Anda di halaman 1dari 15

FORMAT PENGKAJIAN

PENGKAJIAN GANGGUAN JIWA RESIKO

I. DATA DEMOGRAFI
Tanggal pengkajian : Senin , 22 April 2019
Tempat pengkajian : Rumah klien
Nama : Rati
Umur : 53 Tahun
Alamat : Gg samsih VIII NO.62/125 A rt/rw 006/001 Kel. Kebon Waru, Kec Batununggal Kota Bandung
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak :1
Pekerjaan : Wiraswasta
Status rumah : Tetap
Keluhan Utama : klien mengatakan sedih melihat kondisi cucunya yang mengalami penyakit hidrosepalus atau pembengkakan pada
kepalanya
II. Kondisi pada saat dikaji : pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 22 April 2019 pada pukul 16.00 WIB, klien mengatakan mempunyai 1 cucu
yang memiliki penyakit hidrosipalus atau pembengkakan pada kepalanya sejak usia 2 bulan, klien mengatakan cucnya bernama viara augustin sejak ini
sudah berumur 9 tahun sejak usia 2 bulan cucunya suka kejang – kenjang dan saat itu baru mengetahui bahwa cucunya mengidap penyakit hidrosepalus
setelah di periksa ke dokter dan sampai sekarang cucunya masih suka kejang – kejang nya, dan sudah dilakukan operasi sejak usia 3 bulan, klien
mengatakan suka kontrol biasanya 3 bulan sekali sampai saar ini cucunya tidak bisa berbicara dan melakukan aktivitas seperti anak – anak yang lain
nya, klian mengatakan selalu khawatir saat cucunya itu kejang – kejang dank lien juga selalu cemas dengan kondisi kesehatan cucunya.
3
4

III. FAKTOR PREDISPOSISI


NO FAKTOR HASIL
PRESIPITASI
1. NEUROBIOLOGIS a. Genetik
Klien mengatakan di keluarganya yang memiliki gangguan kesehatan hanya cucunya sejak dari kecil
b. Status Nutrisi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit/gangguan nutrisi
c. Keadaan kesehatan secara umum
TD : 130/90 mMhg, N: 85x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,5oC. Keadaan klien nampak baik.
d. Sensitivitas biologi
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat, tidak ada riwayat infeksi dan trauma atau terpapar zat radio aktif
e. Riwayat paparan terhadap racun
Klien mengatakan tidak ada riwayat paparan terhadap racun
2. PSIKOLOGIS a. Intelegensi
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit gangguan yang mempengaruhi fungsi otak seperti infeksi otak, anemia,
keracunan CO, hipoglikemi
b. Keterampilan verbal
Klien mengatakan tidak ada riwayat bisu, gagap, introvert, tumor otak dan stroke
c. Moral
Klien mengatakan tidak ada riwayat seperti tinggal pada daerah konflik, panti asuhan, lapas, keluarga broken home, panti
rehabilitas
d. Kepribadian
5

Klien mengatakan mudah sedih terkadang cemas karena cucunya suka kejang – kejang dan melihat kondisinya seperti itu
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan ada rasa marah terhadap anak karena sudah mengecewakannya
f. Konsep diri
- Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
- Identitas diri
Klien merasa puas akan dirinya sebagai perempuan dan ibu yang dapat merawat anak dan cucunya
- Peran diri
Peran yang dilakukan klien yaitu menjadi ibu rumah tangga dan wiraswasta
- Ideal diri
Klien berharap dirinya selalu di sehatkan agar dapat mengurus cucunya
- Harga diri
Klien mengatakan awalnya malu dan minder dengan kondisi cucunya yang tidak seperti anak – anak lain nya tetapi
sekarang sudah bisa menerima dengan lapang dada
g. Motivasi
Klien mengatakan selalu didukung oleh suaminya dan sodara sodaranya
h. Pertahanan psikologi
Pertahanan stress pada klien, klien mudah cemas karena kondisi cucunya yang suka kejang kejang tiba tiba
3. SOSIOBUDAYA a. Usia
Klien mengatakan tidak ada riwayat tugas perkembangan klien yang mengalami gangguan pada masa bayi, todler, pra
sekolah, sekolah, remaja, dewasa lansia
6

