Nama :

No.RM :

Umur :

Jenis Kelamin:

FORMULIR BUKTI SKRINING PASIEN

Hari/Tanggal : Pukul :

Tempat :

Anamnesis

Keluhan Utama

Skrining Visual lingkari sesuai temuan

Sesak Nafas Ya Tidak

Kejang Ya Tidak

Tampak Pucat Ya Tidak

Pingsan Ya Tidak
IDENTIFIKASI Nyeri skor VAS Ya Tidak

Lemas Ya Tidak

Gaduh gelisah Ya Tidak

Batuk-batuk Ya Tidak

(>3 minggu)

Resiko Jatuh Ya Tidak

(Tampak sempoyongan)

Kebutuhan alat bantu

Brankart (Ya / Tidak)

Kursi Roda (Ya / Tidak)

 Nomor Kursi Roda :

 Serah terima dengan :

Tindakan segera yang dilakukan :

Unit Perawatan selanjutnya

 IGD

 Poliklinik

Ende,………

Petugas Skrining

=.……………………….=