Anda di halaman 1dari 10

NOTULEN RAPAT POKJA TKRS

TKRS 1
DINI STANDAR DOKUMEN YANG DISIAPKAN KETERANGAN
TKRS 1 1. Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara pemilik,representasi pemilik yang tercantum R - SUDAH ADA
Organisasi serta wewenang pemilik dan dalam corporate bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen lain serupa - HOSPITAL BY LAWS
representasi pemilik dijelaskan didalam 2. Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik R DISESUAIKAN DENGAN
regulasi yang ditetapkan oleh pemilik 3. Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik DENGAN KONDISI
RS. 4. Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau R SEKARANG,
representasi pemilik (DIPERBAHARUI)
R
TKRS 1.1 1. Bukti tersedianya anggaran/investasi dan operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan dokumen D - RKA DIBUAT DENGAN
Tanggung jawab dan akuntabilitas lain serupa 2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA oleh pemilik atau representasi MENYESUAIKAN
pemilik dan representasi pemilik telah pemilik
D SESUAI PENGAJUAN
dilaksanakan sesuai regulasi yang 2. Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik
3. Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS
D MASING2 UNIT
ditetapkan dan sesuai peraturan
perundang-undangan

TKRS 1.2 1. Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara berkala, publikasi/sosialisasi misi RS D - RENSTRA DIBUAT
RS memiliki misi, rencana strategis , 2. Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik DAN DIPERBAHARUI
rencana kerja, program peningkatan 3. Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik
D UNTUK 5 TAHUN
mutu dan keselamatan pasien, 4. Hanya untuk RS Pendidikan : Bukti tentang rencana strategi dan program pendidikan dan
pengawasan mutu pendidikan serta penelitian staf klinis serta pengawasan mutu program pendidikan, yang sudah disetujui.
DARI TAHUN 2019
laporan akuntabilitas representasi D KARENA RENSTRA
pemilik LAMA TELAH HABIS
D MASA BERLAKU
Standar TKRS 1.3 1. Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui pemilik atau representasi pemilik D - BUAT SURAT
Pemilik dan atau representasi pemilik 2. Bukti laporan PMKP yang meliputi LAPORAN KE PEMILIK
memberi persetujuan program a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan
D TENTANG PROGRAM
peningkatan mutu dan keselamatan b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
pasien Rumah Sakit, menerima laporan c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel.
PMKP
pelaksanaan program secara berkala Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA) D - PROGRAM PMKP
dan memberi respon terhadap laporan 3. bukti laporan PMKP sudah diterima; D DIBUAT OLEH POKJA
yang disampaikan 4. bukti laporan tepat waktu D PMKP
5. Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan - BUAT BUKTI TINDAK
rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas. LANJUT DARI
PROGRAM PMKP
TKRS 2.
DINI TKRS 2. 1. Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang R - URAIAN TUGAS
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS) DIPERBAHARUI
tertinggi di Rumah Sakit bertanggung 2. Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, dalam file kepegawaian, meliputi : 1) Ijazah
D - ADA TAMBAHAN
jawab untuk menjalankan Rumah Sakit dokter atau dokter gigi dan 2) S2 perumahsakitan dan 3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
dan mematuhi peraturan dan 3. 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta perundangan yang dipergunakan RS D TUGAS UNTUK
perundang-undangan. 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku D KEPALA2 UNIT
4. 1)Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan rapatnya oleh Direktur RS
D TERLIBAT DALAM
2) Bukti kumpulan surat disposisi
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
D PENYUSUNAN
5. 1)Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, D PROGRAM PMKP ,
2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran D REVIEW VISI MISI
3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke pemilik/representasi pemilik) D DAN RENSTRA
6. 1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) D
2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti penggunaan APD, cuci tangan, larangan
merokok, pelaksanaan SOP, dll
7. 1)Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-foto, D
pengeluaran anggaran, dll) D