b. Gender
Klien mengatakan tidak ada riwayat kelainan gender
c. Pendidikan
Klien mengatakan tamat riwayat pendidikannya yaitu SMA
d. Pendapatan
Klien mengatakan pendapatannya cukup untuk memenuhi kebutuhan hidupnya
e. Pekerjaan
Klien mengatakan pekerjaannya sebagai ibu rumah tangga dan mempunyai sebuah usaha berjualan makanan
f. Status sosial
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat status sosial seperti tuna wisma, tuna susila, dan tunda daksa
g. Latar belakang budaya
Klien mengatakan latar budaya yang di berada di kotanya tidak mempengaruhi keberadaannya
h. Agama dan keyakinan
Klien mengatakan selalu taat beribadah kepada Allah SWT dan pasrah atas kehidupannya
i. Keikutsertaan dalam organisasi
Klien selalu mengikuti setiap ada organisasi dank lien pernah menjadi ibu kader
j. Pengalaman sosial
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat pengalaman sosial
k. Riwayat peran sosial
Klien mengatakan tidak pernah mendapatkan respon negative dari lingkungan sekitarnya
7

IV. FAKTOR PRESIPITASI


NO FAKTOR PRESIPITASI HASIL
1 Nature Klien mengatakan sangat takut apabila cucunya kejang – kejang
2 Origin Klien mengatakan cucunyua dirawat sama neneknya
3 Timing Klien mengatakan setiap hari selalu memikirkan kesehatan dirinya serta mencemaskan keadaan cucunya
4 Number Klien mengatakan sangat sedih karena cucunya tidak seperti anak – anak yang lain
5 Stressor Klien mengatakan terkadang merasa tertekan dan stress dalam mengurus cucunya

V. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR


STREESOR PENILAIAN TERHADAP STRESSOR/ TANDA DAN GEJALA
KOGNITIF AFEKTIF FISIOLOGIS PERILAKU SOSIAL
1. Mampu mengingat Sedih dan cemas Nampak sehat Baik, dapat Mampu bersosialisasi
kejadian jangka pendek berinteraksi dengan dengan orang lain
dan jangka panjang orang lain, kooperatif

VI. STATUS MENTAL


No Status Mental Hasil
1 SPSMQ Hasil dari interpretasi adalah fungsi intelektual utuh
2 MMSE: klien memiliki aspek kognitif dari fungsi mental
baik
8

VII. MEKANISME KOPING


1. Koping yang berpusat pada emosi : klien mengatakan apapun yang terjadi pada keluarganya khususnya cucunya itu dengan perasaan menerima.
2. Koping yang berpusat pada masalah : klien mengatakan apabila mendapatkan masalah klien akan meminta saran dan berkompromi dengan suaminya
3. Koping yang berpusat pada kognitif : klien mengatakan keadaan ini bahwa yang terjadi pada cucunya adalah takdir dari Allah SWT yang harus dijalani
dan hanya pasrah pada nya.

VIII. SUMBER KOPING :


PERSONAL ABILITY SOCIAL SUPPORT MATERIAL ASSET POSITIVE BELIEF
Klien mengatakan pada saat Klien mengatakan selalu mendapatkan Klien mengatakan bahwa klien adalah Klien percaya bahwa yang terjadi
memecahkan masalah klien dukungan dari suaminya dan seseorang yang hemat dimana klien pada cucunya adalah takdir dari
meminta saran dari suaminya keluarganya dan lingkungan bisa menabung untuk keperluan Allah SWT yang harus dijalani
sehari-hari dan keperluan lainnya

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA


-
X. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1 S: Ansietas
- Klien mengatakan selama merawat cucunya merasa sedih, karena cucunya tidak bisa
seperti anak – anak yang lain nya
- Klien mengatakan bahwa klien yang mengurus cucunya sejak dari banyi
- Klien mengatakan khawatir dan cemas bila cucunya itu suka kejang – kejang tiba tiba
9

O:
- Tidat terkaji

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Ansietas

XII. INTERVENSI KEPERAWATAN


NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Ansietas Meningkatkan kepercayaan Promosi Harapan
pada kemampuan untuk 1. Observasi
memulai dan a. Identifikasi harapan pasien dan keluarga dalam pencapaian hidup
mempertahankan tindakan 2. Terapeutik
a. Sadarkan bahwa kondisi yang dialami memiliki nilai penting
b. Pandu mengingat kembali kenangan yang menyenangkan
c. Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan
d. Kembangkan rencana oerawatan yang melibatkan tibgkat pencapaian tjuan
sederhana sampai dengan kompleks
e. Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga terlibat dengan dukungan
kelompok
f. Ciptakan lingkungan yang memudahkan mempraktikan kebutuhan spiritual
3. Edukasi
a. Anjurkan mengungkapakn perasaan terhadap kondisi dengan realistis
b. Anjurkan mempertahankan dukungan (mis. Menyebutkan nama orang yang
dicintai)
c. Anjurkan memeprtahankan hubungan terapeutik dengan orang lain
d. Latih menyusun tujuan yang sesuai dengan harapan
e. Latih cara mengembangkan spiritual diri
f. Latih cara mengenang dan menikmati masalalu (mis. Prestasi/ pengalaman)
10

