Fatores associados às internações
hospitalares no Brasil
Analysis of hospital admissions
associated
factors in Brazil
Mônica Silva Monteiro de Castro 1
Cláudia Travassos 2
Marília Sá Carvalho 3
Abstract The objective was to identify hospital
admission associated factors in Brazil, analyzing
if that utilization is equitable and identifying
which characteristics are associated with
heavy users. We analyzed data from the 1998
National Household Survey, using logistic
regression
and multinomial logistic regression,
with normalized weights and statistical techniques
to correct for design effect.We used Andersen’s
Behavioral Model as the theoretical
model for this analysis. In model adjusted for
health needs and enabling factors, people with
smaller income had more chance of being
admitted
to hospital; and in model adjusted only
for health needs people with larger income
had more chance. All need variables were less
related to use for people with two hospital
admissions,
in comparison with those with more
than two admissions; and there was no
association
between social variables and occurrence
of two admissions, but this association occurred
for three or more admissions. The reduction of
social inequalities in the aspects that “enable”
people to use hospital admissions would reduce
inequalities in this use. A health system that
offers a “regular health service”, besides low or
any payment in the moment of use, would have
a positive impact in the equity of hospital
admission
utilization in Brazil.
Key words Hospital services utilization,
Heavy users, Equity
Resumen El objetivo fue identificar factores
asociados a las admisiones hospitalarias en
Brasil, analizando si dicha utilización es
equitativa y identificando características
asociadas a los grandes usuarios. La PNAD /
1 Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz). Rua Leopoldo Bulhões, 1.480/810. 21041-210 Manguinhos Rio de
Janeiro RJ. mmcastro@uai.com.br
2 Departamento de Informações em Saúde, Centro de Informação Científica e Tecnológica, Fiocruz.
3 Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde, ENSP/Fiocruz.
1998 fue analizada, utilizando regresión
logística y regresión logística multinomial,
con pesos normalizados y técnicas
estadísticas para la corrección del efecto de
diseño. El modelo teórico utilizado fue el
comportamiento de Andersen. En el modelo
ajustado por necesidad de salud y factores
capacitantes, las personas con menores
ingresos mayor posibilidad de internarse; el
contrario se produjo en el modelo ajustado
solamente por necesidad De salud. Todas las
variables de necesidad se mostraron menos
relacionadas al uso en las personas con dos
internaciones, en comparación con aquellas
con más que dos internaciones. No hubo
asociación entre las variables sociales y la
ocurrencia de dos internaciones, pero esta
asociación se produjo para tres o más
internaciones. La reducción de las
desigualdades sociales en los aspectos que
"capacitan" al uso de admisiones
hospitalarias reduciría las desigualdades
en este uso. Un sistema de salud que
ofrezca un "servicio de uso regular", además
de bajo o ningún pago en el acto del
consumo, serían medidas de impacto
positivo en la equidad del consumo de
servicios hospitalarios en Brasil.
Palabras clave Uso de servicios hospitalarios,
Grandes usuarios, Equidad
Introducción
El cuidado hospitalario es importante objeto
de investigación en servicios de salud, debido
a su papel central en la asistencia y su alto
costo.
El entendimiento de los factores asociados al
uso de servicios hospitalarios es fundamental
para la discusión de políticas dirigidas al
desarrollo aumento de la equidad del
sistema de salud brasileño.
La equidad es un concepto complejo, con
diversas formas de operacionalización. Las
normas del Sistema Único de Salud (SUS)
están de de acuerdo con la definición de
equidad como "tratamientos de salud iguales
para las necesidades de salud iguales "(Porto,
1997).
Brasil tiene un sistema de salud mixto,
compuesto por el SUS, con financiamiento
público, y por la denominada Medicina
Suplementaria - convenios, seguros y
medicina privada. En principio, el SUS debe
asistir a la población brasileña de forma
universal; en la práctica, su cobertura varía
de lugar a lugar en el país y entre grupos
sociales (Travassos, 1997). El sector de la
medicina suplementaria funciona según la
lógica de mercado y está basado en
principios claramente no equitativos.
