Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R.

SAID SUKANTO
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta Timur 13510

“Pro Justicia”

Visum et Repertum Psychiatricum


Nomor : Sket-R / / VII / 2018 / RsBhayTk.I

Yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pemeriksa Psikiatri Forensik Rumah
Sakit Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto:
Ketua Tim
Nama : dr. HENNY RIANA, Sp.KJ (K)
Pangkat / NIP : Pembina I / 19581222 1988032001
Anggota tim : dr. HENING MADONNA, Sp.KJ
Pangkat / NIP : Penata I / 197310042006042001
Jabatan : Dokter Ahli Kesehatan Jiwa
Anggota tim : DANNY DARMAWAN H, M.Psi, Psi, CH
Pangkat / NIP : Penata / 198206082008121001
Jabatan : Psikolog
Kesatuan : Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto
Atas permintaan tertulis dari :
Instansi :
Nomor surat :
Tanggal :
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Kejiwaan a.n tersangka :
MR. X
Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan jiwa sejak tanggal 18 April 2018 s/d 23 April
2018 terhadap tersangka :
Nama : MR. X
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama :-
Alamat :-
Pendidikan :-
Status Perkawinan : -
Pekerjaan :-
Status Penahanan : Terduga
Tuduhan : Pencurian Motor
Informasi untuk pemeriksaan ini didapatkan dari :
1. Terperiksa.----------------------------------------------------------------------------------------
2. Laporan polisi.------------------------------------------------------------------------------------
Kronologis kejadian :Terduga tidak mau menjelaskan kejadian dengan jelas dan
runut. Terduga tidak mau berkomunikasi dengan petugas kepolisian dan dokter.--
Riwayat kehidupan pribadi : Terduga tidak mau berkomunikasi dengan petugas
kepolisian dan dokter.-------------------------------------------------------------------------------
Status mental : Deskripsi umum : kesadaran composmentis, penampilan sesuai
dengan usia namun terlihat lusuh dan tampak tegang. Perilaku dan aktivitas
psikomotor terlihat gelisah. Terduga tidak kooperatif dalam menjawab berbagai
pertanyaan. Mood hipotimia dengan afek menumpul. Pembicaraan tidak ada.
Persepsi, arus pikir, isi pikir, kemampuan kognitif tidak dapat diketahui karena
terduga tidak mau diajak berkomunikasi. Tilikan tidak dapat dinilai. Reliabilitas
tidak dapat dinilai.------------------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan psikologik : Belum ada pemeriksaan psikologik-------------------------
Pemeriksaan fisik : Tidak ada hasil pemeriksaan fisik yang bermakna.-------------
Pemeriksaan penunjang : Belum dilakukan pemeriksaan penunjang.---------------
Kesimpulan : ----------------------------------------------------------------------------------------
- Terduga tidak mau berkomunikasi dengan petugas kesehatan dan
kepolisian.-------------------------------------------------------------------------------------
- Pemeriksa tidak mendapat data yang cukup untuk menentukan kelainan
yang dimiliki terduga.-----------------------------------------------------------------------
Saran : ------------------------------------------------------------------------------------------------
- Terperiksa perlu pengobatan psikiatri dan pengawasan ketat.------------------
Demikian Visum et Repertum Psychiatricum ini dibuat dengan sesungguhnya.---------

Jakarta, 24 April 2018


Ketua Tim Pemeriksa

dr. HENNY RIANA, Sp.KJ (K)


PEMBINA I NIP. 19581222 1988032001
Anggota

dr. HENING MADONNA, Sp.KJ


PENATA I NIP. 197310042006042001
Anggota

DANNY DARMAWAN H, M.Psi, Psi, CH


PENATA NIP. 198229602008121001