Mengidentifikasi dan Manajemen Stress


mengelola tingkat stress 1. Observasi:
dengan tujuan meningkatkan a. Identifikasi tingkat stress
fungsi individu b. Indentifikasi tingkat stressor
2. Terapeutik:
a. Lakukan reduksi ansietas (misalnya anjurkan nafas dalam sesuai prosedur,
berikan informasi tentang prosedur)
b. Lakukan manajemen pengendalian marah jika perlu
c. Pahami reaksi marah terhadap stressor
d. Bicarakan perasaan marah sumber dan makna marah
e. Berikan kesempatan untuk mennangkat diri
f. Pastikan keselamatan pasien anggota keluarga dan staff
g. Berikan waktu istirahat tidur yang cukup untuk mengembalikan tingkat energy
h. Gunakan metode untuk meningkatan kenyamanan dan ketenangan spiritual
i. Pastikan asupan nutrisi yang adekuat untuk meningkatkan resistensi tubuh
terhadap stress
j. Hindari makanan yang mengandung kafein garam dan lemak

Mengalihkan perhatian atau


menguragi emosi dan Teknik Distraksi
pikiran negative terhadap 1. Observasi:
sensasi yang tidak a. Identifikasi pilihan teknik dsitraksi yag diinginkan
diinginkan 2. Teapetik:
a. gunakan teknik distraksi, misalnya membaca buku, aktifitas terapi , membaca
cerita,bernyanyi
3. Edukasi:
a. Jelaskan mamfaat dan jenis distraksu bagi pancaindara misalnya musik,
perhitungan, tv, baca, redio
b. Anjurkan menggunakan teknik sesuai dengan kemampuan energi dan usia
c. Anjurkan membuart daftar aktivitas yang menyenangkan
d. Anjurkan berlatikh teknik distraksi

Memfasilitasi pencapaian Terapi Hypnosis


konsentrasi penuh untuk 1. Observasi
a. Identifikasi masalah yang dialami
11

meciptakan perubahan b. Identifikasi tujuan teknik hypnosis


dalam sensasi, pikiran atau c. Identifikasi penerimaan untuk menggunakan hypnosis
perilaku 2. Terpeutik
a. Ciptakan hubungan saling percaya
b. Berikan lingkungan yang nyaman tenang dan bebas gangguan
c. Duduk dengan nyaman setengah menghadap pasien jika perlu
d. Gunakan Bahasa yang mudah dipahami
e. Berikan saran dengan cara asertif
f. Fasilitasi dan mengidentifikasi teknik hypnosis yang tepat (misalnya gerakan
tangan kebawah, teknik eskalasi, fraksinasi)
g. Hindari menebaka apa yanag dipikirkan
h. Fasilitasi menggunakan semua indra selama proses terapi
i. Berikan umpan balik positif setelah setiap sesi
3. Edukasi
a. Anjurkan Tarik nafas dalam untuk mengidentifikasi relaksasi

Meningkatkan pertisipasi Promosi Dukungan Keluarga


anggota keluarga dalam 1. Observasi
perawatan emosi dan fisik a. Identifikasi sumber daya fisik emosional dan pendidikan keluarga
b. Identifikasi kebutuhan dan harapan anggota keluarga
c. Identifikasi persepsi tentang situasi, pemicu kejadian, perasaan dan perilaku
pasien
d. Identifikasi stresor situasional anggota keluarga lainnya
e. Identifikasi gejala fisik akibat stres misalnya mual,muntah,ketidakmampuan
2. Terapeutik
a. Siapkan lingkungan yang aman
b. Fasilitasi program perawatan dan pengobatan yang dijalani anggota keluarga
c. Diskusikan anggota keluarga yang dilibatkan dalam perawatan
d. Diskusikan kemampuan dan perencanaan keluarga dalam perawatan
e. Diskusikan jenis perawatan dirumah
f. Diskusikan cara mengatasi kesulitan dalam perawatan
g. Dukung anggota keluarga untuk menjaga atau mempertahankan hubungan
keluarga
h. Hargai keputusan yang dibutuhkan keluarga
12

i. Hargai mekanisme perawatan yang digunakan keluarga

3. Edukasi
a. Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan dan pengobatan yang dijalani
pasien
b. Anjurkan keluarga bersikap asertif
c. Anjurkan meningkatkan aspek positif dari situasi yang dijalani pasien

