Anda di halaman 1dari 10

Journal of Borneo Holistic Health, Volume 1 No.

2 Desember 2018 hal 150-159


P ISSN 2621-9530 e ISSN 2621-9514

PEMBERIAN TERAPI EXTERNAL COOLING PASIEN DEMAM


AKIBAT SEPSIS BERAT ATAU SYOK SEPSIS
DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Dewi Rachmawati1
1.Program Studi D3 Keperawatan Blitar, Poltekkes Kemenkes Malang
*Email: rachmawati_dewi13@yahoo.com

Abstrak

Demam merupakan respon alami dari dalam tubuh yang bermanfaat dalam melawan infeksi akan tetapi
demam ini juga dapat membahayakan tubuh apabila tidak dikontrol. Demam pada pasien dengan sepsis
berat atau syok sepsis dapat menyebabkan dysregulated respon inflamasi. Metode literature review ini
adalah mengumpulkan dan melakukan analisa textbook dan artikel yang terkait pemberian terapi external
cooling pada pasien demam dengan penyebab sepsis berat atau syok sepsis. Sumber literature review dari
textbook dan artikel elektronik seperti ScienceDirect, World Health Organisation, Google Scholar, PubMed
dan ClinicalKey dengan kriteria textbook dan artikel yang dipublikasi selama periode 2000-2015.
Pemberian terapi external cooling pada pasien demam akibat sepsis berat atau syok sepsis dilakukan dengan
menggunakan cooling blankets atau selimut air-circulating cooling, seka (sponge baths), water blankets
atau wraps ice packs, atau cooling pads dengan kecepatan pendinginan sampai dengan 1,5οC per jam untuk
mencapai target temperatur 33 OC atau 32-34 OC. Kondisi pasien di observasi agar tidak terjadi shivering
dan dilakukan pemeriksaan elektrolit, BGA dan EKG setiap 6 jam. Setelah dilakukan external cooling
selama 24 jam atau lebih segera rewarming dengan kecepatan 0,2οC-0,33οC per jam selama 8 jam atau >
12 jam diikuti pemeriksaan laboratorium, vital sign, EKG dan pencegahan terjadinya shivering. Observasi
ketat dilakukan untuk mencegah terjadinya efek samping dari eksternal cooling. External cooling salah satu
terapi yang memberikan efek protektif dengan memodulasi respon inflamasi dan mensupresi reaksi
inflamasi, menghambat pembentukan apoptosis, radikal bebas, agregrasi platelet, menurunkan kecepatan
metabolisme dan menghambat pertumbuhan endotoksin pada pasien demam akibat sepsis atau syok sepsis

Kata kunci: Demam, Instalasi Gawat Darurat, Sepsis, External Cooling

Abstract

Fever is a natural response from the body that is useful in fighting infection but this fever can also harm the
body if not controlled. Fever in patients with severe sepsis or septic shock can cause dysregulated
inflammatory responses. Method literature review this is to collect and do textbook analysis and related
articles giving therapy external cooling on patient fever with cause severe sepsis or septic shock. Source
literature review from the textbook and article electronic as ScienceDirect, World Health Organization,
Google Scholar, PubMed and ClinicalKey with textbook criteria and the article published for period 2000-
2015. External cooling therapy in febrile patients due to severe sepsis or septic shock is done by using
cooling blankets or blanket-circulating cooling water, wipe (sponge baths), water blankets or wraps ice
packs or cooling pads with cooling speeds of up to 1,5°C per hour to reach a temperature target of 33°C or
32-34°C. Conditions patients in the observation that no occur shivering and do examination electrolyte,
BGA and ECG every 6 hours. After doing external cooling for 24 hours or more immediately rewarming
with speed 0,2°C-0,33°C every hour for 8 hours or> 12 hours followed by laboratory tests, vital signs, ECG
and prevention of shivering. Tight observation is done to prevent side effects from external cooling.
External cooling is one of the therapies that provide protective effects by modulating the inflammatory
response and suppressing inflammatory reactions, inhibiting the formation of apoptosis, free radicals,
platelet aggregation, decreasing the speed of metabolism and inhibiting endotoxin growth in patients with
fever due to sepsis or septic shock