Los servicios de salud pueden ser estudiados
tomando como base el Modelo
Comportamental desarrollado por Andersen
(1968), con el desarrollo objetivo de orientar
la comprensión del uso, la estimación de la
equidad en el acceso y la definición de
políticas de promoción en ese sentido. en
este modelo, el uso de servicios de salud es
función de la predisposición de los
individuos; de factores capacitantes, que
permiten o impiden este uso y la necesidad
de asistencia sanitaria. Son características
Los factores demográficos, aquellos
relacionados con la estructura social y
factores culturales. Factores capacitivos,
individuales y del área deben estar
presentes. Para que el uso de servicios de
salud ocurre es necesario que existan
instalaciones, equipos y equipos de salud, y
que los individuos tengan los medios y
los conocimientos necesarios para llegar a
los servicios y hacer uso de ellos. La
necesidad de servicios de salud puede ser la
indicada por el propio individuo, la llamada
necesidad de salud auto-evaluada, o
evaluada por el profesional de salud
(Andersen, 1995).
La operacionalización del Modelo
Comportamental incluye en los factores
predisponentes: sexo y edad (demográficos),
educación, ocupación y la raza (estructura
social); y en los factores capacitantes, la
renta, la cobertura por seguro de salud,
existencia de fuente regular de cuidado,
tiempos de viaje hasta el servicio y de espera
hasta la atención, entre otros. El uso de
servicios se mide en unidades de consultas
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2 Departamento de Informações em Saúde, Centro de Informação Científica e Tecnológica, Fiocruz.
3 Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde, ENSP/Fiocruz.
médicas de internaciones hospitalarios,
pudiendo ser especificada para un
determinado problema de salud o tipo de
servicio (Andersen, 1995). El acceso
potencial es definido por los factores
capacitantes y la efectividad del acceso es el
uso real de los servicios de salud. El uso sería
equitativo cuando la mayor parte de la
variación del uso se explicara por los factores
demográficos y de necesidad, y no equitativa
cuando la la mayor parte de esa variación se
explicó por la estructura social, creencias de
salud y factores capacitantes (Andersen,
1995).
Edad y sexo son características naturalmente
asociadas al uso de servicios hospitalarios, en
razón de su influencia biológica en la
morbimortalidad (Hulka & Wheat, 1985), y
así, los análisis de utilización de servicios
hospitalarios deben ajustarse por edad y
sexo. la las personas de peor condición
socioeconómica más necesidades de salud
(Evans et al., 1994) y las personas que tienen
más necesidades de salud que utilizan más
servicios de salud (Hulka & Wheat, 1985). Sin
embargo, un mayor uso de servicios de salud
por las personas de peor situación
socioeconómica y de mayor necesidad
depende de funcionamiento del sistema de
salud.
En los Estados Unidos, la pobreza y el
desempleo y que, asociación negativa con las
tasas de internación (McLaughlin et al., 1989;
McMahon) et al., 1993), y el efecto de las
características socioeconómicas en las tasas
de hospitalización era mayor en los adultos
jóvenes y disminuía con la edad (Hofer et al.,
1998). En Canadá, las personas de menores
ingresos y con más necesidades de salud
utilizaron más servicios hospitalarios
(Newbold y en el caso de las mujeres.
Anderson, 1997; Glazier et al., 2000), pero
mayores tasas de cirugía fueron que se
encuentran en áreas de mayor escolaridad y
la mayor proporción de individuos de origen
canadiense, (en inglés),1982). En España, no
se encontraron desigualdades en las
internaciones hospitalarias entre clases
sociales, medidas por una adaptación de la
Clasificación de las clases sociales, basada en
las ocupaciones, desarrollada en Inglaterra
(Borrell y en el caso de las mujeres. En Río de
Janeiro, el factor explicativo más importante
de la utilización de servicios de salud por
ancianos fue la necesidad medida por la
morbilidad auto-referida, y el uso de
servicios en las áreas de peor condición
económica más de la renta individual que en
áreas de mejor condición económica
(Pinheiro Y Travassos, 1999).
Una característica del uso de servicios de
salud, incluidos los servicios hospitalarios, es
que una pequeña proporción de individuos,
denominados los grandes usuarios de
servicios de salud, es responsable de una
parte grande y desproporcionada del uso.
Otro aspecto importante es que los grandes
usuarios tienden a permanecer como
grandes usuarios a lo largo del tiempo
(Densen et al., 1959, McFarland et al., 1985).
