LAPORAN FARMASI KLINIK DI RUANG C

KASUS 2 : PEMBEDAHAN MOD

Oleh:

Mario Januarto Manik, S. Farm.

Universitas Setia Budi

PRAKTIK KERJA PROFESI APOTEKER

INSTALASI FARMASI RS. BETHESDA YOGYAKARTA
PERIODE OKTOBER – NOVEMBER 2018
 BAB I

PENDAHULUAN

A. DEFINISI

Molar ketiga umumnya tantara usia 18 dan 24 tahun, meskipun ada

variasi luas dalam tanggal erupsi. Satu atau lebih molar ketiga tidak ada sekitar
25% orang dewasa2-5 tetapi mereka mungkin masih ada pada orang tua,
sebaliknya edentulous, sabar. Prevalensi molar ketiga yang tidak erupsi sangat
bervariasi dan dipengaruhi oleh usia, gender dan etnis. Kegagalan erupsi gigi
molar ketiga adalah hal yang sangat umum condition3, 6-8 dan ekstraksi gigi
molar ketiga yang impaksi adalah salah satu yang paling banyak prosedur bedah
yang sering dilakukan di NHS. Telah dilaporkan bahwa proporsi yang signifikan
dari mereka pada daftar tunggu operasi bedah mulut dan maksilofasial adalah
menunggu penghapusan molar ketiga

B. Definisi dan Terminologi

Gigi yang tidak erupsi adalah gigi yang terletak di dalam rahang, seluruhnya
ditutupi oleh lembut jaringan, dan sebagian atau seluruhnya ditutupi oleh tulang.
Gigi yang erupsi sebagian adalah gigi yang gagal erupsi sepenuhnya menjadi normal
posisi. Istilah ini menunjukkan bahwa gigi terlihat sebagian atau dalam komunikasi
dengan rongga mulut. Gigi yang terkena dampak adalah gigi yang dicegah agar tidak
meletup sepenuhnya posisi fungsional normal. Ini mungkin karena kurangnya ruang,
terhalang oleh gigi lain, atau jalur erupsi yang abnormal.
Sepanjang pedoman istilah molar ketiga mengacu pada tidak erupsi dan
sebagian erupsi gigi geraham ketiga yang mungkin atau mungkin tidak terpengaruh.
Prinsip-prinsip umum dalam pedoman berlaku untuk molar ketiga atas dan bawah
gigi, tetapi manajemen bedah molar ketiga atas secara umum jauh lebih kompleks
dan sebagian besar kesulitan berlaku untuk gigi molar ketiga bawah. Penyebab gigi
 bungsu atas kurang nyaman, lebih cenderung meletus, dan lebih mudah untuk
dihapus kecuali
tidak pecah dan terbungkus tulang. Penghapusan molar ketiga atas menghasilkan jauh
lebih sedikit morbiditas pasca operasi, dan anestesi umum jarang diperlukan. Sedapat
mungkin, kelompok pengembangan pedoman telah bekerja paling banyak terminologi
yang umum digunakan, misalnya istilah anestesi lokal digunakan sebagai pengganti
analgesia lokal.
C. Etiologi
Etiologi Impaksi terdiri dari multifaktor yaitu predisposisi genetik, anomali
dalam rahang atas insivus lateral, dan ruang lengkung yang tidak adekuat

D. Indikasi Pembedahan
Indikasi untuk pembedahan Dengan tidak adanya bukti dari uji coba
terkontrol secara acak, indikasi untuk pengangkatan gigi molar ketiga kemungkinan
akan tetap menjadi bahan perdebatan. Di beberapa negara ada bukti yang jelas untuk
pembedahan, tetapi penting untuk mengakui bahwa indikasi ini dapat dimodifikasi
oleh kesehatan umum keadaan pasien dan lokal.

E. Penggunaan Antibiotik Pada Pembedahan Gigi

Pembedahan Gigi akibat Impacted Multiple Teeth adalah salah satu yang paling sering
dilakukan prosedur di klinik gigi, dan itu terkait dengan komplikasi trans dan pasca
operasi yang tak terhitung banyaknya, seperti rasa sakit, trismus, edema, osteitis alveolar
lokal, dan situs bedah infeksi. Beberapa penulis menganjurkan penggunaan lokal atau
sistemik antibiotik untuk mengurangi kejadian komplikasi pasca operasi ini. Namun,
beberapa penelitian telah mengungkapkan keuntungan yang tidak signifikan setelah
menggunakan antibiotik. Meski berisiko alergi reaksi, toksisitas, dan perkembangan
mikroorganisme resisten, sekitar 50% dokter gigi secara rutin meresepkan penggunaan
antibiotik profilaksis untuk tujuan ini.
Ketika faktor-faktor risiko infeksi tersebut hadir dan antibiotik profilaksis
dianggap perlu, pemilihan obat serta pedoman administrasi harus strategis. Oleh karena
itu, keputusan untuk memberikan antibiotik profilaksis harus berdasarkan spektrum
cakupan narkoba, intrinsiknya aktivitas melawan bakteri yang terlibat, kemampuannya
untuk memilih bakteri resisten dan karenanya dampak lingkungannya, dan tingkat
toleransi dan keamanan bagi pasien.

