47

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGI NY. N

UMUR 29 TAHUN G2P1A0 USIA KEHAMILAN 41+2 MINGGU
DENGAN PERSALINAN INDUKSI DI RUMAH SAKIT
NUR HIDAYAH, BANTUL

No. RM : 10.32.34

Tanggal Masuk : 22 Januari 2015 Jam : 10.45 WIB

A. PENGKAJIAN DATA Tanggal: 22-01-2015, Jam:11.30WIB Oleh:Bidan

1. Data Subjektif

a. Identitas

Ibu Suami

Nama : Ny. N Tn. N

Umur : 29 Tahun 30 Tahun

Agama : Islam Islam

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMP SD

Pekerjaan : Pedagang Buruh

Alamat : Karanggayan, Segoroyoso RT 02, Pleret, Bantul

 48

b. Alasan Masuk Kamar Bersalin

Ibu datang karena rujukan dari Puskesmas Pleret, hamil 9 bulan lebih dan

terasa kenceng-kenceng.

c. Keluhan Utama

Ibu mengatakan sudah merasakan kenceng-kenceng sekitar 10 menit sekali

sejak tadi pagi, pukul 09.00 WIB.

d. Riwayat menstruasi

Menarche : 13 tahun Bau : Amis

Lama : 7 hari Teratur/tidak : Teratur

Siklus : 28 hari Keluhan : Tidak ada

Warna : Merah darah

e. Riwayat perkawinan

Menikah : 2 kali

Status pernikahan : sah

Lama menikah : 1 tahun

Usia menikah : 28 tahun

f.Riwayat Obstetri

Persalinan Bayi
Tahun UK Nifas
Jenis Tempat Penolong JK PB BB

2006 39+5 mg Spontan BPS Bidan L 49cm 3250gr Normal

2015 Kehamilan sekarang

 49

g. Riwayat Kontrasepsi

Jenis Pasang Lepas

KB Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan

KB 2008 Bidan Puskes Tidak 2012 Bidan Puskes Ingin

Suntik mas Ada mas punya

3 bulan anak

h. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT: 06-04-2014 HPL:13-01-2015

UK : 41+2Minggu

ANC pertama umur kehamilan : 6 minggu

Kunjungan ANC :

1) TM I

Frekuensi : 2x

Keluhan : Mual, pusing

Terapi : Asam Folat dan B6

Tempat : Puskesmas Pleret

2) TM II

Frekuensi :3x

Keluhan : tidak ada.

Terapi : Fe 1x1 dan Kalk 1x1

Tempat : Puskesmas Pleret

 50

3) TM III

Frekuensi : 8x

Keluhan : tidak ada

Terapi : Fe 1x1 dan Kalk 1x1

Tempat : Puskesmas Pleret

i. Imunisasi TT

TT1 : November 2005

TT2 : Desember 2005

TT3 : Maret 2006

j. Ibu mengatakan merasakan gerakan janin ≥ 10 kali dalam 12 jam terakhir

k. Riwayat kesehatan

1) Penyakit yang pernah atau sedang diderita

Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit menular

(hepatitis, HIV/AIDS, PMS, TBC), menurun (Diabetes melitus,

hipertensi, asma,) menahun (jantung, ginjal).

2) Penyakit yang pernah atau sedang diderita keluarga

Ibu mengatakan baik dari pihaknya maupun suami tidak pernah atau tidak

sedang menderita penyakit menular (hepatitis, HIV/AIDS, PMS, TBC),

menurun (Diabetes melitus, hipertensi, asma,) menahun (jantung, ginjal).

3) Riwayat Keturunan Kembar

Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat keturunan kembar dari kedua

belah pihak.
 51

4) Riwayat Operasi

Ibu mengatakan tidak pernah menjalani operasi apapun

5) Riwayat Alergi Obat

Ibu mengatakan tidak ada alergi obat.

l. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

1) Nutrisi Sebelum Hamil Selama Hamil

Makan

Frekuensi : 3 x/hari 3 x/hari

Porsi : 1 piring 1 piring

Jenis : Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk

Pantangan : Tidak ada Tidak ada

Keluhan : Tidak ada Tidak ada

Minum

Frekuensi : 5-6 x/hari 8-9 x/hari

Porsi : 1 gelas 1 gelas

Jenis : Air putih, teh Air putih, susu

Pantangan : Tidak ada Tidak ada

Keluhan : Tidak ada Tidak ada

2) Pola Eliminasi

BAB

Frekuensi : 1 x/hari 1 x/hari

Konsistensi : Lembek Lembek

 52

Warna : Kuning Kuning

Keluhan : Tidak ada Tidak ada

BAK

Frekuensi : 4 x/hari 6-7 x/hari

Konsistensi : Cair Cair

Warna : Kuning jernih Kuning jernih

Keluhan : Tidak ada sering kencing

3) Pola Istirahat

Tidur Siang

Lama : 1 jam/hari 1 jam/hari

Keluhan : Tidak ada Tidak ada

Tidur Malam

Lama : 8 jam/hari 7-8 jam/hari

Keluhan : Tidak ada Tidah ada

4) Personal Hygiene

Mandi : 2 x/hari 2 x/hari

Ganti Pakaian : 2 x/hari 2 x/hari

Gosok Gigi : 2 x/hari 2x/hari

Keramas : 3 x/minggu 3 x/minggu

5) Pola Seksual

Frekuensi : 2 x/minggu 1 x/minggu

Keluhan : tidak ada tidak ada

 53

6) Pola Aktivitas (terkait kegiatan fisik, olahraga)

Ibu mengatakan mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti memasak,

menyapu dan mencuci.

7) Kebiasaan yang menganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman

beralkohol)

Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang mengganggu kesehatan

seperti merokok, minum-minuman beralkohol, dan minum jamu

8) Psikososiospiritual (penerimaan ibu, suami, keluarga terhadap kehamilan,

dukungan sosial, perencanaan persalinan, pemberian ASI, perawatan

bayi, kegiatan ibadah, kegiatan sosial dan persiapan ibu dan keluarga)

a) Ibu mengatakan ibu dan keluarga sangat menerima dan senang dengan

kehamilannya ini.

b) Ibu mengatakan hubungannya dengan keluarga dan masyarakat sekitar

terjalin dengan baik.

c) Ibu mengatakan sudah merencanakan persalinan, pemberian ASI,

perawatan bayi maupun persiapan dari dirinya maupun keluarga.

d) Ibu mengatakan taat beribadah sesuai dengan keyakinannya

e) Ibu mengatakan hubungannya dengan tetangga sekitar terjalin baik.

m. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan dan laktasi)

Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang tanda-tanda persalinan seperti

timbulnya kenceng-kenceng yang sering, kuat, teratur dan keluar lendir

darah dari kemaluan.

 54

n. Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)

1) Ibu mengatakan lingkungan disekitar rumah bersih dan nyaman

2) Ibu mengatakan tidak memiliki hewan peliharaan seperti anjing, kucing

ataupun ayam.

2. Data Objektif

a. Pemeriksaan umum

KeadaanUmum : Baik

Kesadaran : Composmentis

BB sebelum hamil : 59 kg

BB sekarang : 73 kg

Tinggi badan : 154cm

LILA : 28 cm

Vital sign

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Suhu : 36,8oC

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 20 x/menit

b. Pemeriksaan fisik

Kepala : Bentuk mesochepal, kulit kepala bersih, warna

rambut hitam,bersih,tidak rontok,tidak ada ketombe.

Muka :Tidak pucat, tidak ada oedem, tidak ada bekas luka,

tidak ada jerawat, tidak ada cloasma gravidarum.

 55

Mata :Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak

ada secret.

Hidung :Tidak ada sekret, tidak ada polip.

Mulut :Simetris, tidak ada stomatitis, lidah bersih, tidak ada

caries gigi, tidak ada radang pada gusi.

Telinga :Simetris, pendengaran baik, tidak ada serumen.

Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, parotis, limfe

dan vena jugularis

Dada :Simetris, tidak ada retraksi dinding dada

Payudara :Simetris, puting susu menonjol, areola

hiperpigmentasi, tidak teraba benjolan, kolostrom (+)

Abdomen :Pembesaran sesuai dengan usia kehamilan, terdapat

linea alba dan strie gravidarum, tidak terdapat bekas

luka operasi.

Palpasi Leopold :

Leopold I : TFU tiga jari dibawah px, pada perut ibu bagian atas

teraba lunak, kurang bulat, tidak melenting (bokong).

Leopold II : Sebelah kiri perut ibu teraba bagian keras memanjang

seperti papan dan terdapat tahanan (Pu Ki), pada

sebelahkanan perut ibu teraba bagian kecil-kecil

(ekstremitas).

Leopold III : Bagian bawah ibu teraba keras, bulat, sudah tidak bisa
 56

digoyangkan lagi (kepala)

Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk PAP (divergen)

TFU menurut Mc Donald : 32 cm

TBJ : (32-11) x 155 = 3255 gram

Auskultasi DJJ : Puntum maksimum di kiri atas perut ibu

Frekuensi : 135x / menit, kuat, teratur.