Estudio de utilización de servicios
hospitalarios en los Estados Unidos indicó
que los grandes usuarios persistentes tienen
más edad, refieren peor estado de salud,
presentan mayor número de síntomas físicos
y un mayor grado de estrés psicológico,
especialmente depresión (McFarland et al.,
1985; Freeborn et al., 1990).
Los objetivos de este trabajo fueron
identificar los factores asociados a las
internaciones hospitalarias en Brasil,
verificando qué características explican las
variaciones en la ocurrencia de internación
entre las personas y si estas variaciones
caracterizan una situación de iniquidad en la
utilización de servicios hospitalarios en el pa
ís, además de identificar lo que caracteriza a
los grandes los usuarios de servicios
hospitalarios en Brasil.
metodología
Los datos analizados proceden de la
investigación Nacional por Muestra de
Domicilios de 1998 (PNAD / 1998), encuesta
poblacional realizado anualmente por el
Instituto Brasileño de Geografía y Estadística
(IBGE). Se excluyen de la muestra las áreas
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rurales de la región Norte del (Rondônia,
Acre, Amazonas, Roraima, Pará y Amapá). El
período de referencia de doce meses fue de
octubre de 1997 a septiembre de 1998 (IBGE,
2000). El Suplemento Salud de la PNAD /
1998 abordó aspectos de morbilidad,
cobertura por planes de salud, acceso a
servicios de salud, utilización de servicios de
salud, internaciones en el sistema público y
privado y el gasto privado en salud
(Travassos et al., 2000a).
La base de datos de la PNAD / 1998 contiene
información sobre 344.975 individuos. En el
36,8% de las veces el informante del
suplemento salud fue la propia persona, en
el 61,0% otra pers ona moradora del
domicilio y en el 2,2% otra persona no
residente del domicilio. Se excluyeron de la
análisis 112 (0,03%) individuos para los que
la información sobre la ocurrencia o no de
internación el hospital en el último año
estaba ausente.
Ciencia y Salud Colectiva, 7 (4): 795-811,
2002 797 En la parte descriptiva del análisis
se estudiaron todas las 23.900 internaciones
informadas.
En la descripción de la última internación
ocurrida en período de referencia se tilizaron
las siguientes variables: motivo principal de
la internación (clínico, quirúrgico, partos y
otros), tiempo de permanencia, naturaleza
jurídica del hospital (público o privado),
forma de financiación de la hospitalización
(SUS, planes de salud o del propio bolsillo -
fuera de bolsillo - y la evaluación del
la atención de salud recibida (muy bueno,
bueno, regular, malo, muy malo).
En los análisis multivariados se analizaron
17.956 internaciones referentes a las
categorías tratamiento clínico y cirugía,
correspondiendo a 75,1% de las
internaciones. Se excluyeron las
internaciones referentes al parto normal y
por cesárea y las internaciones para el
tratamiento psiquiátrico y la realización de
exámenes. Esta exclusión se hizo con el
objetivo de hacer del grupo de internaciones
analizadas más homogéneas.
Las variables de necesidad empleadas
fueron: el estado de salud auto-evaluado
(muy bueno, bueno, regular, malo y muy
malo), restricción de actividades habituales
por motivos de salud (sí o no), haber estado
acamado por motivos de salud (sí o no) y
presencia de enfermedades crónicas
(ninguna, una, dos, tres y cuatro o más).
El estado funcional de los individuos por
encima de 14 años fue analizado por la
presencia o no de dificultad para
alimentarse, bañarse o ir al baño. La
información sobre la restricción de actividad
y haber estado acamado se refieren al
período de dos semanas que precedieron a
entrevista. Las variables demográficas
analizadas fueron edad y sexo; las variables
sociales utilizadas fueron raza auto-referida,
años completos de escolaridad y franjas de
ingreso familiar per cápita. La edad fue
analizada como variable continua. La raza se
clasificó en blanco y negro no blanca, esta
incluyendo negra, amarilla, parda e indígena.