Keyword: Fever, Emergency Department, Septic, External Cooling

150
Dewi, R, Pemberian Terapi External Cooling Pasien Demam Akibat Sepsis Berat Atau Syok
Sepsis Di Instalasi Gawat Darurat

Pendahuluan interleukin (IL-1β, THFα, IFNλ dan

Demam atau fever adalah protaglandin E2) untuk menormalkan

peningkatan suhu tubuh ≥38,3OC dari pusat thermoregulator. Akan tetapi pada

suhu normal. Deman atau fever ini bukan pasien demam dengan sepsis berat atau

merupakan penyakit akan tetapi syok sepsis terjadi stress atau kerusakan

merupakan suatu gejala yang mendasari sistem thermoregulasi maka terjadi

penyakit tertentu. Adanya demam atau kegagalan kompensasi dan induksi

fever ini menunjukkan adanya respon patogen semakin menyebabkan

tubuh terhadap infeksi (Launey et al, dysregulated respon inflamasi. Adanya

2011). Ketika demam atau fever ini kolap mikro sirkulasi maka organ dan

disebabkan oleh infeksi maka pasien jaringan akan mengalami kerusakan

akan didiagnosa dengan sepsis. Sepsis karena penurunan pengiriman oksigen

merupakan respon sistemik tubuh dan nutrisi baik ke organ maupun

terhadap infeksi yang dimanifestasikan jaringan. Ditambah lagi adanya demam

dengan penyakit yang terus berkembang pada sepsis akan meningkatkan

atau berkelanjutan dari abnormalitas metabolisme rate 6-7% pada setiap

tanda vital ringan sampai kolaps kenaikan 1οC temperatur, meningkatkan

kardiovaskuler (Saltzberg, 2013). Pasien kebutuhan oksigen (oxygen demand) dan

dengan sepsis berat 90% pasti deman vassopressor sehingga akan

atau fever dan 10-20% mengalami menstimulasi pengeluaran respon

hipotermia sehingga pasien demam pada inflamasi yang semakin banyak,

sepsis merupakan tanda perburukan menstimulasi produksi apoptosis yang

outcome yang berhubungan dengan merupakan jalan untuk terjadi kerusakan

peningkatan mortalitas 40-60% sel pada organ tubuh, meningkatkan

(Schortgen, 2012). kerusakan protein (denaturasi protein)

Demam merupakan respon alami dan degradasi organ intraseluler.

dari dalam tubuh yang bermanfaat dalam Kerusakan organ tersebut bisa terjadi di

melawan infeksi akan tetapi demam ini otak, ginjal, jantung yang akhirnya

juga dapat membahayakan tubuh apabila terjadi multiple organ disfunction yang

tidak dikontrol. Demam atau fever akan menyebabkan kematian langsung

mengaktivasi leukosit dan produksi (Schortgen, 2012; Zaaqoq & Yende,

pyrogenic cytokines termasuk

151
Dewi, R, Pemberian Terapi External Cooling Pasien Demam Akibat Sepsis Berat Atau Syok
Sepsis Di Instalasi Gawat Darurat