G. Faktor Yang Mempengaruhi Resiko Pembedahan Third Molar

 H. Diagnosis
Dalam melakukan diagnosis impaksi gigi perlu adanya pendekatan klinis baik
secara subyektif maupun obyektif yang meliputi :
 Anamnesis(Komunikasi dengan Pasien,kondisi gejala, alergi obat)
 Clinical Examination (Persistensi gigi diantara lengkungan, Malposisi atau
malformasi gigi yang berdekatan dengan gigi yang hilang)
 Pemeriksaan Radiologi
o Dental Panoramic X-ray atau orthopanthogram(memberikan
pemandangan dan lengkung skeletal gigi)
o Periapical Radiograph (X-ray 2 Dimensional)
o Lateral Cephalometric Radiograph
 CT Scan

I. Alasaan Perlunya Antibiotik Pada Pembedahan Impaksi Gigi

5 Prinsip Pemberian Antibiotik
Profilaksis (Martin et al, 2005)
1. Prosedur pembedahan harus memiliki risiko infeksi
yang significan
2. Harus memilih antibiotik yang tepat untuk
prosedur pembedahan
3. Tingkat antibiotik harus tinggi

4. Penentuan waktu pemberian antibiotik harus tepat

5. Penggunaan antibiotik yang paling efektif yang

harus digunakan
J. Antibiotik Prophylaxis
K. Antibiotik Post-Operative
 BAB II

ANALISIS KASUS

DATABASE PASIEN

Ruang/No. Kamar D/2B

Nama dokter Drg. D. I

Nama pasien Bp. T

RM 01-18-5xxx

Penanggung JKN

Umur (tahun) 27 th

Tanggal lahir 8/05/1991

Alamat Rongkop/ gunung kidul

TB: 172 cm

BB: 64 kg

Jenis kelamin Pria

Asal pasien Rawat Jalan

Tanggal masuk 12 November 2018

Tanggal keluar 14 November 2018

Keluhan utama Nyeri di bagian belakang leher hingga ke dada

Diagnosis Utama Multiple Impected Teeth (Op MOD Jam 14:00)

Diagnosis sementara -

Diagnosis kerja -

Riwayat penyakit sekarang -

Riwayat penyakit dahulu -

Riwayat kesehatan yang lalu -

Riwayat penyakit keluarga Nenek Buyut DM dan Hipertensi

Riwayat pengobatan -

Alergi obat/makanan/ESO -

Gaya hidup Pola makan dan minum seperti umumnya

Riwayat merokok Tidak merokok selama 2 tahun

Riwayat minum alkohol Tidak minum alcohol

TANDA VITAL PASIEN

Tanda Nilai Tanggal

Vital Normal 13/11/18 14/11/18

Pasien
P 110/70
Pulang
Tekanan
90/60 – Si
daran
140/90
(mmHg) So

P 36

Si
Suhu (oC) 36,8±0,7
So

P 80
Denyut Si
Nadi 60 – 100
(x/menit) So

M
 P 20

Pernafasan Si
16 – 24
(x/menit) So

Hasil Laboratorium Pasien

Pemeriksaan Normal Tanggal

12/10/18
Haemoglobin 13,2-17,3 g/dl 16,5
Leukosit 4,5-11,5 ribu/mmk 7,23
Jumlah trombosit 150-450 ribu/mmk 231.000
Gula Darah Sewaktu 70-140 96,9
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tanggal SOAP

12/11/2018

S: menyatakan pasien merasa nyeri Pada gigi bagian belakang

O: KU sedang C.M Infus (+), Skala nyeri 3

A: Nyeri akut

P: Besok mondok jam op. 14:00 puasa jam 6-8 pagi, infus RL

12/11/2018

S: menyatakan pasien merasa nyeri dan pusing

O: KU sp.