Los años de escolaridad fueron se definen
sólo para individuos mayores de 14 años y
agrupados en: sin instrucción, de 1 a 4,
de 5 a 8, y 9 o más años de escolaridad. la
la renta familiar per cápita fue calculada
dividiendo- si el valor del ingreso mensual
familiar por el número de componentes de
la familia y fue se analizó en categorías de
salario mínimo (sin de hasta 0,75 SM, de 0,75
a 2 SM, más de 2 SM y sin información). En
cuanto a los factores capacitantes, se
incluyó: tener derecho a algún plan de salud,
tener servicio de salud de búsqueda regular
y el área de vivienda urbana o rural. Tener un
el servicio de salud de uso regular buscó
medir si la persona tenía el hábito de buscar
siempre el mismo profesional o servicio
cuando necesitaba de atención de salud. La
equidad en el uso de servicios hospitalarios
fue operativo según el modelo de Andersen.
El número de no respuestas es bastante bajo
en la PNAD / 1998. Sólo para la renta familiar
per cápita este valor fue mayor (3%),
habiéndose creada la categoría "sin
información" en esa variable. Para todas las
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demás variables el número de individuos con
valores ausentes no sobrepasó 0,5%,
excluidos estos de los análisis Multivariante.
Las variables dependientes de los modelos
probados fueron: haber estado internado
(modelo logístico) y cuántas veces ha estado
internado en los últimos años de los doce
meses, categorizado en ninguna, una, dos y
tres o más internaciones (modelo
multinomial). Se consideraron grandes
usuarios los individuos que presentaron dos
o más internaciones en el período de un año.
Todos los modelos probados fueron
controlados por edad y sexo. Se han ajustado
modelos separados para niños y adultos,
debido a lo diferente efecto de la edad en el
uso de servicios hospitalarios en los dos
grupos. El modelo para los niños no incluyó
escolaridad y estado funcional. La estrategia
de análisis involucró tres etapas sucesivas:
inicialmente se incluyeron sólo las variables
de necesidad, después se añadieron,
si los factores socioeconómicos y, por último,
factores capacitivos. El proceso de elección
el modelo logístico final partió del modelo
completo, del que se retiraron
sucesivamente variables, siendo los modelos
reducidos comparados con el modelo
completo a través de la prueba de la razón
de la máxima verosimilitud. elegimos por
mantener en los modelos multinomiales
todas las variables presentes en los modelos
logísticos, para efecto de comparación.
Los pesos se utilizaron para corregir el hecho
de que la probabilidad de haber sido
seleccionada en la muestra no era la misma
para todos los individuos en la población. Se
utilizaron pesos normalizados (Lee et al.,
1989), de forma que no expandir la muestra.
La relación entre el mayor y el peso más bajo
es de 6,75. Todos los análisis presentados
se ponderan. En las tablas, los números
absolutos en cada categoría de análisis son
presentados sin ponderación, con el objetivo
de mostrar el tamaño real de estos grupos en
población estudiada. Se utilizaron técnicas
estadísticas apropiadas para la corrección del
efecto de diseño (Lee et al., 1989). Como los
resultados con y sin corrección de efecto de
dibujo son extremadamente próximos y
llevan a las las mismas conclusiones, se
presentan los resultados sin la corrección. El
software utilizado fueron el SPSS y el
SUDAAN.
resultados
El coeficiente general de internación
ospitalaria en país en 1998 fue del 6,9%. Los
motivos de la última la internación referida
por el individuo fueron tratamiento clínico
(53,8%); parto (20,4%, de los que el 41,7%
por cesárea); (21,8%); tratamiento
psiquiátrico (1,7%) y exámenes (2,3%).
El coeficiente de internación clínica fue del
3,8% y el de quirúrgica fue del 1,5%. Entre las
personas que se internaron, el 79,7% lo hizo
sólo una tiempo; 12,8%, dos veces; El 4,1%,
tres veces y el 3,4% cuatro o más veces.
Los coeficientes de internación fueron
mayores para las mujeres (8,7%) en
comparación a los hombres (5,1%) y
bastante similares para áreas urbanas (7,0%)
y rurales (6,7%). El grupo de edad de 80 o
más años presentó el mayor coeficiente de
internación (18,7%) y el aumento grupo de
edad de 10 a 14 años el menor (2,4%).
Mujeres de 15 a 39 años internaron más,
diferencia que se reduce drásticamente al
mismo tiempo excluir las internaciones para
el parto (Figura 1). la las personas sin renta,
así como las sin escolaridad, presentaron
coeficientes de internación mucho mayores
que los de los otros grupos (Tabla 1).
