LAPORAN RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY S DENGAN PPOK

Nama Mahasiswa : egi riska

Tempat Praktek : Ugd Rsiy pdhi kalasan
Tanggal : 3-12-2018

A. PENGKAJIAN

IDENTITAS
No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis : penyakit paru obstruktif
Nama : ny s Jenis Kelamin :P Umur : 61
Agama : islam Status Perkawinan : menikah Pendidikan : Smp
Pekerjaan : irt Sumber informasi: pasien dan keluarga Alamat : maguwo
TRIAGE P1 Merah / P2 Kuning/ P3 Hijau /P4 Hitam
PENGKAJIAN PRIMER
Keluhan Utama : pasien mengatakan sesak nafas mulai sejak semalam serta berdahak yang
warna nya putih berbusa

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A
Keluhan Lain: pasien mengatakan batuk dan mengeluarkan sputum dan air liur

BREATHING
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... 28... x/mnt
Keluhan Lain: … …

CIRCULATION
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...

DISABILITY
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye ...4  Verbal ... 5  Motorik ...6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi :  Ya  Tidak
Laserasi :  Ya  Tidak
Edema :  Ya  Tidak
Keluhan Lain:

PENGKAJIAN SEKUNDER
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami sesak nafas mulai dari tadi malam,
batu sejak semalam serta berdahak yang warna nya putih berbusa

Alergi : keluarga pasien mengatakan bahwa psien tidak memiliki riwayat alergi makanan
maupun obat obatan tertentu

Medikasi : obat obatan yang pernah di komsumsi selama dirumah yaitu: ambroxol 3x1
Antibiotic amoxilin 250 mg
Riwayat Penyakit Sebelumnya: pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien mempunyai
riwayat penyakit paru dan hipertensi

Makan Minum Terakhir: keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mulai dari semalem
hanya makan sedikit saja ½ porsi yg disediakan

Peristiwa Penyebab: keluarga pasien mngatakn bahwa pasien sedang duduk di depan rumah
dan pasien terpapar asap sehingga pasien mengalami sesak nafas

Tanda Vital :
BP : 170/90 N: 105 S: 36 RR : 28x/mnit
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher:
Inspeksi :
a. Kepala : tidak ada lesi, rambut bersih dan beruban

b. Leher : tidak ada benjolan , tidak ada pembeseran kalenjar tiroid

Palpasi :
a. Kepala : tidak ada nyeri tekan

b. Leher : teraba vena jegularis, tidak ada kelainan, tidak ada pembesaran klenjar tiroid

Dada:
1. Paru - paru

Inspeksi : simetris, tidak ada luka

Palpasi : fokal fremitus jelas di kedua lapang paru
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara ronchi
2. Jantung
Inspeksi : simetris, tidakada luka
Palpasi : iktus cordis terlihat
Perkusi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 lupdup

Abdomen:
Inspeksi : bentuk permukaan datar, tidak ada luka
Auskultasi : bising usus 18x/mnit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Pelvis:
Inspeksi : tidak ada kelaianan pada pelvis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : tidak ada benjolan dan kelaianan
Palpasi : tidak ada gangguan pada anggota gerak bawah
Kekuatan otot : normal

5 5
5 5
Punggung :
Inspeksi : tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada nyrri tekan
Neurologis

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil pemeriksaan lab
Hb 13,3
Ht 39,8
Leukosit 8,62
Trombosit 2,48
Eritrosit 4,86
Pdw 16,4
Rdw 12,7
Mpv 8,6
Pct 0,23
Neutrofil 27,4
Basofil 73,0
Eusinofil 0,2
Limfosit 0,9

Analisa Data
No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah
DS: pasien mengatakan Ketidakefekti
1. sesak nafas mulai sejak Obstruksi jalan fan bersihan
semalem, batuk serta nafas jalan nafas
berdahak yang berwarna
putih berbusa
DO: pasien tampak
kesulitan bernafas
 - Td 170/90
N: 105 s: 36’5
Rr: 28
- Suara ronchi pada
paru
- Pasien batuk
Resiko infeksi
2. Ds : pasien mengatakan Faktor resiko
batuk berdahak sejak
semalam dan dahak
berwarna putih busa
22
Do : - warna dahak putih
berbusa
- Td 170/90
N: 105 s: 36’5
Rr: 27

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d obstruksi jalan nafas
2. Resiko infeksi b/d faktor resiko