A: Nyeri akut

P: Besok mondok jam op. 14:00 puasa jam 6-8 pagi, infus RL

13/11/2018 S: mengatakan nyeri pada gigi berkurang skla 2

O: KU sedang, cm

A: Nyeri Akut

P: Hi Op Mod Jam 14:00 Pre Op Ceftriaxon 1 gr

 OBAT YANG DIGUNAKAN PASIEN DI RUANG C

OBAT PARENTERAL

Aturan 14/11/18
No Nama Obat Rute
Pakai P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M

1. Ceftriaxone 1g pre op IV 14
(1 Jam ) (O
per
asi)

OBAT NON-PARENTERAL

Aturan 20/10/18 21/10/18 22/10/18 23/10/18

No Nama Obat
Pakai P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M
 OBAT PULANG PASIEN

1. Anbacim (500 mg) 2x1 tab (10 tablet)

2. Asam Mefenamat 500 mg 3x500 mg (15 tablet)
3. Kalnex 500 mg 3x1 tab (15 tablet)
4. Methylprednisolon 4 mg 3x1 tab (10 tablet)

INFORMASI OBAT YANG DIDAPATKAN PASIEN

No Nama Obat Indikasi Dosis Mekanisme kerja Cara Farmakokinetika Efek samping
pemberian

Untuk 250 mg-500 Mengikat protein Penicilin PO Ikatan protein 33%- Diare, vaginitis, dyspnea,
pencegahan mg PO/12 jam dan menghambat langkah 50%; t1/2 1-2 jam;; kolitits, urtikaria
infeksi pasca transpeptidation akhir ekskresi urin (66%-
1 Anbacim (Cefuroxim)
bedah pasien, sintesis peptidoglikan, 100% sebagai obat
500 mg
Tonsilits, mengakibatkan kematian sel tidak berubah);
Ekserbasi akut dinding
bakterial, ISK

Nyeri akut 500 mg PO, Menghambat sintesis Per-oral Puncak waktu Abdominal Pain, Diare,
250 mg PO prostaglandin dalam plasma 2-4 jam Gastritis, konstipasi, leukopenia,
2 Asam Mefenamat 500
tiap 6 jam jaringan tubuh dengan (dosis 1 gram),
mg
menghambat setidaknya dua
COX-1 dan COX-2
 ekskresi urin (66%),
feses (20-25%)

Anti 3-4 kali Asam traneksamat Per-oral Waktu Puncak Sakit kepala, migrain,
fibrinolitik sehari mengikat reseptor lisin plasma : 2,5 jam anemia, kram otot,
pasca plasmin untuk fibrin abdominal pain
Kalnex 500 mg (asam pendarahan ditempati, mencegah Bioavaibilitas
3 :45%, ikatan
traneksamat) operasi pengikatan monomer
fibrin sehingga protein :3%, Vd :
menstabilkan struktur 0,18 L/kg, eksresi
matriks fibrin urin 90%

Kortikosteroi 2-60 mg Mengontrol ataun Per-oral Onset : 1-2 jam, Jerawat, amnorhea, edema,
d untuk /hari dibagi mencegah peradangan waktu plasma :31 sakit kepala, insomnia, peptic
mengurangi tiap 6-24 jam denganmengontrol laju menit, Durasi :30- ulcer, vertigo, urtikaria
pembekakan sintesis protein, menekan 36 jam, Vd : 0,7-
pasca bedah megrasi leokosit 1,5 L/Kg, eksresi
4 Methylprednisolon 4
polimorfonuklear (PMN) melalui urin dan
mg
dan fibroblast, feses
membalikkan
permeabilitas kapiler, dan
menstabilkan lisosom
pada tingkat sel
 HASIL ASESMEN PASIEN PADA TANGGAL 23 OKTOBER 2018

Pasien masuk ke bangsal perawatan ruang C rumah sakit (RS) Bethesda pada hari
Selasa, 13 November 2018 pukul 07.45 WIB. Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan utama
Nyeri dari belakang gigi menjalar hingga ke belakang . Gejala ini sudah dirasakan pasien
selama 2 tahun, namun tidak diperdulikan dan mengaggap hanya sakit gigi biasa tanpa
penanganan anti inflamasi dan antinyeri.
Terapi Antibiotik yang digunakan oleh pasien adalah ceftriaxon 1 gram (1 jam sebelum
pembedahan) dan cefuroxim sebagai post-operative selama 5 hari. Pasien mengatakan rasa
nyeri telah Berkurang menjadi skala 2. Faktor genetik dan usia bisa menjadi pencetus
terjadinya impaksi gigi pada pasien yang mengharuskan pasien mengalami pembedahan.
Pada tanggal 14 November pagi pasien membawa obat pulang dengan antibiotk
cefuroxim. Pasien perlu ditekankan agar patuh mengkonsumsi antibiotik demi mencegah
terjadinya resistensi bakteri pencetus infeksi terhadap antibiotik post-operative yang
digunakan. Tujuan Pemberian regimen dosis secara tepat dan sesuai agar dosis atau kadar obat
dalam plasma dalam kondisi tunak (steady-state) segera sehingga diperoleh efek klinik yang
lebih cepat. Kadar Obat akan meningkat sampai akhirnya mencapai keadaan mantap (steady-
state)
 Analisis SOAP
Problem medik Nyeri Pada Gigi Graham bagian Belakang (Impacted Teeth)