Genetalia :belum ada pengeluaran lendir darah dari jalan lahir,

tidak ada varices, tidak ada oedem, tidak ada

pembesarankelenjar bartholini

Anus :Tidak ada hemoroid

Ekstremitas Atas :Kedua tangan simetris, pergerakan baik, tidak

ada oedem, tidak ada kelainan.

Ekstremitas Bawah : Kedua kaki simetris, gerakan aktif, tidak ada

oedem, tidak ada kelainan, reflek patella ka/ki(+).

Pemeriksaan Dalam Tanggal 22-1-2015/ pukul 11.45 WIB

Indikasi :ibu merasakan kenceng-kenceng

Tujuan :untuk mengetahui penurunan kepala dan besar

pembukaan

Hasil : v/u tenang, dinding vagina licin, portio tebal,

pembukaan 1 cm, preskep, UUK belum teraba,

penurunan kepala di Hodge 1 , ST : LD (+) AK (-)

 57

c. Pemeriksaan Penunjang

Hb : 14,2 gr %

Hasil USG

- Janin tunggal

- Presestasi kepala

- Punggung kiri

- Umur Kehamilan 41+2 Minggu

- Jenis Kelamin Laki-laki

- Janin Hidup

B. INTERPRETASI DATA

1. Diagnosa Kebidanan

Seorang ibu Ny.N G2P1A0 umur 29 tahun hamil 41+2 minggu,janin tunggal,

hidup, intra uteri, preskep, puki, dalam persalinan kala I fase laten.

Data Dasar :

Data Subyektif :

a) Ibu mengatakan berumur 29 tahun

b) Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua

c) Ibu mengatakan belum pernah keguguran

d) Ibu mengatakan HPHT 06-04-2014

e) Ibu mengatakan hamil 9 bulan lebih

f) Ibu mengatakan kenceng teratur sejak pukul 09.00 WIB

 58

g) Ibu mengatakan cemas menghadapi persalinan ini,karena umur

kehamilannya sudah lewat dari perkiraan lahir.

Data Obyektif

a) Keadaan umum ibu : Baik, Kesadaran : Commposmentis

b) TTV :TD : 110/80mmHg, N : 80x/mnt, R : 22x/mnt, S : 36,80c

c) Palpasi Leopold :

Leopold I : TFU tiga jari dibawah px, pada perut ibu bagian atas teraba

lunak, kurang bulat, tidak melenting (bokong).

Leopold II : Sebelah kiri perut ibu teraba bagian keras memanjang seperti

papan dan terdapat tahanan (Pu Ki), pada sebelah kanan

perut ibu teraba bagian kecil-kecil (ekstremitas).

Leopold III : Bagian bawah perut ibu teraba keras, bulat, sudah tidak bisa

digoyangkan lagi (kepala)

Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk PAP (divergen)

d) DJJ :135 x/menit (teratur)

e) Hasil pemeriksaan dalam Tanggal 22-12-2015, jam : 11.45 WIB

v
/u tenang, dinding vagina licin, portio tebal, pembukaan 1 cm, presentasi

belakang kepala, UUK belum teraba, penurunan kepala di hodge 1, ST :

LD(+) AK(-), HIS : 1 x/10 menit, lama 10 detik (lemah)

2. Masalah

Cemas menghadapi persalinan

 59

Data dasar : Ibu mengatakan cemas menghadapi persalinan ini,karena umur

kehamilannya sudah lewat dari perkiraan lahir.

3. Kebutuhan

a) Memberi informasi tentang keadaan ibu dan janin

b) Memberi KIE tentang persalinan induksi

C. DIAGNOSA POTENSIAL

1. Pada Ibu :

Partus Lama,Perdarahan Pasca Persalinan

2. Pada Janin

Fetal Distres, Asfiksia, Kematian dalam Rahim

D. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

Kolaborasi dengan Dokter Sp.OGuntuk pemberian terapi dan observasi kemajuan

persalinan.

E. PERENCANAAN Tanggal: 22-01-2015, Jam:12.00WIB

1. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.

2. Kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk pemberian terapi.

3. Lakukan informed consent atas tindakan yang akan dilakukan

4. Berikan penjelasan mengenai penyebab,akibat dan penanganan kehamilan

lewat waktu.

5. Observasi kemajuan persalinan, meliputi his,DJJ,nadi setiap 1 jam, tekanan

darah dan pembukaan serviks setiap 4 jam sekali.