TKRS 3
ANI Standar TKRS 3 1. Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW), R - PERSYARATAN
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit setiap kepala bidang/divisi di rumah sakit JABATAN
ditetapkan dan secara bersama, 2. Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai persyaratan, dalam file kepegawaian ,meliputi:
D DISESUAIKAN
bertanggung jawab untuk menjalankan 1) keputusan pengangkatan
misi dan membuat rencana serta 2) ijazah
DENGAN KONDISI
regulasi yang dibutuhkan untuk 3) sertifikasi
melaksanakan misi tersebut. 3. Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai regulasi RS D
4. Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh
para kepala bidang/ divisI, meliputi undangan, absensi, materi, notulen(UMAN ) D
5. 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis
2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam menjalankan regulasi
D
Standar TKRS 3.1 1. Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS R
Direktur Rumah Sakit dan para kepala 2. Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan dan kepala departemen
bidang/divisi di Rumah Sakit (koordinator) Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorganisasian unit
R
mengidentifikasi dan merencanakan pelayanan/departemen pelayanan
jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan 3. 1)Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit pelayanan tentang penyusunan cakupan
untuk memenuhi kebutuhan pasien dan jenis pelayanan
yang dilayani Rumah Sakit tersebut. 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di masing-masing unit
4. Notulen rapat (UMAN) dengan :
1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, Lurah )
2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub penyakit diabet, stroke, dll)
3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain Puskesmas, posyandu, rumah bersalin, klinik
swasta )
5. Bukti data dan informasi sudah di publikasikan (bisa berupa brosur, website,dll)

Standar TKRS 3.2 1. Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS R
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk 2. Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari:
memastikan terselenggaranya 1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat lingkungan R
komunikasi efektif di Rumah Sakit 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/keluarga D
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen pelayanan
3. 1)Bukti rapat di setiap unit
D
2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan D
4. 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite profesi
2) Bukti rapat pertemuan antar unit /instalasi/departemen D
5. Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi (dapat berupa buletin, media sosial, intra
net, surat edaran, pengumuman, paging system, code system, dan lainnya)
6. Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian program dan capaian RENSTRA, dapat juga
melalui buletin dan kegiatan diklat
D
Standar TKRS 3.3 1. 1)Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi R
RS menetapkan proses seragam untuk 2) Program tentang rekrutmen
melakukan penerimaan/pengangkatan 3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
(recruitment), retensi, pengembangan 4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf
dan pendidikan berkelanjutan semua 2. Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan
staf dengan melibatkan kepala bidang kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi dan unit D
/divisi dan kepala unit pelayanan. 3. Bukti tentang hasil pelaksanaan program remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
4. Bukti tentang hasil pelaksanaan program pengembangan dan pendidikan staf yang melibatkan
kepala bidang/divisi dan unit
TKRS 4
ASIH Standar TKRS 4 1. 1)Pedoman PMKP meliputi R - AGAR KOORDINASI
Direktur RS merencanakan, a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan DENGAN TIM PMKP
mengembangkan, dan melaksanakan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
D
program peningkatan mutu dan b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan
keselamatan pasien. program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator D
area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam D
menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk
perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang
melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya.
D
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff D
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai D
kepada pemilik Rumah Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis D
data D
D
2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik/representasi pemilik
3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien
2. 1)Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan pelaksanaan program PMKP yang dihadiri
Direktur, komite PMKP dan seluruh kepala bidang
2) Bukti pelaksanaan program PMKP
3. 1)Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk
perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan para
kepala unit .
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analisis /validasi
4. 1)Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT
2) Bukti daftar peralatan SIMRS
3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi
dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik

Standar TKRS 4.1 1. 1)Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari rencana D AGAR KOORDINASI DENGAN
Direktur RS memberikan laporan tindak lanjut TIM PMKP
pelaksanaan program PMKP kepada 2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya
pemilik atau representasi pemilik sesuai 3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
dengan regulasi rumah sakit. 2. Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan
D
sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari)

3. 1)Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL
secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman D
2) Bukti tentang penyampaian informasi pada buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat kegiatan
diklat
TKRS 5
ASIH Standar TKRS 5 1. 1) Program peningkatan mutu prioritas R AGAR KOORDINASI DENGAN
Direktur rumah sakit memprioritaskan 2) Program peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan (untuk RS R TIM PMKP
proses di rumah sakit yang akan diukur, pendidikan)
program PMKP yang akan diterapkan,
dan bagaimana mengukur keberhasilan 2. 1)Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang
D
dalam upaya di seluruh rumah sakit ini. membahas tentang: penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan prioritas
monitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring capaian-capaian indikator prioritas
rencana perbaikan mutu D
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas yang meliputi area klinik, area D
manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
D
3. 1)Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik D
2) Bukti tentang Indikator mutu program pendidikan profesi kesehatan D
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data D
4. Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP D
5. Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu D
dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS maupun ditingkat departemen