Con respecto a la última internación en el
período de referencia, el 3,7% de las
personas permanecieron internadas por más
de 30 días, siendo el tiempo
medio de permanencia (TMP) de 6,3 días. la
los partos tuvieron el menor TMP (3,1 días),
en relación a las atenciones clínicas (6,5 días)
y quirúrgicos (6,8 días). La categoría de otros,
que incluye las internaciones psiquiátricas,
presentó el mayor TMP (16,2 días) (Tabla 2).
El SUS financió el 63,1% de las internaciones,
y los planes de salud el 24,6%. La atención
recibida se consideró muy bueno o bueno
por 87,3% de los individuos (Tabla 2). En el
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13,9% de las internaciones hubo pago del
propio el bolsillo de algún valor por la
internación. llamó la atención el hecho de
que el 5,2% de las personas que
respondieron haberse internado por el SUS
informen haber pagado algún valor por esa
internación, y que el 1,4% informó que la
última internación fue cubierta por algún
plan de salud y también por el SUS, lo que es
ilegal. Entre los individuos cuya última
internación fue cubierta por pla de salud, el
15,8% dijo también haber pagado algún valor
por esa internación.
En comparación con los motivos de atención,
las diferencias más marcadas fueron 17,0%
de pacientes permanecieron internados
por más de un mes en el grupo de otros
motivos de internación. Además,
atendimientos quirúrgicos tuvieron un mayor
porcentaje de internaciones en los
establecimientos privados, no SUS,
cubiertos por planes de salud, en los que se
pagó algún valor por la internación y en las
cuales el paciente clasificó la atención
recibida como muy bueno.
El promedio de edad fue mayor entre los
individuos que se internaron (34,6 años) en
relación a los que no se internaron (28,0
años) y la renta familiar promedio per cápita
fue de 246,4 reales y de 254,3 reales,
respectivamente. Las personas que
se han internado refiriendo mayor número
de enfermedades crónicas, peor estado de
salud, peor estado funcional, más restricción
de las actividadeshabituales y haber estado
acamado por motivos desalud. Todavía
favorable a la internación fue disponer
de cobertura por plan de salud y tener un
serviciode salud del cual se hace uso regular.
en vista de si sólo las internaciones clínicas y
quirúrgicas, el promedio de edad de los que
se internaron fue de 37 años; más personas
presentaron dos o más enfermedades
crónicas, tuvieron restricción de las
actividades habituales, estuvieron acamadas
y presentaban un peor estado funcional y
menos personas consideraron su estado de
salud bueno o muy bueno (Tabla 3). Los
modelos de uso de servicios de salud para
adultos y niños se presentan en las tablas
4 y 5 respectivamente. Entre los adultos, la
cada aumento de un año en la edad se
observó un aumento del 1% en la posibilidad
de internación hospitalario, sin diferencia en
cuanto al género. la autoevaluación del
estado de salud fue el factor estudiado que
mostró asociación más fuerte con el uso de
servicios hospitalarios. Esta variable,
la presencia de enfermedades crónicas y el
estado funcionales presentaron "efecto
dosis-respuesta" en la oportunidad de
internación hospitalaria. Entre las
las variables sociales, la raza blanca estuvo
asociada a una pequeña diferencia positiva
en la oportunidad de internación
hospitalaria, efecto que se mantuvo
incluso después de la inclusión en el modelo
de los factores fortalecedor. Ajustada por las
variables de necesidades de salud, la
escolaridad se mostró asociada
al uso de servicios hospitalarios, presentando
un gradiente desfavorable para las personas
con menos escolaridad. Sin embargo, la
inclusión en el modelo de los factores
capacitantes, prácticamente anuló el efecto
de escolaridad. con de la renta, se observó
una mayor probabilidad de uso para las
personas más ricas, en el modelo ajustado
por las variables de necesidades, pero esa
relación se ha invertido con la introducción
en el modelo de los factores capacitantes. Es
decir, las personas sin renta y con renta per
cápita de hasta 0,75 salarios mínimos
pasaron a presentar mayor la posibilidad de
hospitalización. Ajustado por las otras
variables, los adultos que tenían plan
de salud y servicio de salud de uso regular
presentaron la mayor probabilidad de
internaciones hospitalarias,
siendo el efecto de tener más de un plan
aún mayor (Tabla 4). En los niños, cada
aumento de un añoedad se observó una
disminución del 13% en la oportunidad de
internación hospitalaria, con mayor
la posibilidad de internación para el sexo
masculino. Como se observa en los adultos,
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la autoevaluación del estado de salud fue el
factor con la mayor asociación con el uso de
servicios hospitalarios.