6. Anjurkan dan ajarkan ibu untuk nafas panjang apabila merasa kenceng
 60

7. Anjurkan ibu untuk jalan jika tidak merasakan kenceng

8. Anjurkan pada ibu untuk tetap mendapatkan asupan nutrisi

9. Siapkan perlengkapan ibu dan bayi

10. Siapkan Alat dan obat untuk persalinan

F. PELAKSANAAN Tanggal : 22-01-2015 Jam: 12.00 WIB

1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu

dan janin dalam kondisi baik,dengan hasil pemeriksaan yaitu

Tanda-Tanda Vital : TD :110/80 mmHg Suhu : 36,8oC

Nadi : 80x/menit Respirasi : 20 x/menit

DJJ : Frekuensi: 135x / menit, kuat, teratur

Pemeriksaan Dalam: v/u tenang, dinding vagina licin, portio tebal,pembukaan

1 cm, preskep, UUK belum teraba, penurunan kepala di

Hodge I , ST : LD (+) AK (-)

2. Melakukan Kolaborasi dengan dokter Sp.OG dalam pemberian terapi obat.

3. Melalukan inform consent atas tindakan yang akan dilakukan, yaitu ibu akan

diobservasi kemajuan persalinannya selama 4 jam, jika kontraksi nya masih

lemah dan tidak ada kemajuan persalinan maka ibu akan diberikan induksi

gatrol 1/8/4jam untuk memacu kontraksi rahim ibu, batas maksimal

pemberian gastrol adalah 4 kali,jika setelah 4 kali ibu diberikan gastrol namun

tidak ada kemajuan persalinan maka tindakan yang akan dilakukan adalah

operasi /sectio cesarea.

4. Menjelaskan penyebab,akibat dan penanganan kehamilan lewat waktu.

 61

a. Penyebab Kehamilan Lewat Waktu : penyebab terjadinya kehamilan lewat

waktu pada umumnya tidak diketahui secara pasti, beberapa faktor yang

diduga sebagai penyebabnya antara lain : cacat bawaan, pemakaian obat-

obatan, penurunan kadar hormone estrogen,faktor hormonal progesterone

yang tidak turun,keturunan/hereditas,

b. Akibat Kehamilan Lewat Waktu

Adapun kemungkinan komplikasi bagi bayi diantaranya: Kematian,

Aspirasi meconium, Skor apgar yang rendah,asfiksia, sedangkan

kemungkinan komplikasi untuk ibu umumnya berkaitan dengan bayi besar,

Peningkatan distosia,Peningkatan robekan perineum grade 3 dan 4,

Peningkatan persalinan dengan alat, Peningkatan persalinan sesar (14% vs

7%), Ansietas dan frustasi.

c. Penanganan Kehamilan Lewat Waktu yaitu induksi/memacu

persalinan,jika induksi gagal dilanjutkan dengan Sectio Cesarea.

5. Mengobservasi kemajuan persalinan, meliputi his,DJJ,nadi setiap 1 jam,

tekanan darah dan pembukaan serviks setiap 4 jam sekali.

6. Menganjurkan ibu untuk tarik nafas panjang apabila merasa kencengdan

mengajarkan ibu cara bernafas panjang yaitu dengan cara waktu kontraksi

mulai datang ambil nafas panjang dari hidung,keluarkan/tiup dari mulut pelan-

pelan. kemudian, setelah rasa kontraksi hilang tarik nafas panjang dan
 62

hembuskan pelan-pelan dari mulut., pernafasan dalam ini dilakukan agar

pasokan oksigen ke janin makin besar.

7. Menganjurkan ibu untuk jalan jika tidak merasakan kenceng,untuk membantu

mempercepat proses penurunan kepala.

8. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum, untuk mencegah dehidrasi dan

memenuhi kebutuhan energy ibu

9. Mempersiapkan pakaian ibu yang terdiri dari baju ibu,calana

dalam+pembalut,kain jarik,dan perlengkapan bayi yaitu baju bayi,popok,kain

bedong,sarung tangan dan kaki,serta topi bayi.

10. Menyiapkan partus set, obat-obatan (oxytocin, methargin, lidocain), hecting

set, APD, suction, lampu sorot, larutan klorin,larutan DTT,bengkok,tempat
kain kotor,tempat sampah.
G. EVALUASI Tanggal : 22-01-2015 Jam : 15.30 WIB
1. Ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan

2. Kolaborasi dalam pemberian terapi obat dengan dokter Sp.OG telah

dilakukan.

3. Ibu dan keluarga sudah mengerti dengan tindakan yang akan dilakukan, dan

ibu menyetujui tindakan yang akan dilakukan.

4. Ibu sudah mengetahui dan mengerti penyebab, akibat, dan penanganan yang

akan dilakukan pada kehamilan lewat waktu.

