CONTOH ASKEP CRANIOTOMI

ASUHAN KEPERAWATAN HARI KE 2 PADA TN. E(28

TAHUN) PADA GANGGUAN

SISTEM PERSARAFAN DENGAN POST CRANIOTOMI DI RUANG NCCU

RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG PROV. JABAR

1. Pengumpulan Data

a. Biodata

1) Identitas klien

Nama : Tn “E”

Usia : 47 tahun

BB : 70 kg

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : wiraswasta

Pendidikan :

Agama : Islam

Suku/bangsa : Sunda/Indonesia

Tanggal masuk RS : 08Januari 2015

Tanggal pengkajian : 9 Januari 2015 jam 10.00 WIB

NO reg medik :15060033

Ruangan : NCCU

Diagnose medik :Post Craniotomy evakuasi a/i scvere DIH + EDH

Alamat : Jln. Kebon sari

2) Identitas penanggung jawab

Nama : Ny “D”
Usia : 46 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Pendidikan :

Pekerjaan : IRT

Hubungan dengan klien : Istri

Alamat : SDA

b. Riwayat kesehatan

1. Keluhan utama : -

2. Riwayat kesehatan sekarang

Klien datang di RSHS ruang gawat darurat medical bedah dengan keluhan utamapenurunan
kesadaran, klien mengalami kecelakaan motor dan kepala terbentur di aspal, muntah 1x dan
perdarahan ditelinga kiri, tidak ada kejang klien nampak penurunan kesadaran dengan GCS
E2M4V2

3. Riwayat kesehatan dahulu

Menurut pengakuan keluarga klien pernah kecelakaan 4 tahun yang lalu

4. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien tidak mempunyai penyakit turunan seperti hipertensi, DM dan penyakit
lainnya.

c. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : lemah

2. Tanda-tanda vital : TD :112/60

S :380

N : 88x/menit

RR : 22 x/ menit

3. Antropometri : TB : 175 cm

BB : 70 kg

4. Pemeriksaan fisik

a. Kepala
Bentuk kepala mesoseval, keadaan kulit kepala klien kotor, terdapat luka post Craniotomy

b. Mata

Bentuk kedua mata simetris, konjungtiva merah mudah, sklera anikterik

c. Hidung

Bentuk hidung proporsional, tidak terdapat sekret, tidak ada tanda-tanda peradangan
terpasang ventilato, NGT.

d. Telinga

Bentuk telinga simetris kiri dan kanan , kedua telinga bersih, fungsi pendengaran tidak terkaji
karena klien mengalami penururan kesadaran

e. Mulut

Bentuk bibir simetris, warna bibir pucat, keadaan mulut kotor dan bau terpasang ETT dan
OPA

f. Leher

Bentuk leher simetris, keadaan bersih, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

g. Dada

Bentuk dada simetris, perkembangan paru seimbang, terdapat bunyi nafas tambahan,
pernafasan 22 x/ menit, tidak terdapat kelainan bentuk dada, terpasang elektroda kardiogram.

h. Abdomen

Bentuk datar, keadaan bersih, bising usus 8x/menit

i. Genetalia

Terpasang kateter

j. Ekstremitas

a. Ekstremitas atas bentuk simetris kiri dan kanan , terpasang infus RL

b. Ekstremitas atas bentuk simetris kiri dan kanan, keadaan kulit bersih, dan terdapat luka
pada bagian betis kiri.

c. Kekuatan otot

2 2

2 2
d. Kebutahan dasar ( 11 pola fungsi Gordon )

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Tidak terkaji klien mengalami penurunan kesadaran

2. Pola nitrisi

Makan klien pada saat di RS klien diet susu melalui selang NGT dengan frekuensi 6 x
perhari, dan sebelum dirawat di RS tidak dilakukan pengkajian karena klien mengalami
penurunan kesadaran.

3. Pola eliminasi

Selama klien di rawat di RS frekuensi BAKnya 150-200 cc/ jam, warna kuning, sebelum
sakit tidak dilakukan pengkajian karena klien mengalami penurunan kesadran.