Esta variable, así como la presencia de
enfermedades crónicas, también presentó
"efecto dosis-respuesta". Como en los
adultos, los niños sin renta
y con renta familiar per cápita de hasta 0,75
los salarios mínimos presentaron una mayor
probabilidad de hospitalización, sólo después
de la inclusión en el modelo de los factores
capacitantes. Ajustado por las demás
variables, los niños que tenían plan de salud
y servicio de salud de uso regular
presentaron una mayor probabilidad de
si se internan, pero tienen más de un plan de
la salud no afectó las posibilidades de
hospitalización en este grupo (Tabla 5).
En el caso de internaciones múltiples en los
adultos, se observaron variaciones entre el
grupo que se refirió a dos internaciones y al
que tenía tres o más internaciones, en
relación al grupo con una sola internación.
Las personas que han mencionado
dos internaciones en el período diferenciado
poco de aquellas con apenas una
internación. No hubo variación en relación
al sexo y la edad. En general, las condiciones
de salud se poco peores, pero no se
observaron diferencias en relación con las
condiciones sociales y los factores
fortalecedor. La única excepción fue en
relación a las personas que mencionaron
tener servicio de uso regular,
que se mostraron más propensos a una
reducción segunda internación que las
personas que mencionaron no tener servicio
de uso regular. Por otro lado en el lado, las
personas con tres o más internaciones,
difieren de forma más expresiva del grupo
con una internación en las variables de
necesidades, es decir, presentaron
condiciones de salud muy peores. Se
diferenciaron también en los factores
sociales, porque se concentraron en los
grupos de menor
la renta y la menor escolaridad.Pero no se
observó variación en las posibilidades de más
de una internación hospitalario en relación a
la raza (Tabla 6).
En el caso de internaciones múltiples entre
las niños, los resultados fueron similares a
los observados en los adultos. La magnitud
del efecto de las variables de necesidad
también fue mayor en el grupo con tres o
más internaciones. No sé observó variación
en relación a la renta en el grupo con dos
internaciones, pero en el grupo que
presentó tres o más internaciones, las
personas de menores ingresos presentaron
una mayor probabilidad de (Tabla 7). El
riesgo de una segunda la internación varió
inversamente con la edad, pero no varía en
el caso de tres o más internaciones.
El sexo no se mostró asociado al riesgo
de más de una internación hospitalaria en las
los niños.
discusión
Como se esperaba, la necesidad de salud fue
factor explicativo más importante en la
utilización de servicios hospitalarios en
Brasil. Como necesidad de salud es un
fenómeno inconmensurable,
se utilizaron más de una variable
de estado de salud como proxies de
necesidad. Sin embargo, se considera que
parte de la necesidad de salud permaneció
sin ser medida .Los indicadores de necesidad
de salud utilizados se basaron en la
morbilidad mencionada y, de esta forma,
difieren del estado de salud obtenido
a partir de la evaluación clínica.
Se observaron desigualdades sociales en el
consumo de servicios hospitalarios en Brasil,
en 1998. Al ajustar por necesidad de salud,
observamos una desigualdad pequeña, pero
desfavorable a las personas en peores
condiciones sociales. La dirección de esa
desigualdad se invierte cuando ajustamos
también por los factores capacitantes (plan
de salud y servicio de uso regular).
Esto es, en el modelo ajustado por necesidad
de salud y factores capacitantes, las personas
con menor renta presentaron mayor chance
de internarse; y en el modelo ajustado
solamente por necesidad de salud a las
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personas con mayor los ingresos presentaron
una mayor probabilidad de internarse.
Efecto similar al observado para la renta
se produjo en el caso de la educación entre
adultos. Al menos una hipótesis puede
considerarse en la interpretación de estos
resultados: tener plan de salud o tener un
servicio de uso regular aumentaron
las posibilidades de uso de las personas de
peor condición social. Esto es, en condiciones
de igualdad de estos factores, las personas
más pobres lograron superar las restricciones
para la internación hospitalaria impuestas
por su condición social.