2013; Shime et al, 2013; Huet et al, dengan eksternal cooling akan
2007). menghambat tromboxane A2 yang
Demam dengan tanda syok menstimulasi agregrasi dan adhesi
tersebut merupakan gejala umum yang leukosit dimana keduanya berkontribusi
diperlihatkan di unit gawat darurat dan dalam pembentukan mikrotrombin.
memerlukan penilaian dan penanganan Keempat, menurunkan kecepatan
secara tepat. Salah satu penanganan metabolisme 6-7% setiap 1 OC
demam pada pasien septis berat atau penurunan suhu tubuh dengan
syok sepsis yang dianjurkan adalah penurunan produksi energi, konsumsi
External cooling (Saltzberg, 2013). oksigen dan produksi karbondioksida.
External cooling merupakan salah satu Kelima, menghambat pertumbuhan
terapi untuk menurunkan efek atau bakteri dan endotoksin. Selain itu
komplikasi yang serius dari demam pada eksternal cooling juga dapat
pasien sepsis. External cooling menurunkan cardiac output dan
merupakan salah satu pilihan yang dapat meningkatkan vaskular tone (Schortgen,
digunakan untuk mengontrol demam 2012; Johansen et al, 2015; Russell,
pada pasien dengan sepsis tanpa 2012).
mengekspos pasien dengan efek Penggunaan eksternal cooling
samping dari obat antipiretik seperti pada pasien sepsis berat atau syok sepsis
peningkatan resiko perdarahan dan ini telah dilakukan beberapa penelitian.
toksisitas pada ginjal maupun hati. Berdasarkan RCTs Schortgen et al
Eksternal cooling yang dilakukan (2012) menyatakan bahwa external
selama 24 jam dengan mempertahankan cooling ini aman, dapat menurunkan
suhu tubuh antara 32 OC dan 34 OC pada penggunaan vasopressor dan
pasien syok sepsis atau sepsis berat dapat menurunkan mortalitas awal pasien
berefek pada lima area pokok dengan syok septik. Diperkuat penelitian
patofisiologi syok sepsis akibat demam Johansen et al (2015) yang menyatakan
seperti pertama, menghambat inflamasi dengan mild hipotermia maka akan
dengan mengurangi pengeluaran meningkatkan fungsi coagulopaty pada
mediator inflamasi. Kedua, pasien sepsis syok, dimana efek positif
menghambat apoptisis dengan hal tersebut adalah akan meningkatkan
mempengaruhi ekspresi gen. Ketiga, survival pada pasien.

152
Dewi, R, Pemberian Terapi External Cooling Pasien Demam Akibat Sepsis Berat Atau Syok
Sepsis Di Instalasi Gawat Darurat

Akan tetapi pemberian eksternal adanya sepsis atau syok sepsis dengan
cooling ini juga terdapat beberapa efek memeriksa heart rate, respirasi rate, suhu
samping pada pasien sepsis dengan tubuh dan saturasi oksigen. Masing-
demam antara lain menggiggil, masing aitem pemeriksaan tersebut
peningkatan produksi laktat dan mempunyai score apabila pada pasien
terjadinya aritmia (Sadaka et al, 2013). didapatkan nilai ≥2 maka segera
Oleh karena itu berdasarkan ulasan konfirmasi dengan pemeriksaan
diatas akan dibahas lebih detail terkait laboratorium terutama pemeriksaan
intervensi pemberian external cooling darah lengkap untuk mengetahui jumlah
pada pasien demam dengan sepsis berat leukosit dalam darah. Apabila jumlah
atau syok septik. leukosit didalam darah (>12.000/mm3)
atau leukopenia (jumlah leukosit
Metode <4000/mm3) maka kemungkinan pasien

Metode yang digunakan dalam mengalami sepsis atau jika disertai

literature review ini adalah hipotensi mungkin terjadi syok sepsis.

mengumpulkan dan melakukan analisa Jika sudah demikian maka tindakan yang

textbook dan artikel yang terkait dengan dilakukan adalah menurunkan demam

pemberian terapi external cooling pada pasien untuk mencegah perburukan

pasien demam dengan penyebab sepsis outcome dengan memberikan terapi

berat atau syok sepsis. Sumber literature salah satunya adalah external cooling.

review ini diperoleh dari textbook dan External cooling adalah terapi

artikel elektronik seperti ScienceDirect; untuk menurunkan suhu tubuh sampai 33


O
World Health Organisation, Google C atau 32-34 OC. Sebelum pelaksanaan

Scholar, PubMed dan ClinicalKey pemberian terapi tersebut harus

dengan kriteria textbook dan artikel yang dilakukan pemeriksaan secara lengkap

dipublikasi selama periode 2000-2015. mulai PTT APTT, BGA, EKG dan
elektrolit. Setelah semua hasil
pemeriksaan diketahui dan normal maka
Hasil
proses induksi cooling dapat dimulai
Apabila ada pasien datang dengan dengan menggunakan cooling blankets
deman ke unit gawat darurat maka atau selimut air-circulating cooling,
dilakukan triage untuk mendeteksi awal seka (sponge baths), water blankets atau