4. Pola tidur dan istrahat

Tidak dikaji karena klien mengalami penurunan kesadaran

5. Pola aktivitas dan latihan

Menurut keluarga klien sebelum sakit hari-harinya kerja dihotel.

6. Pola persepsi kognotif

Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadran

7. Pola persepsi dan konsep diri

Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadran

8. Pola peran hubungan dengan sesama

Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran

9. Pola koping toleransi terhadap stress

Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran

10.Pola reproduksi dan seksualitas

Tidak terkaji karena klien mengalami penururan kesadaran.

11.Pola nilai dan kepercayaan

Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran

e. Data penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal Laboratorium Hasil Nilai

Rujukan

Kamis,8januari2015 Darah rutin:

Hb 14,1 gr/dl L : 13,5-17,5

Leukosit 12800 H : 5.000-

/mm3 14.5000
Trombosit
215.000 TR :
Hematokrit /mm3 150.000-
GDS 450.000
31 %
Ur L : 40-52
171
Kr 70-100
24
Na 10-50
0,28 mg/mol
K 143 0,6-1,1
Ca 3,6 mg/mol

Pco2 4,60 135-147

meq/l
Po2 7,403
3,6-5,4 mr/l
Hco3 181,0
8,1-10,4
Tco3 16,3 mg/100ml

-5,9

b. Teraphy

Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Waktu

(jam)
 Ceftriaxone IV 1 x 1 gr 20

Kalnex IV 3 x 50 mg 09 17 01

Vit C IV 3 x 1 amp 09 17 01

Ranitidine IV 3 x 1amp 09 17 01

gentamicyn IV 2 x 80 mg 09 21

paracetamol IV 4 x 1 gr 09 15 21

manitol IV 4 x 100 cc 09 15 21

omz IV 1 x 1 gr 16

ceftazidin IV 3 x 1 gr 12 20 04

levofloxacin IV 4 x 1 gr 15 21 03

ANALISA DATA

No. Hari/ Tgl Data Etiologi Problem

1. Jumat 09 Ds: Cedera kepala Gangguan perfusi

januari jaringan serebral
2015 Do:

1. klien Kerusakan sel otak

tampak gelisah

2. kesadaran
stuppor koma.

Aliran darah ke otak

O2 gangguan
metabolisme
 Asam laktak

Perdarahan,
hematoma

Gangguan perfusi
jaringan

2. Minggu, Ds: Penumpukan secret Bersihan jalan

11 nafas tidak efektif
januari Do:
2015 1.suara nafas Ekspansi dada
terdengar ronchi. menurun

2. terdapat
akumulasi sekret

3. pernafasan
20x/menit.
Ventilasi tidak
4. terpasang ETT adekuat

1.
Kesulitan untuk
bernapas

Sesak napas

Bersihan jalan napas

tidak efektif
3. Ds : Terdapat luka Resiko infeksi
kraniotomi
1. Terdapat luka
craniotomi.

2. Suhu tubuh Sebagai jalan

teraba panas 380C masuknya bakteri

3. Leukosit
12.800/mm3

Daya tahan tubuh

menurun

Resiko infeksi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn: E Ruangan : NCCU

No. Reg : 15060033 Dx medis : post craniotomy

No. Dx Diagnosa keperawata

1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d trauma kepala

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya secraet

3. Resiko infeksi b/d adanya luka post op Craniotomy

INTERVENSI KEPERAWARAN

Tgl / No. Tujuan & kriteria Intervensi Rasional

waktu Dx hasil Keperawatan

9 januari 1. Setelah dilakukan 1.monitoring TTV 1. untuk

2015 tindakan keperawatan klien perjam mengetahui
2x24 jam diharapkan keadaan umum
Jam tidak ada gangguan klien.
10:00 perfusi jaringan 2. monitor status 2. mengetahui
dengan kriteria hasil: neurologi adanya resiko
 1.kesadaran membaik peningkatan TIK