Se mantuvo una pequeña desigualdad en
uso de servicios hospitalarios en favor de la
raza blanco en los adultos, incluso después
del ajuste por necesidad de salud y factores
capacitantes. Como raza es una clasificación
basada en el color de la piel, pero que mide
aspe ctos de las relaciones sociales (Jones,
2001), este resultado sugiere que
puede haber ocurrido, aunque en baja
frecuencia, selección desfavorable a los no
blancos en la decisión de internar. La
discriminación actuaría disminuyendo, para
los brasileños no blancos y
pobres, el efecto compensatorio en las
desigualdades
en el uso de servicios de salud que el hospital
aparentemente tiene entre las personas de
menor tamaño
en Brasil.
Búsqueda hecha comparando el uso de
servicios
de salud entre diferentes áreas geográficas
y diferentes grupos sociales en Brasil mostró
que los grupos de más altos ingresos
consumen
más servicios ambulatorios, que el consumo
de servicios hospitalarios tiende a aumentar
a medida que la renta decrece y que ha
habido
un aumento importante en la participación
del
hospital (incluida la hospitalización, el
servicio de urgencias
y ambulatorio hospitalario) en la cesta de
consumo
de servicios de salud en Brasil entre 1989 y
1996 (Travassos et al., 2000). Almeida et al.
(2000) mostraron que las desigualdades
observadas
en el consumo de servicios hospitalarios
eran mucho menos acentuadas que las
desigualdades
observadas en el consumo de servicios
de salud en general en Brasil. Nunes et al.
(2001)
también observaron que las tasas brutas de
internaciones
en Brasil eran prácticamente invariables
entre diferentes grupos de ingresos; que las
desigualdades regionales en el consumo de
internaciones
hospitalarios en Brasil disminuyeron con
la implantación del SUS y que esas
desigualdades
eran menores que las desigualdades en el
consumo de otros servicios de salud.
Es posible que las respuestas a las preguntas
sobre
morbilidad auto-referida han variado
entre los grupos sociales. En el caso de
personas de
peor condición social tienen menor
tendencia a
declarar morbilidad que las personas de
mejor calidad
condición social se introduciría un error
que resultaría en un peor ajuste por
necesidad
entre las personas con peor condición social.
en que
en caso de que la diferencia en favor de los
ricos sería
el artefacto de los datos y la diferencia en el
modelo final
1 Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz). Rua Leopoldo Bulhões, 1.480/810. 21041-210 Manguinhos Rio de
Janeiro RJ. mmcastro@uai.com.br
2 Departamento de Informações em Saúde, Centro de Informação Científica e Tecnológica, Fiocruz.
3 Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde, ENSP/Fiocruz.
en favor de las personas con peor condición
social
sería aún mayor. Sin embargo, reciente
estudio
(Eriksson et al., 2001) realizado en Suecia
no identificó variación social importante en
las
respuestas a diferentes preguntas de
autoevaluación
del estado de salud.
Algunas informaciones de la PNAD / 1998,
como
el número de internaciones, se refiere a
un período mayor, de doce meses, mientras
que
otras, como la restricción de actividades
habituales
y haber estado acamado, se refieren a dos
semanas.
Estas diferentes referencias temporales
pueden haber influido en los resultados
encontrado. La PNAD / 1998 no permite
analizar
las personas que necesitaron pero no usaron
servicios de hospital, y los motivos de ese no
uso.
A pesar de que la PNAD incluyó cuestiones
sobre
parte de la demanda de servicios de salud
que no
ha resultado en un uso efectivo, no es
posible separar
que parte de esa demanda no atendida
resultado en admisiones hospitalarias.
La poca importancia relativa de las medidas
de renta y educación en la explicación de la
ocurrencia
de internaciones hospitalarias, después del
ajuste por
necesidad de salud, fue inesperado,
considerando
un país tan marcado por desigualdades,
como es Brasil, aun reconociendo que parte
del efecto de la situación social se explicita
por la
necesidad de salud. Además, los resultados
encontrados para grupos de renta parecen
estar
en desacuerdo con la "Inverse Care Law",
propuesta por Hart en 1971.
