Riwayat ibu darah tinggi (-)

Riwayat ibu sakit hepatitis selama masa kehamilan (-)

Riwayat ibu konsumsi obat antimalaria selama kehamilan (-)
Riwayat konsumsi jamu-jamuan selama kehamilan (-)
Riwayat ibu transfusi selama kehamilan (-)
Riwayat ibu kontak dengan kucing selama kehamilan (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Sosial ekonomi sedang

Riwayat Kehamilan
GPA : G4P3A0
HPHT : Ibu lupa
Periksa Hamil : 4kali (di bidan, Puskesmas dan
Dokter Sp.OG)

Kebiasaan ibu sebelum/selama kehamilan

Minum alkohol : tidak pernah
Merokok : tidak pernah
Makan obat-obatan tertentu : tidak pernah
Penyakit atau komplikasi kehamilan ini : tidak ada

Riwayat Persalinan
Presentasi :Bokong
Cara persalinan :Sectio Caesaria
KPSW :ada (72 jam sebelum melahirkan)
Riwayat demam saat persalinan :ada
Riwayat ketuban kental, hijau, bau : tidak ada

Kondisi Bayi Saat Lahir

 Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelahiran : Lahir kembar
Kondisi saat lahir :Langsung menangis

1. Pemeriksaan Fisik (dilakukan tanggal 5 September 2017, Pukul 16.30 WIB)

Pemeriksaan Umum
Berat badan : 1525gram
Panjang badan :46cm
Lingkar kepala :33 cm
Aktivitas :Sedang
Refleks hisap : Sedang
Tangis :Kuat
Anemis : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
Ikterus : Ada Kramer IV
Dispnea :Tidak ada
HR :148 x/menit
Pernafasan :43 x/menit
Suhu : 37,1oC

Keadaan Spesifik
Kepala
Lingkar kepala :33 cm (Normosefali)
Ubun- ubun besar :Tidak tegang, tidak menonjol, cephalhematom (-)
Mata :Kelopak mata terbuka, pupil bulat, isokor, reflex
cahaya (+/+), mata cekung (-), sklera ikterik (+),
konjungtiva anemis (-)
Telinga : bentuk normal, mikrotia (-), pinna tampak datar
dan tetap melipat
Hidung : nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), sekret (-)
Mulut : labioskisis (-), hipersalivasi (-)
Trauma lahir :(-)
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thorax : bentuk simetris, retraksi (-), areola (+) berbintil
1-2 mm
Paru-paru : bunyi nafas vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)
Jantung : HR: 148 x/menit, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas :akral hangat, CRT <3”, permukaan plantar tampak
garis merah tipis
Genitalia : Jenis kelamin laki-laki, skrotum kosong, dengan
ruggae yang samar
Kulit : Merah muda halus, dengan vena-vena yang
Tampak, lanugo (+) menipis

Maturitas Neuromuskular

Refleks Primitif
Oral :+
Moro :+
Tonic neck :+
Withdrawal :+
Plantar graps :+
Palmar graps :+

Skor Ballard :27 (usia kehamilan sekitar 34-36 minggu)

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

(Tanggal 5/09/2017, Pukul 12.23 WIB)
Golongan Darah : Belum diperiksa
Hemoglobin (Hb) : 14.6 g/dL
Eritrosit (RBC) : 4.63 x 106/mm3
Leukosit (WBC) : 16.2 x 103/mm3
Hematokrit : 43%
Trombosit : 411 x 103/µ
LED :2
Diff count : 0/4/51/3/10
IT Ratio : 0.05
Bilirubin Total :14.83 mg/dL
CRP Kuantitatif :< 5 mg/dL

(Tanggal 6/09/2017, Pukul 10.38 WIB)

Golongan Darah : Belum diperiksa
Hemoglobin (Hb) : 15.1 g/dL
Eritrosit (RBC) : 4.33 x 106/mm3
Leukosit (WBC) : 8.6 x 103/mm3
Hematokrit : 42%
Trombosit : 365 x 103/µ
LED :2
 Bilirubin Total :11.3 mg/dL
CRP Kuantitatif :< 5 mg/dL

(Tanggal 7/09/2017, Pukul 12.29 WIB)

Hemoglobin (Hb) : 10.3 g/dL
Eritrosit (RBC) : 3.32 x 106/mm3
Leukosit (WBC) : 12.3 x 103/mm3
Hematokrit : 30%
Trombosit :318 x 103/µ
LED :2
Bilirubin Total :9.94 mg/dL
CRP Kuantitatif :< 5 mg/dL

2. Diagnosis Kerja
Neonatus : Neonatus kurang bulan, sesuaimasa kehamilan
+ Gemelli 1
Ibu : G4P3A0 hamil 34 minggu dengan KPSW 72 jam
Lahir :Sectio caesaria atas indikasi gemelli dan janin
letak sungsang
Anak :BBLSR + Hiperbilirubinemia