153
Dewi, R, Pemberian Terapi External Cooling Pasien Demam Akibat Sepsis Berat Atau Syok
Sepsis Di Instalasi Gawat Darurat

wraps ice packs, atau cooling pads dilakukan secara cepat untuk menjaga
dengan kecepatan pendinginan sampai hemodinamik tetap stabil.
dengan 1,5οC per jam untuk mencapai
target temperatur 33 OC atau 32-34 OC. Pembahasan
Pada saat proses ini di observasi kondisi
Pada pasien demam dengan sepsis
pasien agar tidak terjadi shivering dan
pemberian terapi external cooling masih
dilakukan pemeriksaan elektrolit, BGA
kontroversial atau menjadi perdebatan
dan EKG setiap 6 jam. Apabila telah
terutama belum diketahui efek
dilakukan external cooling selama 24
hipotermia terhadap sepsis secara jelas.
jam atau lebih segera rewarming dengan
Beberapa penelitian menyebutkan
kecepatan 0,2οC-0,33οC per jam selama
External cooling dengan mild
8 jam atau > 12 jam dengan diikuti
hipotermia direkomendasikan untuk
pemeriksaan laboratorium, vital sign,
pasien dengan post-resusitasi yang
EKG dan pencegahan terjadinya
terbukti meningkatkan neurologis
shivering. Saat rewarming harus
outcome dan menurunkan mortalitas
dilakukan monitoring secara hati-hati
(Saltzberg, 2013; Pil Rim et al, 2012; Li
pada pasien terutama jika terjadi
et al, 2015). Berdasarkan Blair et al
hipotensi karena vasodilatasi pembuluh
menyatakan bahwa external cooling
darah, apabila diperlukan berikan
merupakan terapi yang tepat untuk
support hemodinamik dengan
demam pada pasien sepsis. Diperkuat
memberikan cairan, inotropik dan
oleh RCTs Schortgen (2012) dalam
vasopresin untuk mempertahankan
penelitiannya bahwa external cooling
tekanan perfusi otak dan MAP.
(cooling blanket atau cold bed sheets)
Setelah proses rewarming selesai
untuk pasien demam dengan septik syok
maka tetap dilakukan observasi secara
berhubungan dengan penurunan
ketat untuk mencegah terjadinya efek
vassopresor untuk mempertahankan
samping dari eksternal cooling. Dalam
MAP 65 mmHg dalam 12-24 jam setelah
proses ini yang menjadi catatan adalah
pemberian dan menurunkan mortalitas
semua harus dipersiapkan sebelum
pasien demam dengan syok sepsis.
cooling dilakukan, ditentukan lama atau
durasinya, metode yang akan dilakukan
Penelitian lain oleh Huet et al
dan proses rewarming tidak boleh
(2010) menyatakan durasi kerusakan

154
Dewi, R, Pemberian Terapi External Cooling Pasien Demam Akibat Sepsis Berat Atau Syok
Sepsis Di Instalasi Gawat Darurat