2.luka membaik 3. posisikan kepala 3. membantu dalam

klien head up 300 mengurangi TIK

4. kolaborasi 4. manitol
pemberian manitol berfungsi untuk
sesuai therapi mencegah
peningkatan TIK

11 januari 2. Setelah dilakukan 1. monitor status 1. mengetahui

2015 tindakan keperawatan respirasi kepastian bersihan
selama 3x24 jam jalan nafas
Jam diharapkan jalan
11:00 nafas efektif dengan 2. membantu klien
2. bebaskan jalan dalam bernafas
kriteria hasil : nafas
1.klien dapat bernafas 3. untuk
dengan baik tanpa mengetahui adanya
dibantu denagan alat 3. auskultasi suara sekret
nafas
2.peningkatan
kesadaran

4. agar kebutuhan
4. berikan oksigen oksigen terenuhi

sesuai program

11 januari 3. Setelah dilakukan 1. monitir TTV 1.untuk mengetahui

2015 tindakan keperawatan keadaan umum
selama 3x24 klien pasien
Jam diharapkan tidak
13:00 mengalami infeksi 2.untuk melihat
dengan kriteria hasil: 2. lihat luka post op adanya tanda-tanda
Crniotomi dan balutan terjadinya infeksi
1.tidak menunjukkan
adanya tanda infekssi 3.mencegah
terjadinya infeksi
2.tidak terjadi infeksi

3. lakukan cuci tangan

yang baik dan lakukan 4. pemberian
antibiotk tujuannya
perawatan luka untuk menurunkan
mikro organisme
4. kolaborasi
dan menurunkan
pemberian antibiotik
 sesuai indikasi penyebaran dan
perkembangan
mikro organisme
pada luka

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. E Rungan : NCCU

No. Reg :15060033 Dx. Medis : post Craniotomy

Tgl / No. Imlementasi Keperawatan Respon Klien

waktu Dx

9 januari 1. 1.memonitor TTV klien perjam 1. TTV klien dalam batas

2015 normal di tandai dengan N
: 88x/menit TD:
Jam 10:00 112/60 mmHg RR:
22x/menit

2. tidak ada tanda-tanda

2. memonitor status neurologi peningkatan TIK

3. tidak terjadi
peningkatan TIK
3.meposisikan kepala klien head up
300 4. tidak terjadi
peningkatan TIK

4. mekolaborasi pemberian manitol

sesuai therapi

11 januari 2. 1. memonitor status respirasi 1. respirasi klien dalam

2015 batas normal 22x/menit

Jam 11:00 2. tidak terdengar adanya

2.mebersihan jalan nafas dengan cara suara ronchi atau secret
melakukan suction
3. tidak terdengar adanya
3. mengauskultasi suara nafas suara ronchi atau secret

4. saturasi oksigen 99%

4. memberikan oksigen sesuai
program terpasang ventilator
11 Januari 3. 1. memonitor suhu tubuh klien 1. suhu tubuh klien 380C
2015
2. melihat luka post op Crniotomi dan 2. keadaan balutan lembab
Jam 13:00 balutan
Basah.
3. melakukan cuci tangan yang baik
dan lakukan perawatan luka. 3. keadaan balutan bersih

4.mengkolaborasi pemberian
antibiotik sesuai indikasi 4. ceftiaxone 1gr IV

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasian : Tn. E Ruangan : NCCU

No. Reg : 15060033 Dx medis : Post Kraniotomy

Tgl / No. Evaluasi keperawatan

waktu Dx

9 januari 1. S:
2015
O : klien masih mengalami penurunan kesaranran
Jam 10:00
A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi keperawatan( 1,2 dan 4 )

11 januari 2. S:
2015
O : tidak terdengar suara ronchi dipernafasan,
Jam 11:00
RR : 22 x / menit

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi keperawatan ( 1, 2 dan 3 )

11 januari 3. S:
2015
O : keadaan luka belum kering
Jam 13:00
A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi keperawatan ( 2, 3 dan 4 )