PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI Nomor RM :

UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAGAB Nama :

BEGAWE CARAM KABUPATEN MESUJI
Jl. Z.A PAGAR ALAM Desa Brabasan
Kec. Tanjung Raya Kab. Mesuji
email : rsud.rbcmesuji@gmai.l.com
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
(mohon di isi atau tempelkan stiker bila ada)

ASESMEN TAMBAHAN TERMINASI KEHAMILAN

Batasan
Terminasi kehamilan adalah pengakhiran kehamilan yang belum waktunya untuk dilahirkan apapun
penyebabnya dengan upaya pengeluaran janin, pengakhiran kehamilan harus dilakukan dengan indikasi
tertentu, yaitu indikasi medis.

Riwayat penyakit saat kehamilan

Tidak
Ya, sebutkan:

Riwayat penggunaan obat-obatan saat hamil

Tidak
Ya,sebutkan:

Riwayat penyakit dalam keluarga

Tidak
Ya,sebutkan:

Riwayat abortus provokatus

Tidak
Ya,sebutkan:

Riwayat trauma
Tidak
Ya,sebutkan:

Riwayat kehamilan yang tidak diinginkan

Tidak
Ya

lndikasi
a. Janin
Kelainan Kongenital yang bersifat letal yang diragukan viabilitasnya untuk hidup setelah
dilahirkan dan telah diputuskan melalui konfrensi bersama, dalam hal ini:
Kelainan system saraf pusat : Anensefali, Akrania, Eksensefali, Holoprosensefali alobar
dengan cyclopia/probosis/etmosefali/sebosefali, Hidraensefali bilateral.
Kelainan kromosom : Trisomi 13, Trisomi 18
Lain-lain:..................................................................
b. lbu
Kelainan jantung berat (WHO risk class IV)
Pre-eklampsi berat dan perburukannya
Ibu dengan kanker
Dengan gangguan jiwa berat
Acute Fatty Liver in Pregnancy
Lain-lain:....................................................................................

Tindakan :
Dilatasi dan kuretase
Induksi persalinan
Terminasi perabdominam
Embriotomi