sirkulasi dapat dikurangi ketika pasien menstimulasi pengeluaran radikal bebas


dilakukan treatment external cooling yang dapat merusak sel, sehingga
sampai normothermia (36OC). Terapi ini dengan eksternal cooling maka akan
bermanfaat untuk pasien dengan sepsis menstimulasi pengeluarkan anti oksidan
dengan mencegah terjadinya koagulasi, endogen yang dapat mengurangi jumlah
terbukti dalam penelitian Johansen et al radikal bebas sehingga dapat mencegah
(2015) yang menyatakan bahwa mild oksidasi sel-sel yang menyebabkan
hipotermia dapat meningkatkan kerusakan sel di organ. Ketiga,
fungsional coagulopathy pasien demam membloks apoptosis dan terjadinya
dengan sepsis atau syok sepsis yang disfungsi mitokondria. Pada iskemia
secara otomatis dapat meningkatkan yang telah terreperfusi maka sel-sel akan
survival pasien. mengalami recovery dengan variasi
Pemberian eksternal cooling pada derajat, ada yang menjadi nekrosis atau
pasien demam dengan sepsis juga mengalami kematian sel (apoptosis).
memberikan manfaat antara lain adalah Sehingga dengan terapi hipotermia maka
pertama, memberikan efek protektif akan memblok lebih awal tahapan
dengan memodulasi respon inflamasi apoptosis dan waktu untuk pemberian
dan mensupresi reaksi inflamasi. Reaksi terapi terbatas (ada terapeutik window)
inflamasi yang dimulai 1 jam dan untuk mencegah sampai terjadi kematian
bertahan selama 5 hari setelah sel-sel tersebut (Pil Rim et al, 2012;
pengeluaran endotoksin, dimana agen Russel et al, 2012).
anti inflamasi akan mengeluarkan
mediator yang menstimulasi inflamasi Selain itu pemberian external
dan respon immune yang akan cooling juga mempengaruhi
memperparah inflamasi sehingga patofisiologi syok sepsis yang lain
dengan external cooling jika respon seperti sebagai anti trombotik,
menjadi terkontrol dan adaptif akan menurunkan metabolisme tubuh dan
menjadi protektif agen yang mensupresi menghambat pertumbuhan bakteri atau
agen proinflamasi dan faktor toksin. Anti trombotik ini dapat terjadi
antiinflamasi. Kedua, menurunkan jika terdapat hambatan terhadap
produksi radikal bebas. Adanya thromboxane A2 yang menstimulasi
inflamasi dalam tubuh maka tubuh akan agregrasi platelet dan adhesi leukosit

155
Dewi, R, Pemberian Terapi External Cooling Pasien Demam Akibat Sepsis Berat Atau Syok
Sepsis Di Instalasi Gawat Darurat

yang keduanya dalam sepsis menstimulasi pengeluaran glutamat dan


berkontribusi dalam pembentukan tertumpuknya ion calsium didalam sel
protombine. Disamping itu sintesis sehingga sel menjadi hiperexcitability
koagulasi juga berkurang pada suhu (kerusakan excitotoxic) yang dapat
33OC atau dibawahnya (Johnsen et al, menyebabkan cedera lebih lanjut dan
2015). Dibuktikan oleh RCTs Johnsen et kematian sel setelah reperfusi dan
al (2015) pada 100 orang pasien yang normalisasi kadar glutamat. Dengan
terbagi dalam kelompok kontrol dan terapi hipotermia maka akan mengurangi
kelompok intervensi atau diberi external pengeluaran asam amino excitatory dan
cooling didapatkan hasil bahwa pada meningkatkan transporter glutamat
kelompok pemberian hipotermia atau sehingga kerusakan akibat
external cooling fungsi coagulopaty neuroexcitatory dapat dicegah. Ketiga,
meningkat selama proses hipotermia menghambat pertumbuhan bakteri dan
yang hasilnya sangat berbeda pada produksi toksin sehingga tidak
kelompok kontrol. memperparah keadaan infeksi.
Pengaruh external cooling pada Terakhir pemberian external
patofisiologi syok selanjutnya adalah cooling ini pada beberapa penelitian juga
penurunan kecepatan metabolisme 6-7% dinyatakan menurunkan dosis
Ο
untuk setiap 1 C pengurangan vassopresor untuk mempertahankan
temperatur yang akan mengurangi MAP 65 mmHg dalam 12 dan 24 jam.
kebutuhan oksigen, terdapat persediaan Berdasarkan RCTs yang mengevaluasi
phospate dan energi serta mencegah keamanan dan efficacy cooling pada
produksi laktat dan terjadinya asidosis pasien demam dengan syok sepsis
sehingga mencegah perburukan injury didapatkan bahwa penelitian yang
ketika supplay oksigen berkurang atau dilakukan pada 200 orang dengan
terhambat. Kedua, menghambat pembagian kelompok intervensi dan
neuroexcitotoxicity. Adanya iskemik kelompok kontrol (tanpa cooling)
jaringan akibat hipoperfusi juga akan diperoleh hasil bahwa cooling aman
menstimulasi pengeluaran asam amino untuk digunakan (tidak ada efek samping
excitatory dan glutamat yang dapat yang terjadi), mengurangi dosis
menyebabkan excitotoxicity. Dimana pemberian vasopressors, menstimulasi
adanya penurunan ATP akan pengembalian keadaan seperti semula