Subyektif Pasien mengeluh nyeri pada gigi hingga ke leher dan dada

Obyektif/ Dilakukan Operasi Odontectomy

Terapi

Assessment 1. Pemberian anti-biotik Ceftraxon 1 gram 1 kali pada tanggal 13/11 Kurang tepat, sebaiknya pemilihan ini
dianjurkan jika pasien memiliki alergi terhadap penisilin.
2. Pemberian Anti nyeri dapat diplihkan Natrium Diklofenak, meski mefenamat untuk inflamasi namun
ambang nyeri untuk Natrium Diclofenak lebih lebih singkat (Panglila dan Wowor, 2016)

Plan 1. Menyarankan ke dokter untuk pemberian Antibiotik Penicilin jika pasien tidak alergi Penicilin 1 gram sebelum
operasi.
2. Memberikan anti nyeri selama sebelum operasi.
Outcome terapi Mencegah terjadinya infeksi pada post operative dan mengurangi nyeri pasca pembedahan
 Drug Theraupetic problem
Klinis Kategori DTP Problem Plan

Multiple Impacted Menerima obat kurang Pemberian obat sebaiknya Menyarankan pada dokter untuk memberikan
Teeth tepat berdasarkan lini pertama, jika antibiotik golongan penicilin terlebih dahulu (misl:
pasien tidak memilki alergi amox 500 mg selama 5 hari)
penicilin

Terdapat Interaksi Obat Asam mefenamat dan methyl Menyarankan penggantian anti nyeri (Natrium
prednisolonon dapat Diklofenak)
meningkatkan efek toksisitas
salah satu obat secara
farmakodinamik, perlu
monitoring atau perhatian
(Source :Medscape)

Outcome yang ingin dicapai dari pengobatan pasien ialah: Pasien terhindar dari resiko infeksi, mengurangi rasa nyeri
dan pusing.
 KONSELING

TERKAIT PENYAKIT

Impaction Tooth mengacu pada kegagalan gigi muncul ke dalam lengkungan gigi,
biasanya karena kekurangan ruang atau Kehadiran Entitas yang menghalangi jalan
erupsi(Pergerakan gigi dari dalam prosesus alveoralis ke rongga mulut). Terutama karena pola
dan urutan erupsi, gigi taring rentan terhadap impaksi dan kaninus rahang atas lebih sering
terpengaruh. Penggunaan dianjurkan agar menghindari infeksi yang dapat timbul setelah
pembedahan, diharapkan pasien mengkonsumsi antibiotik sesuai aturan agar terhindar dari
resistensi.

FARMAKOLOGI

1. Anbacim merupakan antibiotik sefalosporin generasi ke 2 untuk pencegahan infeksi pasca

bedah diminum tiap 12 jam 1 tablet.
2. Asam mefenamat merupakan anti nyeri yang diguinakan untuk menekan inflamasi dan
nyeri pasien pasca bedah diminum 3 kali sehari 1 tablet bila nyeri.
3. Kalnex 500 mg digunakan untuk mengurangi efek pendarahan pasca bedah di minum 3
kali sehari 1 tablet sesudah makan.
4. Methyl prednisolon 4 mg
NON FARMAKOLOGI

1. Penjelasan terkait penyakit yang bisa menimbulkan infeksi pasca pembedahan.

2. Menjaga Kebersihan Mulut pasien (Rajin Berkumur dengan antiseptik mulut)
3. Mengkonsumsi makanan yang lembut dulu
4. Pasien dianjurkan untuk mengggunakan graham yang sebelah kanan agar tidak
mengakibatkan terbukanya luka bekas bedah impaksi gigi.
5. Mengkonsumsi antibiotik hingga habis
Guidline Yang Digunakan
 DAFTAR PUSTAKA

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1999, Management of Unerupted and

Impacted Third Molar Teeth. SIGN Publication Number.
2. M. V. Martin, A. N. Kanatas And P. Hardy. 2005. Antibiotic Prophylaxis And Third Molar
Surgery. British Dental Journal Volume 198 No. 6. Page 327-333
3. Daniel Vlcek, Amir Razavi, Johannes J. Kuttenberger.2013. Antibiotics in
third molar surgery. Swiss Dental Journal VOL 124. Page 294-301
4. Fragiskos, D. 2006. Oral Surgery.Springer
5. Vahid Rakhshan. 2014. Common risk factors for postoperative pain following the
extraction of wisdom teeth. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg.
6. Rohit S1, PRaveen Reddy B. 2014. Effcacy of Postoperative Prophylactic
Antibiotic Therapy in Third Molar Surgery. Journal of Clinical and Diagnostic Research.
page 14-16
7.