FORMULÁRIO DE CANCELAMENTO DA ADESÃO AUTOMÁTICA

Plano de Benefícios de Previdência Complementar do Estado de Santa Catarina – PLANO SCPREV

Preenchimento obrigatório das informações abaixo.

1. CNPB: 2. Patrocinador/ Órgão: 3. Cargo efetivo: 4. Nº de Inscrição ao

2016.0015-18 Plano:

5. Nome Completo do Servidor / Membro (Sem abreviações): 6. Data da Posse: 7. Nº de Matrícula:

8. Data de Nascimento: 9. CPF: 10. Sexo: 11. RG: 12. Órgão Expedidor / UF: 13. Data de expedição:
F M

14.Telefone(s) para contato:

(DDD) – Residencial (DDD) – Comercial (DDD) – Celular (DDD) – Outros

15. E-mail Pessoal: 16. E-mail Institucional:

Cancelamento da Adesão Automática:

MOTIVO DO CANCELAMENTO: _____________________________________________________________________________.

SOLICITO o cancelamento da minha inscrição no Plano de Benefícios de Previdência Complementar do Estado de Santa Catarina –
PLANO SCPREV, estando ciente de que a efetivação do respectivo mesmo se dará conforme os prazos de fechamento da folha de
pagamento do Patrocinador ao qual estou vinculado.

SOLICITO, ainda, a restituição das contribuições que porventura tenham sido vertidas ao PLANO SCPREV, descontadas da minha
folha de pagamento de salários junto ao órgão que estou vinculado, devidamente corrigidas, conforme previsto na Lei Complementar
nº 711, de 28 de dezembro de 2017, considerando que o pedido de cancelamento foi realizado dentro do prazo previsto.

DECLARO ter conhecimento de que a restituição das contribuições, caso haja, será realizada em até 60 (sessenta) dias contados da
data do pedido de cancelamento, nos termos do § 2º do art. 2º da Lei Complementar nº 661, alterado pelo art. 1º da Lei
Complementar nº 711, de 28 de dezembro de 2017.

DECLARO estar ciente que o cancelamento da inscrição automática no PLANO SCPREV, implica na cessação da minha condição
de participante do PLANO SCPREV, extinguindo-se os compromissos do Plano, inclusive de coberturas de risco por morte/invalidez,
para comigo e meus beneficiários.

DECLARO, ainda, que todas as informações prestadas são verdadeiras, responsabilizando-me por fornecer, caso solicitado pela
SCPREV, documentos de comprovação das informações.

____________________________, ________ de ________________ de 20______. ____________________________________________________________________

Local e Data Assinatura do Participante

DADOS A SEREM PREENCHIDOS PELA SCPREV:

Data do protocolo na SCPREV Carimbo e assinatura da SCPREV Deferido na SCPREV por: Implantado na SCPREV por:

_____/_____/______ ______________________ Em: _____/_____/______ _____________________ Em: _____/_____/______

Este formulário deverá ser enviado à SCPREV. FORM18V02

______________________________________________ MAIS INFORMAÇÕES__________________________________________________

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