TKRS 6
ANI Standar TKRS 6 1. Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen. R
Para kepala bidang/divisi di RS 2. 1)Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan staf medis untuk mematuhi peraturan R
bertanggung jawab untuk perundang-undangan dan regulasi RS
mengkaji/review, memilih, dan 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)
memantau kontrak klinis dan kontrak
manajerial 3. Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang
R
diselenggarakan berdasarkan kontrak
4. 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS D
2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu
5. 1)Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS
2) Bukti dokumen kontrak klinis D
3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan kepala unit
pelayanan terkait:
a) pemilihan vendor D
b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan melalui kontrak D
klinis D
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2)
6. 1)Bukti daftar kontrak manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala unit
kerja
terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan D
melalui kontrak manajemen D
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2)
D
7. 1)Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) bulan
sebelumnya
D
2) Bukti daftar vendor calon pengganti D
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru D
(catatan : bila ada kejadian)
Standar TKRS 6.1 1. Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan R
Kontrak dan perjanjian lainnya 2. 1)Regulasi tentang penetapan indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak R
dievaluasi sebagai bagian dari program 2) Panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu
R
peningkatan mutu dan keselamatan 3. 1)Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang di kontrakkan
pasien. 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit pelayanan/unit kerja
D
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada Kepala bidang/divisi D
4. Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh kepala bidang/divisi D
Standar TKRS 6.2 1. Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar R
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan RS
klinis memastikan bahwa dokter praktik 2. Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar
D
mandiri yang bukan merupakan staf RS RS
memiliki ijin dan kredensial yang tepat 3. Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh semua dokter praktik mandiri
sesuai dengan pelayanan yang D
diberikan kepada pasien RS dan
peraturan perundangan
TKRS 7
DEVITA Standar TKRS 7 1. 1)Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi R AGAR KOORDINASI DENGAN
Direktur RS membuat keputusan medik dan obat yang masih dalam uji coba (trial) R TIM PKPO
terkait pengadaan dan penggunaan 2. 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang kesehatan
sumber daya dengan 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah menggunakan data dan informasi
mempertimbangkan mutu dan point a) dan b)
D
keselamatan 3. Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau pemerintah atau organisasi nasional dan
international telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan obat D
4. Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi
5. 1)Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang berasal dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik dan obat
2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
Standar TKRS 7.1 1. Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply chain management) untuk R AGAR KOORDINASI DENGAN
Direktur RS menelusuri dan pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk TIM PKPO
menggunakan data dan informasi vaksin
tentang rantai distribusi obat, dan 2. 1)Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan,
perbekalan farmasi yang aman untuk pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke D
melindungi pasien dan staf dari produk pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi dan rusak
yang berasal dari pasar gelap, palsu, 2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko diantaranya didalam kontrak pembelian menyebutkan
terkontaminasi atau cacat. RS berhak untuk melakukan peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai distribusi D
3) Bukti vendor melampirkan
1) Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia. 2) D
Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP) 3) NPWP 4) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat
Kesehatan (PBF-PAK) 5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS 6)
Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF 7) Alamat dan denah
kantor PBF 8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
dalam maksud dan tujuan

3. 1)Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok D


2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok di rantai distribusi
D
4. Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis pakai
dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan
TKRS 8
DEVITA Standar TKRS 8 1. 1)Struktur organisasi rumah sakit R
Rumah sakit menetapkan struktur 2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan dengan unit lainnya R
organisasi pelayanan medis, pelayanan 2. 1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para
R
keperawatan dan pelayanan klinis pimpinan
lainnya secara efektif, lengkap dengan 2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja R
uraian tugas dan tanggung jawabnya. 3. 1)Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di rumah sakit R
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap peningkatan etika
dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di RS R
4. Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi yang bertanggung jawab pada proses R
perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis R
5. Regulasi tentnag penetapan komite etik atau komite etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan
sub komite etik dan disiplin profesi medis dan keperawatan dibawah komite masing-masing.
6. Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
R
hubungan kerja
TKRS 9
IMADINA Standar TKRS 9 1. Pedoman pengorganisasian di masing-masing unit/departemen pelayanan R AGAR KOORDINASI DENGAN
Satu atau lebih individu yang kompeten 2. Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file kepegawaian setiap kepala unit/kepala D MASING- UNIT
ditetapkan sebagai kepala unit di departemen pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala departemen Kepala unit pelayanan
masing-masing unit pelayanan di RS 3. 1)Bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan
sesuai peraturan perundang-undangan 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi
D
standar fisik bangunan dan ketenagaan

4. 1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman D
pengorganisasian) D
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di
pola ketenagaan
5. Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi
D
peserta dan laporan pelaksanaan orientasi
6. Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR
TKRS 10
IMADINA Standar TKRS 10 1. 1)Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan R
Kepala unit mengidentifikasi secara 2) Program tentang rencana pengembangan pelayanan disetiap unit pelayanan R
tertulis pelayanan yang diberikan oleh 2. Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang seragam
unit, serta mengintegrasikan dan 3. Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan
mengkoordinasikan pelayanan tersebut 4. Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain tentang obat, perbekalan farmasi,
R
dengan pelayanan dari unit lain peralatan kedokteran dan peralatan lain R
5. Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar D
pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian dan lain-lain D
6. Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file pegawai
7. Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit antara lain berupa brosur/leaflet D
8. 1)Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-masing unit pelayanan yang dipimpin
oleh kepala unit pelayanan masing-masing.
D
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala D
bidang pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah D
terima transfer pasien D
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi dan D
terintegrasi
D
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/staf klinis