156
Dewi, R, Pemberian Terapi External Cooling Pasien Demam Akibat Sepsis Berat Atau Syok
Sepsis Di Instalasi Gawat Darurat

dan mengurangi angka mortlitas selama merupakan jalan untuk terjadi kerusakan
14 hari (Russell, 2012; Moore et al, sel pada organ tubuh, meningkatkan
2011). kerusakan protein (denaturasi protein)
dan degradasi organ intraseluler.
Simpulan Kerusakan organ tersebut bisa terjadi di
otak, ginjal, jantung yang akhirnya
Demam atau fever bukan
terjadi multiple organ disfunction yang
merupakan suatu penyakit akan tetapi
menyebabkan kematian langsung.
suatu tanda dari penyakit tertentu.
Untuk itu di perlukan penilaian
Adanya demam atau fever ini
dan penanganan secara tepat. Salah satu
menunjukkan adanya respon tubuh
penanganan demam pada pasien sepsis
terhadap infeksi dan merupakan gejala
berat atau syok sepsis yang dianjurkan
utama pasien sepsis. Demam atau fever
adalah External cooling. External
akan mengaktivasi leukosit dan produksi
cooling merupakan salah satu terapi
pyrogenic cytokines termasuk
untuk menurunkan efek atau komplikasi
interleukin (IL-1β, THFα, IFNλ dan
yang serius dari demam pada pasien
protaglandin E2) untuk menormalkan
sepsis. External cooling ini memberikan
pusat thermoregulator. Akan tetapi pada
efek protektif dengan memodulasi
pasien demam dengan sepsis berat atau
respon inflamasi dan mensupresi reaksi
syok sepsis terjadi stress atau kerusakan
inflamasi, menghambat pembentukan
sistem thermoregulasi maka terjadi
apoptosis, menghambat terbentuknya
kegagalan kompensasi dan induksi
radikal bebas, menghambat agregrasi
patogen semakin menyebabkan
platelet, menurunkan kecepatan
dysregulated respon inflamasi.
metabolisme dan menghambat
Ditambah lagi adanya demam pada
pertumbuhan endotoksin sehingga dapat
sepsis akan meningkatkan metabolisme
meningkatkan outcome pasien demam
rate 6-7% pada setiap kenaikan 1οC
dengan sepsis dan menurunkan angka
temperatur, meningkatkan kebutuhan
mortalitasnya.
oksigen (oxygen demand) dan
vassopressor sehingga akan
menstimulasi pengeluaran respon
inflamasi yang semakin banyak,
menstimulasi produksi apoptosis yang

157
Dewi, R, Pemberian Terapi External Cooling Pasien Demam Akibat Sepsis Berat Atau Syok
Sepsis Di Instalasi Gawat Darurat

Ucapan Terima Kasih


Ucapan terima kasih penulis Lakshmanan, Sadaka, Palagiri,

tunjukkan kepada semua pihak yang Samaniego, & Tannehill. (2013).

tidak dapat disebutkan satu persatu yang Therapeutic Hypothermia In Brain

telah membantu terselesaikannya Injury. 4, 14.