La "Inverse Care Law" puede ser resumida
siguiente: la disponibilidad de cuidado
médico de buena calidad tiende a variar
inversamente
con la necesidad de ese cuidado en la
población atendida; esta ley opera de forma
más completa cuando se expone el cuidado
médico
a las fuerzas del mercado, y menos completa
cuando esta exposición es reducida (Hart,
2000).
Una extensión de esta investigación será
incorporar la
la dimensión de la oferta de servicios de
salud a los análisis,
con el fin de comprobar la oferta de servicios
afecta los resultados encontrados en este
trabajo.
Elegir categorías de renta en un país de
marcadas desigualdades interregionales,
como
Brasil, es bastante difícil. Una categorización
por quintiles o decisivos de renta, por
ejemplo,
la desventaja de agrupar a los individuos de
las
regiones más pobres en las franjas inferiores
y individuos de las regiones más ricas en las
superiores.
Después de análisis exploratorios incluyendo
el uso
de quintiles y decis, se optó por trabajar con
cuatro categorías de ingresos resaltando las
diferencias
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de renta existente en el extremo inferior
de la distribución de la renta en el país,
según sugerencia
basada en otros análisis de los datos de la
en el caso de las mujeres.
La posibilidad de internaciones múltiples en
el período
estudiado también fue fuertemente asociada
a la necesidad de salud. Sin embargo, todas
las variables de necesidad se mostraron
menos relacionadas con el uso en las
personas con
dos internaciones, en comparación con
aquellas
con más de dos internaciones. Además,
no hubo asociación entre variables sociales y
la ocurrencia de dos internaciones, pero
hubo
asociación entre estas variables y la
ocurrencia
de más de dos internaciones. Estos
resultados
parecen indicar que existe una asociación
entre la primera y la segunda internación, es
decir,
que la segunda internación sería
predominantemente
de la primera, es decir, una
reinternación, en el sentido más estricto del
término.
El principal determinante de una segunda
internación,
indicado por este análisis, sería el estado
de salud del paciente. Los factores sociales
serían irrelevantes. Sin embargo, una tercera
(o cuarta o más) internación durante el año
parece configurar un evento independiente
de
primera internación que parece ser más
prevalente
entre los individuos de peor condición social,
además de estar extremadamente asociado
a la (SAS) del Ministerio de Salud, que definió
precariedad de las condiciones de salud. Vale como
destacar parámetros 5,2 días para la clínica médica, 5
que, en el caso de internaciones múltiples, el días para la pediatría, 4,2 días para la cirugía,
el efecto de la raza no se observó. Estos 2
resultados días para el parto normal y 3 días para parto
reafirman lo sugerido por los resultados quirúrgico.
anteriores Desde el punto de vista de la elaboración de
de que el sector hospitalario tiende a políticas
responder públicas, la reducción de las desigualdades
a las demandas de las personas con peor sociales
condición en los aspectos que "capacitan" al uso de
social. servicios hospitalarios reducirían las
Nunes et al. (2001) estimaron la tasa de desigualdades
internaciones en este uso. Un sistema que posibilite las
en el SUS en 1999 en 7,19 por 100 las personas tienen "servicio de uso regular",
habitantes, tales como,
mayor que la tasa de internación sistemas con puerta de entrada bien definida
general obtenida en el análisis de la PNAD / o con la adscripción de las personas a los
1998, de servicios,
6,9 por 100 habitantes. Esta aparente además de bajo o ningún pago en el acto
discrepancia del consumo, como ocurre con las personas
se explica por el hecho de que la información que
obtenidas del Sistema de Informaciones tienen un plan de salud, serían medidas de
Hospitalarias impacto positivo en la equidad del consumo
del SUS (SIH-SUS) no posibilitan la de
discriminación de más de una internación en servicios hospitalarios en Brasil.
un mismo individuo (es una tasa de
internaciones
por población), mientras que en la PNAD /
1998 la tasa calculada corresponde a las
personas internadas
por población, excluyendo las
reinternaciones,
que se analizaron por separado.
Los promedios de estancia en el hospital
Brasil eran superiores a la meta prevista por
la
Consulta Pública Número 1, de 8 de
diciembre
de 2001, de la Secretaría de Asistencia a la
Salud
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