Tabel telaah rekam medik tertutup

Rekam Rekam
Std Dokumen yang diminta Jml
medis 1 medis 2
Y T NA Y T NA Y/T

Kajian terdokumentasi dlm 24 jam

AP.1.5
setelah masuk dirawat
Kajian medis terdokumentasi sblm
AP.1.5.1
operasi
AP.1.6 Periksa gizi dan fungsional
AP.1.7 Periksa nyeri saat masuk
Kajian dan kajian ulang pasien
AP.1.9
meninggal
Modifikasi kajian utk kebutuhan
AP.1.10
khusus
AP.1.11 Periksa awal utk rencana keluar RS
Kajian setiap hari oleh dokter utk
AP.2
pasien akut
PP.2.1 Indikator sasaran rencana asuhan
PPK.2 Kajian ttg kebutuhan pendidikan
Kajian pra sedasi
PAB.3 Monitoring selama sedasi
Kriteria sadar kembali
PAB.4 Kajian pra anestesi dan pra-induksi
MPO.4 Daftar obat yg diminum sblm dirawat
Jenis obat yg diresepkan dicatat di
MPO.4.3
RM
MPO.7 Kejadian tidak diharapkan
Kajian meliputi hal-hal sbb :
PPK.2.1
a. Budaya pasien dan keluarga
b. Tingkat pendidikan,bahasa
c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif
e. Kesediaan menerima informasi
 Rekam Rekam Jml
Std Dokumen yang diminta medis 1 medis 2
Y T NA Y T NA Y/T
Pencatatan, tanggal, waktu dari
MKI.19.3
setiap input data
APK.1.1.3 Setiap keterlambatan tindakan
APK.2.1 Rencana asuhan pada pasien
Resume pulang memuat sbb. :
a. Alasan dirawat, diagnosis,
penyakit
b. Temuan fisik penting dan
lainnya
PK.3.2.1
c. Tindakan diagnostik dan
prosedur yg dilakukan
d. Obat yg diberikan, termasuk
obat setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut
Rekam medik pasien dirujuk
memuat :
a. Nama RS penerima dan nama
orang yg menyetujui
APK.4.4
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan
status pasien