5. Kemajuan persalinan sudah diobservasi. (terlampir)

 63

6. Ibu sudah bisa melakukan cara bernafas panjang dengan benar,dan ibusudah

melakukannya apabila merasa kenceng.

7. Ibu sudah jalan – jalan ketika tidak merasakan kenceng

8. Ibu sudah makan satu porsi nasi dan minum air teh.

9. Pakaian ibu dan bayi sudah disiapkan

10. Alat – alat dan obat untuk persalinan sudah disiapkan.

 64

CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

VITAL SIGN
TGL JAM DS OBAT DJJ HIS VT
TD N R S
22- 12.00 Ibu - 135x 1 x 10 110 80x 20x 36,80 V/U tenang,portio
01- WIB /mnt menit /80 /i /i c tebal,lunak,Ø 1 cm,
2015 mengatakan
selama mm Preskep, penurunan
kenceng- 10 Hg kepala H I, ST :
detik LD(+) AK (-)
kenceng
masih jarang
13.00 Ibu - 132x 1 x 10 - 82x - - -
WIB mengatakan /mnt menit /i
kenceng- selama
10
kenceng
detik
masih jarang
14.00 Ibu - 138x 1 x 10 - 80x - - -
WIB mengatakan /i menit /i
kenceng- selama
kenceng 10
masih jarang detik
15.00 Ibu - 130x 1 x 10 - 80x - - -
WIB mengatakan /i menit /i
kenceng- selama
kenceng 15
masih jarang detik
16.00 Ibu Gastrol 136x 1 x 10 120 81x 22x 370c Tidak dilakukan
WIB /i menit /70 /i /i karena his jarang
mengatakan 50 mcg
selama mm (lemah)
kenceng- yang 15 Hg
detik
kenceng pertam
masih jarang a
17.00 Ibu - 133x 1 x 10 - 82x - - -
WIB mengatakan /i menit /i
kenceng- selama
20
kenceng
detik
masih jarang
18.00 Ibu - 138x 1 x 10 - 84x - - -
WIB mengatakan /i menit /i
kenceng- selama
20
 65

kenceng detik
masih jarang
19.00 Ibu - 136x 2 x 10 - 83x - - -
WIB mengatakan /i menit /i
kenceng- selama
kenceng 20
masih jarang detik
20.00 Ibu Gastrol 140x 3 x 10 110 83x 23x 370c Tidak dilakukan
WIB mengatakan 50 mcg /i menit /70 /i /i karena his jarang
kenceng- yang selama mm (lemah)
kenceng kedua 20 Hg
masih jarang detik
21.00 Ibu - 130x 3 x 10 - 80x - -
WIB mengatakan /i menit /i
kenceng- selama
kenceng 20
masih jarang detik
22.00 Ibu - 135x 3 x 10 - 80x - -
WIB mengatakan /i menit /i
kenceng- selama
kenceng 20
masih jarang detik
23.00 Ibu - 134x 3 x 10 - 84x - - -
WIB mengatakan /i menit /i
kenceng- selama
kenceng 20
masih jarang detik
24.00 Ibu Gastrol 136x 3 x 10 110 80x 20x 36.80 Tidak dilakukan
WIB mengatakan 50 mcg /i menit /70 /i /i c karena his jarang
kenceng- yang selama mm (lemah)
kenceng ketiga 20 Hg
masih jarang detik
01.00 Ibu - 134x 3 x 10 - 82x - - -
23- WIB mengatakan /i menit /i
01- kenceng- selama
2015 kenceng 25
masih jarang detik
02.00 Ibu - 136x 3 x 10 - 80x - - V/U tenang,portio
WIB mengatakan /i menit /i tebal,lunak,Ø 1 cm,
ketubannya selama Preskep, penurunan
30 kepala H I, ST :
sudah pecah
detik LD(+) AK (+)
Jernih
 66

03.00 Ibu - 140x 3 x 10 - 80x - - -

WIB mengatakan /i menit /i
kenceng- selama
kenceng 30
sudah sering detik
04.00 Ibu - 140x 3 x 10 - 82x - - -
WIB mengatakan /i menit /i
kenceng- selama
kenceng 35
sudah sering detik
05.00 Ibu - 142x 4 x 10 - 80x - - -
WIB mengatakan /i menit /i
kenceng- selama
kenceng
30
sudah sering
detik
06.00 Ibu - 144x 4 x 10 120 84x 22x 370c V/U tenang,portio
WIB mengatakan /i menit /80 /i /i tipis,lunak,Ø 7 cm,
kenceng- selama mm Preskep, penurunan
kenceng 40 Hg kepala H II-III,ST :
semakin detik LD(+), AK Jernih
sering
07.00 Ibu - 146x 5 x 10 - 84x - - V/U tenang,portio
WIB mengatakan /i menit /i tidak teraba, Ø 10
ingin selama cm, Presentase
mengedan 50 belakang kepala,
detik penurunan kepala
H IV, ST : LD(+),
AK Jernih
 67

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

A. Pengkajian tanggal 23 Januari 2015, Pukul 07.00 WIB

DS :

Ibu mengatakan ketubannya sudah pecah, dan keluar air dari kemaluannya.