penulisan literature review ini. Launey, Nesseler Mallédant, Philippe


Segui. Clinical review: Fever in
Referensi Septic ICU patients - friend or foe?
Critical Care 2011, 15:222 doi:
Huet. (2007). The Cooling And
10.1186/cc10097. BioMed Central
Surviving Septic Shock Study.
Ltd
Acta Anaesthesiol Scandinavia
Li, Liu, Li, Jin, Luo, Fei-fei, Li, Lin,
journal
Zhu, & Xie, Qilian. (2015).
Jaitovich. (2013). Fever Control Using
Accompanying Mild Hypothermia
External Cooling in Septic Shock.
Significantly Improved the
American Journal Of Respiratory
Prognosis of Septic Mice than
And Critical Care Medicine, 1273.
Artificial Mild Hypothermia.
Johansen, Jensen, Bestle, Ostrowski,
American Journal of Emergency
Thormar, Christensen, . . . Mohr.
Medicine, 33, 1651-1658. doi:
(2015). Mild Induced
http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2
Hypothermia: Effects on Sepsis-
015.08.003
related Coagulopathy results from
Moore, Nichol, Bernard, & Bellomo.
a Randomized Controlled Trial.
(2011). Therapeutic Hypothermia:
Thrombosis Research 135, 175-
Benefits, Mechanisms and
182. doi:
Potential Clinical Applications in
http://dx.doi.org/10.1016/j.thromr
Neurological, Cardiac and Kidney
es.2014.10.028
Injury. Int. J. Care Injured, 42,
Kupchik. (2009). Development and
843-854. doi:
Implementation of a Therapeutic
10.1016/j.injury.2011.03.027
Hypothermia Protocol. Critical
O’Grady, Philip S. Barie. John G.
Care Medicine, 37(7), 279-284.
Bartlett, Thomas Bleck, Karen
doi:
Carroll, Andre C. Kalil, Peter
10.1097/CCM.0b013e3181aa61c5

158
Dewi, R, Pemberian Terapi External Cooling Pasien Demam Akibat Sepsis Berat Atau Syok
Sepsis Di Instalasi Gawat Darurat

Linden, Dennis G. Mak, David dx.doi.org/10.1016/j.emc.2013.07


Nierman. Guidelines for .009
Evaluation of New Fever in Shime. (2013). Does Cooling Really
Critically Ill Adult Patients: 2008 Improve Outcomes in Patients
Update from The American with Septic Shock? American
College of Critical Care Medicine Journal Of Respiratory And
and the Infectious Diseases Critical Care Medicine, 187,
Society of America. Crit Care Med 1274-1276.
2008 Vol. 36, No. 4. William & Schortgen F, Clabault K, Katsahian S,
Wilkins Devaquet J, Mercat A, Deye N,
Rim, Pil, Kim, Jo, Hwan, Lee, Hyuk, Dellamonica J, Bouadma L, Cook
Rhee, Eui, Kang, Won, . . . Lee, F, Beji O, et al. Fever Control
Sook. (2012). Effect of Using External Cooling in Septic
Therapeutic Hypothermia Shock: a randomized Controlled
According to Severity of Sepsis in Trial. Am J Respir Crit Care Med
a Septic Rat Model. Cytokine, 60, 2012; 185: 1088– 095
755-761. doi: Young, & Saxena. (2014). Fever
http://dx.doi.org/10.1016/j.cyto.20 Management in Intensive Care
12.08.013 Patients with Infections. Critical
Russell. (2012). Control of Fever in Care, 18, 206.
Septic Shock: Should We Care or Zaaqoq, & Yende. (2013). A Touch of
Intervene? American Thoracic Cooling may help. Journal Club
Society, 1004. doi: Critique, 17, 307.
10.1164/rccm.201202-0346ED
Sadaka. (2013). Therapeutic
Hypothermia in Brain Injury.
www.intechopen.com. doi:
//dx.doi.org/10.5772/3380
Saltzberg. (2013). Fever and Signs of
Shock The Essesntial Dangerous
Fever. Emergency Medicine Clin
N AM 31, 907-926. doi:

159