Anda di halaman 1dari 12

STATUS UJIAN

Disusun Oleh
Nazza Rizky Ramdhagama
1102014190

Pembimbing :
Kol (Purn) dr. Tri Damijanto, Sp. THT-KL
Letkol CKM dr. M. Andi Fathurakhman, Sp. THT-KL

Kepanitraan Klinik Ilmu Pemyakit THT


RS TK.II MOH. RIDWAN MEURAKSA
Periode 04 Maret 2019 – 06 April 2019

1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 27 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI
Alamat : Matraman
Suku bangsa : Jawa
No. RM : 406274
Tanggal Pemeriksaan : 29 Maret 2019

II. ANAMNESIS
Seorang pasien laki - laki berusia 27 tahun datang ke poliklinik
THT RS TK II MOH. Ridwan Meuraksa pada tanggal 29 Maret 2019,
dengan :
A. Keluhan Utama
Ada rasa mengganjal di tenggorakan sejak + 4 bulan SMRS

B. Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke poli THT RS TK II MOH. Ridwan Meuraksa
dengan keluhan ada rasa mengganjal di tenggorkan sejak + 4 bulan
SMRS. Keluhan ini muncul pertama kali sejak 1 tahun yang lalu
disertai demam, batuk, pilek dan hidung tersumbat namun hilang
timbul, dari akhir tahun 2018 pasien mengaku sudah 4 kali
mengalami keluhan seperti ini. Keluahan dirasakan seperti ada
gumpalan yang mengganjal namun tidak ada rasa nyeri saat
menelan. Keluhan muncul saat pasien merasa kelelahan dan setelah
makan makanan yang berminyak. Pasien merasa lebih nyaman jika
minum air hangat. Sejak awal tahun pasien mengaku mudah lelah
dan istri pasien mengeluh pasien sering mendengkur namun
2
demam, batuk, pilek dan hidung tersumbat disangkal. Tenggorokan
terasa kering dan napas berbau. Nyeri di dahi, sekitar mata, dan
pipi saat menunduk disangkal. Nyeri pada gigi dan telinga
disangkal. Riwayat alergi debu, dingin, makanan serta minuman
tidak ada. Riwayat alergi obat-obatan disangkal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien pernah mengalami keluhan serupa sejak 1 tahun SMRS
hilang timbul disertai demam, batuk, pilek dan hidung tersumbat.
Pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter, hanya membeli
obat di apotik

D. Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan serupa
dengan pasien.

E. Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi


Pasien seorang anggota TNI dengan pangkat Sersan Dua di
kesatuan Pusintelad

F. Riwayat Kebiasaan
Pasien senang makan-makanan pedas dan asam serta goreng-
gorengan. Pasien mengaku sering minum air dingin. Pasien sering
merasa kelelahan karena aktivitasnya yang padat

III. PEMERIKSAAN FISIK


a. Status Generalis
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : CM
Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
Frekuensi nadi : 90 ×/menit
3
Frekuensi nafas : 20 ×/menit
Suhu : 36,6 C
Skala Nyeri :1

b. Pemeriksaan Sistemik
- Kepala : Bentuk kepala normal, pertumbuhan rambut normal,
bentuk wajah simetris, pupil bulat isokor, konjungtiva anemis(-
), sklera ikterik (-).
- Leher : Pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-), deviasi
trakea (-).
- Cor :
o Inspeksi : tidak dilakukan
o Palpasi : tidak dilakukan
o Perkusi : tidak dilakukan
o Auskultasi : S1 S2 Reguler, Murmur (-) Gallop (-)
- Pulmo :
o Inspeksi : tidak dilakukan
o Perkusi : tidak dilakukan
o Palpasi : tidak dilakukan
o Auskultasi : VBS ka = ki, Ronkhi (-/-), Wheezing (-
/-)
- Abdomen :
o Inspeksi : tidak dilakukan
o Auskultasi : BU (+) di empat kuadran
o Perkusi : tidak dilakukan
o Palpasi : tidak dilakukan
- Ekstremitas :
o Akral hangat (+), edema (-)

4
STATUS LOKALIS THT

TELINGA
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
Kongenital Fistula (-), Fistula (-),
auricula asesoris (-) auricula asesoris (-)
Radang (-) (-)
Pre-aurikula
Tumor (-) (-)
Trauma (-) (-)
Nyeri tekan tragus (-) (-)
Kongenital Mikro/makrotia (-) Mikro/makrotia (-)
Radang (-) (-)
Aurikula Tumor Ateroma (-), keloid (-), Ateroma (-), keloid (-),
kista (-) kista (-)
Trauma Hematoma (-) Hematoma (-)
Edema (-) (-)
Nyeri tekan (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Retro-aurikula
Sikatriks (-) (-)
Fistula (-) (-)
Fluktuasi (-) (-)
Kongenital Atresia (-) Atresia (-)
Kulit Warna merah muda Warna merah muda
Sekret (-) (-)
CAE Cerumen (+) (+)
Edema (-) (-)
Jar. Granulasi (-) (-)
Massa (-) (-)

5
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
Membran timpani Intak (+) (+)

Warna Hiperemis (-), putih Hiperemis (-), putih


keabuan seperti mutiara keabuan seperti mutiara (+)
(-)

Refleks cahaya (+) (+)


Gambar :

Dalam batas normal.