Ibu mengatakan ingin meneran dan BAB

DO :

His 5 x 10 menit lamanya 50 detik

DJJ 146x/mnt,kuat,dan teratur

Perineum menonjol, Vulva dan Anus membuka

VT : V/U tenang,portio tidak teraba, Ø 10 cm, Presentase belakang kepala,

penurunan kepala H IV, ST : LD(+) AK Jernih.

B. Interpretasi Data

1. Diagnosa Kebidanan

Ibu Ny.N umur 29 tahun G2P1A0, masa gestasi 41+2 minggu, janin

tunggal,hidup intrauterine,punggung kiri, sudah masuk panggul H IV dalam

inpartu kala II.

DS :

Ibu mengatakan ingin meneran dan BAB

DO :

Palpasi Leopold I : TFU tiga jari dibawah px,teraba lunak, kurang

bulat, tidak melenting (bokong).

 68

Palpasi Leopold II : Sebelah kiri perut ibu teraba bagian keras memanjang

seperti papan dan terdapat tahanan (PUKI), pada

sebelahkanan perut ibu teraba bagian kecil-kecil

(ekstremitas).

Palpasi Leopold III : Bagian bawah ibu teraba keras, bulat, sudah tidak

bisa digoyangkan lagi (kepala)

Palpasi Leopold IV : Bagian terendah janin sudahmasuk panggul

(divergen)

TFU menurut Mc Donald : 32 cm

TBJ : (32-11) x 155 = 3255 gram

Auskultasi DJJ

Frekuensi : 146x / menit, kuat, teratur.

His : 5 x 10 menit lamanya 40 detik

VT : V/U tenang,portio tidak teraba, Ø 10 cm, Presentase

belakang kepala, penurunan kepala H IV, AK

jernih, ST : LD(+), AK jernih.

2. Masalah

Tidak ada

3. Kebutuhan

Pertolongan persalinan
 69

C. Diagnosa Potensial

Tidak ada

D. Antisipasi Tindakan Segera

Tidak ada

E. Perencanaan

1.Beritahu kondisi ibu sesuai dengan hasil pemeriksaan

2. Persiapkan pertolongan persalinan

3. Tentukan pendamping persalinan

4. Penuhi Nutrisi Ibu

5. Observasi DJJ

6. Pimpin persalinan sesuai dengan APN

7. Lakukan Penilaian BBL

F. Pelaksanaan Tanggal 23 Desember 2015, pukul 07.30 WIB

1. Memberitahu kondisi ibu sekarang sudah pembukaan lengkap dan apabila ada

kenceng-kenceng ibu sudah boleh meneran.

2. Mempersiapkan perlengkapan pertolongan persalinan seperti memakai APD,

mendekatkan partus set dan meletakkannya secara ergometris,mencuci tangan,

mematahkan ampul oxytosin, meletakkan spuit 3 cc kedalam partus set,

memakai sarung tangan, mengatur posisi ibu senyaman mungkin,

memberitahu ibu cara meneran, yaitu ketika ada kenceng-kenceng dan

 70

menarik nafas dalam dan meneran seperti mau BAB dan berhenti jika tidak

ada kenceng-kenceng.

3. Meminta ibu untuk memilih pendamping pada saat persalinan nanti

4. Memenuhi nutrisi ibu dengan memberikan ibu minum

5. Memeriksa DJJ pada saat his reda

6. Menolong persalinan dengan tekhnik APN, yaitu :

Saat kepala tampak 5-6 cm depan vulva, tangan kanan menahan perineum dan

tangan kiri menahan kepala agar tidak terjadi defleksi maksimal. Setelah

kepala lahir, periksa lilitan tali pusat, menunggu bayi melakukan putaran

paksi luar, meletakkan tangan secara biparietal,gerakkan tangan kebawah

untuk melahirkan bahu depan dan gerakkan tangan ke atas untuk melahirkan

bahu belakang, setelah bahu lahir melakukan sanggah susur sampai bayi lahir

keseluruhan.

