HISTORIAL CLÌNICO EN ADOLESCENCIA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: ____________________________________________________
Sexo:_____________ Edad: _____________
Escolaridad: ______________________
Fecha de nacimiento: ____________________________________
No. de hermanos y lugar que ocupa: _______________________________
Lugar de nacimiento:_____________________________________
Dirección: ____________________________________________________
Ocupación: ____________________________
Religión: _______________________________
Estado civil:__________________________________
Telèfono: _____________________
Fecha de la entrevista:_______________________________
Nombre del psicólogo: _____________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:
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Exploración y descripción del adolescente
Edad aparente y cronológica:__________________________________________
Integridad física: ____________________________________________________
Actitud general: _____________________________________________________
Actividad general: ___________________________________________________
Cooperatividad: _____________________________________________________
Afectividad: ________________________________________________________
Tono de voz: _______________________________________________________
Aliño: _____________________________________________________________
Lenguaje: _________________________________________________________
Memoria: _________________________________________________________
Alteraciones de la conciencia: _________________________________________
Orientación: _______________________________________________________

APP
Enfermedades propias de la infancia: ___________________________________
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Enfermedades endòcrinas:____________________________________________
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Enfermedades cardiovasculares: _______________________________________
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Enfermedades neurológicas: __________________________________________
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Traumatismos:______________________________________________________
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Hospitalizaciones:___________________________________________________
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Alergias: __________________________________________________________

AHF
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RELACIONES FAMILIARES:

¿Còmo es la relación con tù papà?

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¿Cómo es la relación con tú mamá?

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¿Pasas tiempo con tus padres?

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¿Còmo es la relación con otros miembros de tù familia?
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¿Què actividades realizas con ellos?

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¿Cuàl es la actitud de tus padres al cometer alguna falta (mal

comportamiento, falta de respeto, etc.)?
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¿Cuàl es la actitud de tus padres ante tus logros, buenas acciones, etc?
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RELACIONES SOCIALES:

¿Còmo se conforma tu grupo de amistades?

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¿Què actividades realizas con ellos?

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¿Con quièn pasas màs tiempo, por què?

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¿Què tan seguido sales con ellos?

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¿Asistes a algún grupo a parte de los de la escuela? ¿Porquè?
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¿Te es difícil desenvolverte en tus grupos?

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¿Mantienes alguna relación en pareja?

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¿Què es lo que màs te gusta de tu pareja?

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¿Cómo lo/la conociste?

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¿Qué te gusta hacer con tu pareja?

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¿Hay algo que te gustaría cambiar de tu relaciòn?

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¿Sobre què temas puedes hablar con tu pareja?

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ÀREA ESCOLAR

¿Te gusta ir a la escuela?

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¿En què materia te consideras bueno/malo?

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¿Còmo es tù relación con los maestros?

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¿Has tenido algún conflicto con un maestro/directivo?

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¿Còmo es la relación con tus compañeros?

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¿Has tenido algún conflicto con tus compañeros?

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¿Còmo consideras tus calificaciones?

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¿Què tanto faltas a la escuela?

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¿Has notado cambios en tu rendimiento escolar?

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¿Tù interés en la escuela ha cambiado?

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ORIENTACIÒN VOCACIONAL

¿Cuàles son tus àreas de interés a estudiar?

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¿Has recibido orientación vocacional, en dònde/con quièn fuiste?

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¿Te han aplicado algún exàmen vocacional?
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¿Te gustaría pedir ayuda vocacional?

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¿Què opinión tienen tus padres con respecto a lo que quieres estudiar?
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METAS

¿A què te quieres dedicar?

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¿Què metas tienes en un año?

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¿Còmo te ves en 5 años?

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ÌDOLOS
¿A quièn recurres cuando tienes un problema?
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¿Tienes alguien a quien consideres tu ìdolo?

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¿Admiras a alguien?
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¿Còmo son similares tu y esa persona que admiras?

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¿Què cualidad te gustaría tener que esa persona tiene?

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¿Què crees que puedes hacer para ser más como tu ídolo?
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¿?
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USO DE SUSTANCIAS

¿Què haces los fines de semana?

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¿A dònde te gusta ir los fines de semana?

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¿Què haces cuando te juntas con tus amigos?

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¿Alguno de tus amigos toma/fuma/consume drogas?

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¿Te han ofrecido? ¿Aceptastes?

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¿Alguna vez has fumado/tomado/drogado?
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¿Con cuanta frecuencia lo haces?

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¿Alguno de tus padres toma/fuma? ¿Què piensas al respecto?

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SALUD

¿Haces ejercicio? ¿Còmo te ejercitas? ¿Cuántas veces a la semana y cuanto

tiempo?
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¿Cuàles son tus hábitos alimenticios?

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¿Cuàntas horas duermes al dìa?

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ÀREA PSICOSEXUAL

¿En la escuela has recibido algún taller acerca de ETS y/o anticonceptivos?
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¿Y en tu casa?
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¿Ya tuviste tu primer periodo? ¿Cuàntos años tenìas?

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¿Tù que método anticonceptivo has utilizado?

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¿Has tenido alguna relación sin utilizar métodos anticonceptivos?

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PERCEPCIÒN DE SÌ MISMO

¿Còmo te sientes contigo mismo cuando estas solo, con amigos o familia?
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¿Què aspectos emocionales o físicos te gustan de tì?

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¿Què aspectos te gustaría mejorar o cambiar?

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¿Còmo crees que te ven los demàs?
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ÀREA PSICOSOMÀTICA

¿Alguna vez has recibido ayuda psicològica? ¿Porquè?

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¿En los últimos seis meses te has sentido ansioso/a? ¿Porquè?

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¿Què haz hecho al respecto?

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¿Te has sentido triste? ¿Porquè?

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¿Por cuànto tiempo?
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¿Has perdido el interés por las cosas que te gustaba hacer?
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¿Has perdido el apetito o te ha aumentado?
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¿tienes dificultades para dormir?
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¿tienes cambios en la energìa?
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¿Tienes dificultad para concentrarte?
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¿Has pensado en morirte?
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¿Lloras con facilidad?

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¿Te enojas con facilidad? ¿Porquè?

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¿Con què frecuencia?
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