Cone of light terlihat di Dalam batas normal. Cone
pukul 5 of light terlihat di pukul 7
Cavum timpani Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN
Tes Garpu Tala Kanan Kiri
Tes Rinne + +
Tes Weber Lateralisasi (-) Lateralisasi (-)
Tes Scwabach Normal Normal

6
HIDUNG

PEMERIKSAAN KANAN KIRI


Keadaan luar Bentuk & ukuran Bentuk biasa, asimetri (-), Bentuk biasa, asimetri (-),
deviasi (-), deformitas (-) deviasi (-), deformitas (-)
Edema (-) (-)
Hematom (-) (-)
Nyeri tekan (-) (-)
Krepitasi (-) (-)
Kel. Kongenital (-) (-)
Radang (-) (-)
Trauma (-) (-)
Tumor (-) (-)
Rhinoskopi anterior Cavum nasi Lapang, sekret (-) Lapang, sekret (-)
Konka inferior Eutrofi, warna merah Eutrofi, warna merah
muda, permukaan licin muda, permukaan licin
Konka media Eutrofi, warna merah Eutrofi, warna merah
muda, permukaan licin muda, permukaan licin
Meatus nasi Sekret (-) Sekret (-)
Septum Lurus Lurus
Kelainan lain Tumor (-), korpus Tumor (-), korpus alienum
alienum (-), adhesi konka (-), adhesi konka dengan
dengan septum (-) septum (-)

Pasase udara Positif Positif

Rhinoskopi Mukosa
posterior Sekret
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Koana
Torus tubarius

7
Fossa
Rossenmuler
Tumor
Ost.tuba
eustachius

CAVUM ORIS & OROFARING


BAGIAN KETERANGAN
Mukosa Warna merah muda
Lidah Normal, ulkus (-)
Gigi geligi Berlubang (-), tambal (-)
Uvula Simetris
Pilar Simetris, hiperemis, pergerakan palatum (+)
Halitosis (-)
Tonsil :
- Mukosa Warna merah muda pada kedua tonsil, permukaan berbenjol (+)
- Besar T3 – T3
- Kripta (+/+)
- Detritus (+/+)
- Perlengketan (-/-)

Faring :
- Mukosa Berwana merah muda
- Granula (-)
- Post nasal drip (-)

8
Laring : Tidak dilakukan pemeriksaan
1. Epiglotis
2. Kartilago arytenoid
3. Plika aryeiglotika
4. Plika vestibularis
5. Plika vokalis
6. Rima glotis
7. Trakea

MAKSILOFASIAL
BAGIAN KETERANGAN
Maksilofasial :
 Pemeriksaan pasif :
- deformitas (-)
- tanda radang (-)
- kemencongan pada wajah (-) / wajah
simetris
- nyeri tekan pada wajah (-)

 Pemeriksaan aktif :
- Tidak dilakukan

9
LEHER
BAGIAN KETERANGAN
Leher :
- Bentuk Normal, deformitas (-), tanda radang (-), edema (-), pembesaran kelenjar tiroid
(-), pembesaran KGB submandibular (-)
- Massa (-)

Gambar :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

V. RESUME

Pasien datang ke poli THT RS TK II MOH. Ridwan Meuraksa dengan


keluhan ada rasa mengganjal di tenggorkan sejak + 4 bulan SMRS.
Keluhan muncul pertama kali sejak 1 tahun yang lalu disertai demam,
batuk, pilek dan hidung tersumbat namun hilang timbul, dari akhir tahun
2018 pasien mengaku sudah 4 kali mengalami keluhan seperti ini.
Keluahan dirasakan seperti ada gumpalan yang mengganjal namun tidak
ada rasa nyeri saat menelan. Keluhan muncul saat pasien merasa kelelahan
dan setelah makan makanan yang berminyak. Pasien merasa lebih nyaman
jika minum air hangat. Sejak awal tahun pasien mengaku mudah lelah dan
istri pasien mengeluh pasien sering mendengkur namun demam, batuk,
pilek dan hidung tersumbat disangkal. Tenggorokan terasa kering dan

10
napas berbau. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tonsil mukosa T3-T3,
permukaan berbenjol, kripta melebar (+/+), detritus (+/+).

VI. DIAGNOSIS KERJA


Tonsilitis Kronik

VII. DIAGNOSIS BANDING


Tonsilitis Kronik eksaserbasi akut

VIII. PERENCANAAN AWAL


Rencana Terapi
 Medikamentosa :
o Obat kumur Tantum verde gargle 2x/hari

 Tindakan Operatif :
o Tonsilektomi

Rencana Pemeriksaan Penunjang


 Swab tonsil
 Tes darah lengkap
 Foto rontgen soft tissue leher

IX. MONITORING
Melakukan monitoring terhadap pasien :
Subjektif :
1. Menilai apakah keluhan berkurang
2. Menilai apakah pasien dalam kondisi stabil untuk tonsilektomi

11
Objektif :
1. Mengkaji hasil rencana pemeriksaan penunjang swab tonsil
2. Memberikan antibiotik atau terapi yang sesuai dengan hasil kultur
3. Monitoring hasil pemeriksaan darah lengkap
4. Mengkaji hasil pemeriksaan penunjang foto rongsen soft tissue
leher

X. EDUKASI

a. Disarankan perbanyak minum air putih hangat


b. Disarankan untuk mengurangi makanan yang terlalu
menyengat (terlalu asam, pedas, gurih) dan tidak
minum air dingin
c. Disarankan kumur dengan obat kumur antiseptik
d. Menjaga kebersihan mulut dan gigi, sikat gigi teratur
e. Menjelaskan hal yang perlu dipersiapkan untuk tonsilektomi

XI. KOMPLIKASI

 Abses peritonsiler
 Rhinitis kronik
 Otitis media

XII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad Functionam : ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

12