7. Melakukan penilaian BBL

Melakukan penilaian awal kondisi BBL ( Bayi menangis kuat, gerakan

aktif,Warna Kulit kemerahan), meletakkan bayi diatas perut ibu dan

mengeringkan bayi, menjepit tali pusat, memotong tali pusat, dan mengikat

tali pusat, meletakkan bayi diperut ibu dan melakukan Inisiasi Menyusui Dini

(IMD) selama 1 jam, melakukan perawatan BBL.

G. Evaluasi Tanggal 23 Januari 2015, Pukul 08.20 WIB

1. Ibu sudah mengetahui kondisinya sekarang dan ibu sudah meneran ketika ada

kenceng-kenceng.
 71

2. Perlengkapan pertolongan persalinan sudah disiapkan,ibu sudah berada pada

posisi yang nyaman, dan ibu sudah meneran sesuai dengan yang diajarkan.

3. Ibu sudah memilih suami sebagai pendamping pada saat persalinan.

4. Ibu sudah minum segelas air the

5. Pemeriksaan DJJ sudah dilakukan hasilnya 142 x/menit.

6. Bayi lahir spontan pukul 08.20 WIB, jenis kelamin laki-laki, BB : 3800 gr, PB

: 50 cm.

7. Penilaian awal telah dilakukan hasilnya : bayi menangis kuat, warna kulit

kemerahan, A/S :9/10. Bayi telah diletakkan diatas perut ibu, tali pusat sudah

dipotong dan sudah diikat, dan bayi berada diatas perut ibu untuk dilakukan

IMD selama 1 jam.

 72

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

A. Pengkajian

DS :

Ibu mengatakan senang dan lega karena bayinya telah lahir dengan selamat.

DO :

Bayi lahir pukul 08.20 WIB, kontraksi uterus baik (keras), TFU setinggi pusat,

kandung kemih kosong, perdarahan ±150 cc, tampak semburan darah dan tali

pusat bertambah panjang.

B. Interpretasi Data

1. Diagnosa Kebidanan

Seorang ibu Ny.N umur 29 tahun, P2A0 Inpartu kala III

DS : Ibu mengatakan senang dan lega karena bayinya telah lahir dengan

selamat.

DO :TFU setinggi pusat, kandung kemih kosong, perdarahan ±150 cc, tampak

semburan darah dan tali pusat bertambah panjang.

2. Masalah

Tidak ada

3. Kebutuhan

Manajemen Aktif Kala III

 73

C. Diagnosa Potensial

Tidak ada

D. Antisipasi Tindakan Segera

Tidak ada

E. Perencanaan tanggal 23 januari 2015, pukul

1. Beritahu kondisi ibu sesuai hasil pemeriksaan.

2. Lakukan manajemen aktif kala III.

3. Observasi kelengkapan plasenta.

4. Observasi laserasi jalan lahir.

F. Pelaksanaan

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah masuk kala III dan

plasenta akan segera lahir dan ibu akan merasa perutnya sedikit mules.

2. Melakukan manajemen aktif kala III

a. Melakukan cek uterus untuk memastikan tidak ada bayi kedua

b. Memberitahu ibu suntik oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian

luar

c. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar

d. Melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan memindahkan klem 5-10

cm depan vulva
 74

e. Meletakkan tangan kiri diatas simphisis kemudian melakukan dorongan

kearah dorso kranial saat ada kontraksi dan tangan kanan meregangkan tali

pusat

f. Saat plasenta sudah terlihat di introitus vagina, kedua tangan menangkap

plasenta dengan memutar plasenta searah jarum jam sehingga selaput

ketuban terpilin

g. Setelah plasenta lahir segera melakukan massase uterus dengan empat jari

palmar dengan gerakan melingkar searah jarum jam untuk merangsang

kontraksi uterus agar tidak terjadi perdarahan.

3 Menilai kelengkapan plasenta (Plasenta lengkap,kotiledon dan selaput

lengkap,diameter ± 20 cm, tebal ±2,5 cm, berat ±450 gr, panjang tali pusat ±

45 cm, insersi centralis.

4. Memeriksa laserasi jalan lahir

G. Evaluasi

1. Ibu sudah mengetahui keadaannya

2. Plasenta lahir lengkap, spontan , pada pukul 08.30 WIB

3. Plasenta lengkap,kotiledon dan selaput lengkap,diameter ± 20 cm, tebal ±2,5

cm, berat ±450 gr, panjang tali pusat ± 45 cm, insersi centralis.

