wrong dose form Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara pemberian yang tidak
sesuai dengan yang diperintahkan di dalam resep

Omission error Gagal dalam memberikan dosis sesuai permintaan, mengabaikan

penolakan pasien atau keputusan klinik yang mengisyaratkan
untuk tidak diberikan obat yang bersangkutan

Extra dose Memberikan duplikasi obat pada waktu yang berbeda

Prescribing error Obat diresepkan secara keliru atau perintah diberikan secara lisan
atau diresepkan oleh dokter yang tidak berkompeten

Wrong administration Menggunakan cara pemberian yang keliru termasuk misalnya

Technique menyiapkan obat dengan teknik yang tidak dibenarkan (misalkan
obat im diberikan iv)

Panduan Monitoring Medication error 5

Wrong time Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal pemberian atau diluar
jadwal yang ditetapkan

Berbagai metode pendekatan organisasi sebagai upaya menurunkan medication error

yang jika dipaparkan menurut urutan dampak efektifitas terbesar adalah :
1. Mendorong fungsi dan pembatasan (forcing function& constraints): suatu upaya
mendesain sistem yang mendorong seseorang melakukan hal yang baik, contoh:
sediaan potasium klorida siap pakai dalam konsentrasi 10% Nacl 0.9%, karena sediaan
di pasar dalam konsentrasi 20% (>10%) yang mengakibatkan fatal (henti jantung dan
nekrosis pada tempat injeksi)
2. Otomasi dan komputer (Computerized Prescribing Order Entry): membuat statis
/robotisasi pekerjaan berulang yang sudah pasti dengan dukungan teknologi, contoh:
komputerisasi proses penulisan resep oleh dokter diikuti dengan ”/tanda peringatan”
jika di luar standar (ada penanda otomatis ketika digoxin ditulis 0.5g)
3. Standard dan protokol, standarisasi prosedur : menetapkan standar berdasarkan bukti
ilmiah dan standarisasi prosedur (contoh menetapkan standar pelaporan insiden dengan
prosedur baku). Kontribusi apoteker dalam Panitia Farmasi dan Terapi serta
pemenuhan sertifikasi/akreditasi pelayanan memegang peranan penting.
4. Sistem daftar tilik dan cek ulang : alat kontrol berupa daftar tilik dan penetapan cek
ulang setiap langkah kritis dalam pelayanan. Untuk mendukung efektifitas sistem ini
diperlukan pemetaan analisis titik kritis dalam sistem.
5. Peraturan dan Kebijakan : untuk mendukung keamanan proses manajemen obat pasien.
contoh : semua resep rawat inap harus melalui supervisi apoteker
6. Pendidikan dan Informasi : penyediaan informasi setiap saat tentang obat, pengobatan
dan pelatihan bagi tenaga kesehatan tentang prosedur untuk meningkatkan kompetensi
dan mendukung kesulitan pengambilan keputusan saat memerlukan informasi
7. Lebih hati-hati dan waspada : membangun lingkungan kondusif untuk mencegah
kesalahan, contoh : baca sekali lagi nama pasien sebelum menyerahkan.

Laporan kesalahan obat dibuat secara tertulis dengan menggunakan alur dan format Insiden
Keselamatan Pasien yang sudah ditetapkan.

Panduan Monitoring Medication error 6

Jenis-jenis / Tipe Kesalahan obat (medication error) yang harus dilaporkan sebagai
berikut :
a. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien berkaitan dengan kesalahan obat (medication error) yang telah
terjadi pada proses pengadaan, penyimpanan, distribusi dispensing, permintaan,
peresepan, persiapan, pemberian, dan pemantauan, tetapi diketahui sebelum obat
diberikan kepada pasien sehingga obat tidak digunakan oleh pasien.
b. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah terjadinya insiden yang sudah sampai terpapar
ke pasien tetapi tidak menimbulkan cedera berkaitan dengan kesalahan obat
(medication error) yang telah terjadi pada proses pengadaan, penyimpanan, distribusi,
dispensing, permintaan, peresepan, persiapan, pemberian, dan pemantauan, tetapi
pasien tidak mengalami cedera.
c. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / adverse event adalah suatu kejadian yang tidak
diharapakan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Jenis KTD ini adalah yang berdampak cedera ringan
sampai sedang dan bersifat reversibel, yang tidak termasuk dalam kategori sentinel
events, berkaitan dengan kesalahan obat (medication error) yang terjadi pada proses
pengadaan, penyimpanan, distribusi, dispensing, permintaan, peresepan, persiapan,
pemberian, dan pemantauan dan pasien mengalami cedera.
d. Sentinel Event adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
atau permanen yang terjadi tidak terkait dengan penyakit yang diderita pasien berkaitan
dengan kesalahan obat (medication error) yang terjadi pada proses pengadaan,
penyimpanan, distribusi, dispensing, permintaan, peresepan, persiapan, pemberian, dan
pemantauan, sehingga pasien mengalami cedera irreversible dan kematian.

D. DOKUMENTASI
Laporan Medication Error.

Panduan Monitoring Medication error 7

 DAFTAR PUSTAKA

Surat Keputusan Mentri Kesehatan RI Nomor 1027/MENKES/SK/IX/2004.

Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.

http://www.ashp.org/s_ashp/docs/files/MedMis_Gdl_Hosp.pdf

Dwiprahasto I. 2006, ‘ Intervensi Pelatihan untuk Meminimalkan Risiko Medication Error

di P usat P e l ay anan Ke se hat an P ri me r’, Jurnal Berkala Ilmu Kedokteran 2006,
XXXVIII(1), Dari :http://i-lib.ugm.ac.id/jurnal/detail.php?dataId=5603 [30 Nov.2012]

Panduan Monitoring Medication error 8

Jalan Merpati No. 58-62, Sidokumpul, Lamongan,

Jawa Timur 62213

Telepon : (0322) 321522, 321427, 323440.

Fax : (0322) 321427