Mengidentifikasi dan
mengelola keselamatan, Manajemen Mood
estabilisasi, pemulihan, dan 1. Observasi
perawatan gangguan mood a. Identifikasi mood misalnya tanda,gejala,riwayat penyakit,
(keadaan emosional yang b. Identifikasi resiko keselamatan diri atau oranglain
bersifat sementara) c. Monitor fungsi kognitif misalnya konsentrasi, memori, kemampuan membuat
keputusan.
d. Monitor aktivitas dan tingkat stimulasi lingkungan
2. Terapeutik
a. Fasilitasi pengisian kuesioner self-report ( misalnya beck depression
inventory, skala status fungsional) jika perlu
b. Berikan kesempatan untuk menyampaikan perasaan dengan cara yang tepat
3. Edukasi
a. Jelaskan tentang gangguan mood dan penangannya
b. Anjurkan berperan aktif dalam pengobatan dan rehabilitasi jika perlu
c. Anjurkan mengenali pemicu gangguan mood misalnya situasi stres, masalah
stres.
d. Anjarkan monitor mood secara mandiri (skala tingkat 1-10)
e. Ajarkan keterampilan koping dan penyelesaian masalah baru
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian obat jika perlu
b. Rujuk untuk psikoterapi misalnya perilaku interpersonal keluarga kelompok.
13

Menggunakan teknik
peregangan untuk Terapi Relaksasi
mengurangi tanda dan 1. Observasi
gejala ketidaknyamanan a. Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
seperti nyeri, ketegangan gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif
otot, atau kecemasan. b. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif yang digunakan
c. Identifikasi kesediaan,kemampuan, dan poenggunaan teknik sebelumnya
d. Periksa ketengan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
e. Monitor respon terhadap teknik relaksasi
2. Terapeutik
a. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan
suhu ruang nyaman jika memungkinkan
b. Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
c. Gunakan pakaian yang longgar
d. Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat
e. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis yang lain
3. Edukasi
a. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia misalnya
musik, meditasi, nafas dalam, relaksasi otot progresif
b. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
c. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
d. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
e. Anjurkan sering dan mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
f. Demonstrasikan dan latih relaksasi yang dipilih misalnya nafas dalam,
Memfasilitasi penggunaan peregangan atau imajinasi terbimbing.
kondisi hypnosis yang
dilakukan sendiri untuk Hipnosis Diri
manfaat terpeutik 1. Observasi
a. Identiifikasi apakah hypnosis diri dapat digunakan
b. Identifikasi masalah yang akan diatasi dengan hypnosis diri
c. Identifikasi penerimaan terhadap hypnosis diri
d. Identifikasi mitos dan kesalah pahaman terhadap penggunaan hypnosis diri
e. Identifikasi kesesuaian sugesti hypnosis
14

f. Identifikasi teknik induksi yang sesuai (mis. Ilusi pendulum chevrel, relaksasi,
perhatian pada pernafasan, mengulang kata/frase kunci)
g. Identifikasi teknik pendalaman yang sesuai (mis. Gerakan tangan ke wajag,
teknik eskalasi imajinasi, fraksinasi)
h. Monitor respon terhadap hypnosis diri
i. Monitor kemajuan yang dicpai terhadap tujuan terapi
2. Terapeutik
a. Tetapkan tujuan hypnosis diri
b. Buatkan jadwal latihan, jika perlu
3. Edukasi
a. Jelaskan jenis hypnosis diri sebagai penunjang terapi modalitas (mis,
hipnoterapi, psikoterapi, terapi kelompok, terapi keluarga)
b. Ajarkan prosedur hypnosis diri sesuai kebutuhan dan tujuan
c. Anjurkan memodifikasi prosedur hypnosis diri (frekuensi, intensitas, teknik)
Menggunakan teknik d. Berdasarkan respon dan kenyamanan
penegangan otot dan
peregangan untuk
merendahkan ketegangan Terapi Relaksasi Otot Progresif
otot, ansietas, nyeri, serta 1. Observasi
meningkatkan kenyamanan, a. Identifikasi tempat yang tenang dan nyaman
konsentrasi dan kebugaran. b. Monitor secara berkala untuk memastikan otot rileks
c. Monitor adanya indikator tidak rileks misalnya gerakan pernafasan yang berat
2. Terapeutik
a. Atur lingkungan agar tidak ada gangguan saat terapi
b. Berikan posisi bersandar pada kursi atau posisi lainnya yang nyaman
c. Hentikan sesi relaksasi secara bertahap
d. Beri waktu mengungkapkan perasaan tentang terapi
3. Edukasi
a. Anjurkan memakai pakaian yang nyaman dan tidak sempit
b. Anjurkan relaksasi otot rahang
c. Anjurkan menegangkan otot selama 5-10 detik kemudian merilekskan selama
20-30 detik masing-masing 8-16 kali.
d. Anjurkan menegangkan otot kaki selama 5 detik untuk menghindari kram
e. Anjurkan fokus pada sensasi otot yang menegangkan
f. Anjurkan fokus pada sensasi otot yang rileks
15