4. Perineum laserasi derajat 2.

 75

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

A. Pengkajian

DS :

Ibu mengatakan lelah dan perutnya mules

DO :

Plasenta lengkap,kotiledon dan selaput lengkap,diameter ± 20 cm, tebal ±2,5 cm,

berat ±450 gr, panjang tali pusat ± 45 cm, insersi centralis.TFU 2 jari dibawah

pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perineum laserasi derajat 2.

B. Interpretasi Data

1. Diagnosa Kebidanan

Seorang ibu Ny.N umur 29 tahun, P2A0 inpartu kala IV

DS :Ibu mengatakan lelah dan perutnya mules

DO :Plasenta lengkap,kotiledon dan selaput lengkap,diameter ± 20 cm, tebal

±2,5 cm, berat ±450 gr, panjang tali pusat ± 45 cm, insersi centralis.TFU

2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong,

perineum laserasi derajat 2.

2. Masalah

Tidak ada

3. Kebutuhan
 76

Kenyamanan dan kebutuhan nutrisi

C. Diagnosa Potensial

Tidak ada

D. Antisipasi Tindakan Segera

Tidak ada

E. Perencanaan

1. Beritahu tentang keadaan ibu dan rasa mules yang ibu rasakan.

2. Ajarkan ibu untuk massase uterus

3. Lakukan penjahitan perineum

4. Bersihkan badan ibu dengan air bersih dan ganti pakaian ibu

5. Lakukan dekontaminasi alat dan ruang bersalin

6. Berikan ibu makan dan minum

7. Observasi KU,VS,TFU,Kontraksi Uterus,Kandung Kemih, perdarahan

8. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya

9. Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi secara bertahap

10. Berikan terapi obat peroral

F. Pelaksanaan

1. Memberitahu ibu bahwa kondisi ibu saat ini baik, mules yang ibu rasakan

adalah kondisi yang normal karena uterus/Rahim ibu berkontraksi.

2. Mengajarkan ibu masase uterusnya yaitu uterusnya dimasase dengan empat jari

palmar dengan gerakan melingkar searah jarum jam.

 77

3. Melakukan penjahitan perineum dengan anetesi lidokain, jahitan bagian dalam

dengan jelujur sedangkan jahitan bagian luar dengan jahitan satu satu..

4. Membersihkan badan ibu dengan air bersih kemudian mengeringkan dan

memakaikan baju bersih.

5. Melakukan dekontaminasi alat dan membersihkan ruang bersalin, merendam

semua alat dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit kemudian mencuci dan

membilasnya.

6. Memberikan ibu makan nasi,lauk,sayur dan teh hangat.

7. Mengobservasi VS, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan

selama 2 jam ( tiap 15 menit pada satu jam pertama dan tiap 30 menit pada jam

kedua)

8. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya.

9. Mengajari ibu cara mobilisasi secara bertahap yaitu miring, duduk, berdiri

kemudian berjalan.

10. Memberikan terapi obat peroral

Amoksilin tablet 3 x 500 mg

Asam mefenamat 3 x 500 mg

Etabion 3 x 250 mg

G. Evaluasi

1. Ibu sudah mengetahui kondisinya dan sudah merasa nyaman.

2. Ibu sudah bisa massase uterus sendiri.

3. Perineum sudah dijahit

 78

4. Ibu sudah bersih dan rapi.

5. Alat sudah dicuci dan ruang bersalin sudah dibersihkan.

6. Ibu sudah makan dan minum.

7. Mengobservasi kala IV

Vital Sign Kandun

Jam TD N S R TFU Kont g Perd
(WIB) (mmHg) (x/m) 0
C (x/m) raksi Kemih arah
an
09.00 110/70 80 36 20 1 jari dibawah pusat keras kosong 15 cc
09.15 110/70 80 36 20 1 jari dibawah pusat Keras Kosong 10 cc

09.30 110/70 80 36 20 1 jari dibawah pusat Keras Kosong 10 cc

09.45 110/70 80 37 21 1 jari dibawah pusat Keras Kosong 5 cc

10.15 110/70 81 37 22 1 jari dibawah pusat Keras Kosong 5 cc

10.45 120/80 82 37 22 2 jari dibawah pusat Keras Kosong 5 cc

Rngkasan persalinan
Lama Persalinan Perdarahan

Kala I : 19 jam Kala I : ± 20 cc

Kala II : 1 jam Kala II : ± 30 cc
Kala III : 10 menit Kala III : ± 150 cc
kala IV : 2 Jam + kala IV : ± 50 cc +
22 jam 10 menit ± 250 cc

8. Ibu sudah menyusui bayinya.

9. Ibu sudah mencoba untuk mobilisasi yaitu ibu sudah mencoba untuk

duduk,

10. Obat sudah diminum ibu.