TKRS 11
WAHYU Standar TKRS 11 1. Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit R AGAR KOORDINASI DENGAN
Kepala Unit pelayanan meningkatkan 2. Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing-masing unit pelayanan D TIM PMKP
mutu dan keselamatan pasien dengan 3. 1)Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit 2) Bukti laporan berkala terintegrasi
berpartisipasi dalam program tentang capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan sentinel
peningkatan mutu dan keselamatan
D
pasien Rumah Sakit, melakukan
monitoring, meningkatkan asuhan
pasien yang spesifik berlaku di unitnya.

Standar TKRS 11.1 1. Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap D
Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberi asuhan medis di unit tersebut
dan menerapkan penilaian mutu dan 2. Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
keselamatan pasien secara spesifik kinerja perawat yang memberikan asuhan keperawatan di unit tersebut
terhadap cakupan pelayanan yang 3. Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
D
diberikan oleh unit pelayanan tersebut kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan klinis lainnya di unit tersebut
serta menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat
dipergunakan untuk melakukan D
evaluasi dokter, perawat dan staf klinis
pemberi asuhan lainnya yang
memberikan asuhan pasien di unit
pelayanan tersebut. Maksud dan
Tujuan TKRS 11.1

Standar TKRS 11.2 1. Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK R
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) 2. Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan atau protokol
memilih dan menetapkan panduan 3. Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis (lihat PAP 1)
D
praktik klinik yang dapat dilengkapi 4. 1)Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis atau
dengan alur klinis (clinical pathway) indikator mutu)
D
dan/atau protokol klinis dan atau 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
prosedur dan atau standing order D
sebagai panduan dari asuhan klinik
yang akan dilakukan evaluasi.

TKRS 12
WAHYU Standar TKRS 12 1. Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari : R
RS menetapkan tata kelola untuk 1) pedoman manajemen etik RS
manajemen etis dan etika pegawai agar 2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
menjamin bahwa asuhan pasien dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
diberikan didalam norma-norma bisnis, 3) penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai
finansial, etis, dan hukum yang 2. Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar
melindungi pasien dan hak mereka. norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum contoh: 1) RS memastikan tidak ada tagihan yang D
tidak sesuai dengan asuhan yang diberikan 2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah yang mengarah kepada persaingan tidak
sehat 4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu sebelum dilayani
3. 1)Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender D
2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender
4. 1)bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai
2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran
etik pegawai D
DESI Standar TKRS 12.1 1. 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di kop surat, papan nama, website, brosur D
Kerangka kerja Rumah Sakit untuk dan leaflet
manajemen etis meliputi pemasaran, 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
D
admisi /penerimaan pasien rawat inap 2. Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi (general consent)
(admission), pemindahan pasien 3. Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang
(transfer), pemulangan pasien D
(discharge) dan pemberitahuan
(disclosure) tentang kepemilikan serta
konflik bisnis maupun profesional yang
bukan kepentingan pasien.

Standar TKRS 12.2 1. Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema etis R
Kerangka kerja RS untuk manajemen 2. Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik
etis mendukung pengambilan 3. Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi
D
keputusan secara etis didalam 4. Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non klinis.
pelayanan klinis dan pelayanan
nonklinis. D
D
TKRS 13
DESI Standar TKRS 13 1. 1)Bukti pelaksanaan identifikasi D
Direktur RS menciptakan dan 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian D
mendukung budaya keselamatan di 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
D
seluruh area di RS sesuai peraturan 2. 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
perundang-undangan. 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait dengan budaya keselamatan D
3. RS menyediakan sumber daya yang meliputi: D
1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan D
2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong budaya keselamatan D
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya keselamatan D
D
Standar TKRS 13.1 1. Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan rumah sakit R
Direktur Rumah Sakit melaksanakan, 2. Bukti laporan dan investigasi D
melakukan monitor, mengambil 3. 1) Bukti pelaksanaan identifikasi
D
tindakan untuk memperbaiki program 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
budaya keselamatan di seluruh area di 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
D
Rumah Sakit. 4 Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya keselamatan 2) Bukti evaluasi 3) Bukti perbaikan
5 Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP dengan staf terkait