g. Anjurkan bernafas dalam dan perlahan


Memfasilitasi pengalihan h. Anjurkan berlatih secara reguler dengan perawat
perasaan marah dan dendam
dengan empati dan
kerendahan hati Dukungan Memaafkan
1. Observsi
a. Identifikasi sumber kemarahan dan kebencian
b. Identifikasi keyakinan yang menghambat dan membantu mengungkapkan
masalah
c. Identifikasi perasaan marah,kepahitan,dan dendam
2. Terapeutik
a. Dengarkan ungkapkan perasaan dan pikiran secara empati
b. Gunakan teknik kehadiran, sentuhan, dan empati jika perlu
c. Fasilitasi mengatasi hambatan pemulihan dengan cara spiritual. Misalnya doa,
bimbingan, bersikap bijaksana
d. Fasilitasi kegiatan ibadah, bermohon ampun, taubat kepada Tuhan misalnya
sholat taubat dan pengakuan dosa
3. Edukasi
a. Jelaskan bahwa memafkan adalah sebuah proses
b. Jelaskan bahwa memaafkan memiliki dimensi kesehatan dan pemulihan diri
Memfasilitasi pemulihan c. Ajarkan teknik melepaskan emosi dan relaksasi
dan penyembuhan dalam
perawatan melalui
pelaksanaan ibadah Dukungan Pelaksanaan Ibadah
1. Observasi:
a. identifikasi kebutuhan ibadah sesuia yang di anut,
2. Terapetik:
a. sediakan sarana yang aman dan nyaman untuk pelaksanaan ibadah (tempat
berwudhu, perlengkapan solat arah kiblat
b. mempasilitasi konsultasi medis dan tokoh agama terhadap prosedurr khusus
c. fasilitasi penggunaaan ibadah sebagai sumber koping
d. fasilitasi kebutuhan diet sesuai yang dianut
e. fasilitasi pemenuhas ritual pada situasi khusus
f. fasilitasi penuntunan ibadah oleh keluarga
3. Kolaborasi:
16

a. konsultasi medis terkait pelaksanaan ibadah yang memerlukan perhtian,


b. rujuk pada konseling profesi dan kelompok pendukung pada situasi spiritual
yang sesuai

XIII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


NO TANGGAL / JAM DIAGNOSE IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1 Selasa 23 April 2019 Ansietas Selasa 23 April 2019
Pukul 14.30 wib
Terapi Relaksasi Otot Progresif
4. Observasi
a. Identifikasi tempat yang tenang dan S : klien mengatakan perasaannya
nyaman jauh lebih baik dan tenang
b. Monitor secara berkala untuk
memastikan otot rileks
c. Monitor adanya indikator tidak rileks O:
misalnya gerakan pernafasan yang berat - klien terlihat kooperatif
- klien terlihat bisa melakukan
5. Terapeutik terapi relaksasi napas dalam dengan
a. Atur lingkungan agar tidak ada baik dan pasien terlihat lebih
gangguan saat terapi tenang

b. Berikan posisi bersandar pada kursi


atau posisi lainnya yang nyaman
c. Hentikan sesi relaksasi secara bertahap
d. Beri waktu mengungkapkan perasaan
tentang terapi
17

6. Edukasi
a. Anjurkan memakai pakaian yang
nyaman dan tidak sempit A : masalah ansietas tercapai
b. Anjurkan relaksasi otot rahang
c. Anjurkan menegangkan otot selama 5-
10 detik kemudian merilekskan selama
P : intervensi di hentikan
20-30 detik masing-masing 8-16 kali.
d. Anjurkan menegangkan otot kaki
selama 5 detik untuk menghindari kram
e. Anjurkan fokus pada sensasi otot yang
menegangkan
f. Anjurkan fokus pada sensasi otot yang
rileks
g. Anjurkan bernafas dalam dan perlahan
h. Anjurkan berlatih secara reguler
dengan perawat