Formulir Model A

PANWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN AMUNTAI TENGAH

Jl.H. Saberan Effendi RT 06 Desa Palampitan Hilir Kec. Amuntai Tengah

Kabupaten Hulu Sungai Utara Kode Pos 71419
E-mail: panwascam.amteng.2017@gmail.com

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawas Pemilihan:

Tahapan yang diawasi : Kampanye

1. Nama Pelaksana Tugas : Anggun Yuliawati
2. Pengawasan : Turun ke lapangan
3. Jabatan : Panwaslu Kelurahan/Desa Pasar Senin
4. Nomor Surat Perintah Tugas : 085/K. KS-06/IV/2018
5. Alamat : Jl. Suka Damai Desa Pasar Senin RT.07 No.06
II. Kegiatan Pengawasan:
1. Kegiatan I
a. Bentuk : Pengawasan Melekat
b. Tujuan : Pengawasan Rapat Pleno DPTb
c. Sasaran : Desa Pasar Senin
d. Waktu Dan Tempat : 3 Maret 2019 di Desa Pasar Senin
2. Kegiatan I
a. Bentuk : Pengawasan Melekat
b. Tujuan : Pengawasan Kampanye
c. Sasaran : Desa Pasar Senin
d. Waktu Dan Tempat : 3 s/d 9 Maret 2019 di Desa Pasar Senin

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Dalam pengawasan Rapat Pleno Terbuka Penyusunan dan Rekapitulasi Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb) Tingkat Desa Dalam Pemilihan Umum 2019 yang dilaksanakan pada hari minggu
3 Maret 2019 bertempat di desa Pasar Senin Kecamatan Amuntai tengah Kabupaten Hulu Sungai
Utara Provinsi Kalimantan Selatan dengan rincian sebagai berikut:

Penyusunan DPTb yang masuk dalam Pemilu Tahun 2019 (a). Pemilih masuk yang mengurus
di daerah asal sebanyak 4 (empat) pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah 3(tiga) pemilih
dan pemilih perempuan berjumlan 1(satu) pemilih, tersebar di 1(satu) TPS. (b). Pemilih masuk yang
mengurus di daerah tujuan sebanyak 0 (nol) pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah
3(tiga) pemilih dan pemilih perempuan berjumlan 0 (nol) pemilih, tersebar di 0 (nol) TPS.

Penyusunan DPTb yang keluar dalam Pemilu Tahun 2019 (a). Pemilih keluaryang mengurus di
daerah asal sebanyak 4 (empat) pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah 2 (dua) pemilih
dan pemilih perempuan berjumlan 2 (dua) pemilih, tersebar di 4 (empat) TPS. (b). Pemilih keluar
yang mengurus di daerah tujuan sebanyak 3 (tiga) pemilih dengan rincian pemilih laki-laki
berjumlah 2 (dua) pemilih dan pemilih perempuan berjumlan 1 (satu) pemilih, tersebar di 3 (tiga)
TPS.

Dalam pengawasan dari tanggal 3 s/d 9 Maret 2019 terkait alat peraga kampanye di desa
Pasar Senin terdapat 2 baliho baru Total sudah ada 81 alat peraga yang terdiri 27 spanduk dan 19
Baliho dan 41 bendera yaitu :
Partai Golkar
 Spanduk DR. (HC) H.Supian. HK, SH nomor urut 1 di RT.6 berjumlah 1 buah (Calon Anggota
DPRD Prov Kal-Sel Dapil 5)
 Baliho Ir. H. Akhmad Farhani.MM nomor urut 4 di RT.6 berjumlah 1 buah (Calon Anggota DPRD
Prov Kal-Sel Dapil 5)
 Baliho H.Sahrujani nomor urut 2 di RT.7 berjumlah 1 buah (Calon Anggota DPRD Prov Kal-Sel
Dapil 5)
 Baliho H Yusran, S.H, M.Si nomor urut 6 di RT.6 berjumlah 2 buah, di RT.1 berjumlah 2 buah
(Calon Anggota DPRD Prov Kal-Sel Dapil 5)
 Spanduk H.Mukhlis (H. Ulis) nomor urut 5 terdapat di RT.1 berjumlah 1 buah, di RT.7 berjumlah
3 buah, di RT.3 berjumlah 2 buah (calon Dapil HSU 1)
 Baliho Hj. Masni nomor urut 6 di RT.6 berjumlah 1 buah, di RT.7 berjumlah 1 buah (calon Dapil
HSU 1)
 Spanduk Norhan, SE.M.M nomor urut 7 di RT.2 berjumlah 1 buah, di RT.7 berjumlah 1 buah, di
RT.4 berjumlah 1 buah, di RT.5 berjumlah 1 buah (calon Dapil HSU 1)
 Baliho Norhan, SE.M.M nomor urut 7 di RT.6 berjumlah 1buah, di RT.1 berjumlah 1 buah, (calon
Dapil HSU 1)
 Spanduk Hj. Nurhananiah, S.Sos nomor urut 3 di RT.6 berjumlah 1buah, (calon Dapil HSU 1)
 Spanduk Almien Ashar Safari, SKM nomor urut 1 di RT.3 berjumlah 2 buah , di RT.1
berjumlah 1 buah, di RT.07 berjumlah 3 buah(calon Dapil HSU 1)
 Spanduk Nor’Aina nomor urut 7 di RT.6 berjumlah 1buah, (calon Dapil HSU 1)
 Bendera partai di RT.06 berjumlah 29 buah dan di RT.07 berjumlah 9 buah, dan RT.2 terdapat 3
bendera.
Partai PPP
 Baliho Sutoyo Sandi nomor urut 2 terdapat di RT.6 berjumlah 1 buah (calon Dapil HSU 1)
Partai PKB
 Spanduk Muhammad Iqbal Khalilurrahman, SH nomor urut 2 di RT. 1 berjumlah 1 buah (calon
DPR-RI Pusat Dapil Kalsel 1)
 Spanduk Dra. H.Halilah, M.Pd.I nomor urut 3 di RT.07 berjumlah 1 buah. (Calon Anggota DPRD
Prov Kal-Sel Dapil 5)
 Spanduk . M.Noor Khairil nomor urut 2 di RT.6 berjumlah 1 buah (calon Dapil HSU 1)
 Spanduk H. Hormansyah, S.Ag,SH nomor urut 1 di RT.6 berjumlah 1 buah (Calon Anggota
DPRD Prov Kal-Sel Dapil 5)
 Baliho Ridwan Saidi nomor urut 6 di RT.3 berjumlah 1 buah (calon Dapil HSU 1)
 Baliho Fakhrida Untung HSU nomor urut 3 di RT.6 berjumlah 1 buah, di RT.7 berjumlah 1 buah
(calon Dapil HSU 1)
Dari partai Hanura
 Spanduk H. Lisdi nomor urut 1 di RT.6 berjumlah 3 buah (calon Dapil HSU 1)
 Spanduk Muhammad Farid Noperiandi S,SE nomor urut 2 di RT.6 berjumlah 2 buah (Calon
Anggota DPRD Prov Kal-Sel Dapil 5)
Dari partai PKS
  Spanduk Ahmad Hairinnor, ST nomor urut 1 di RT.6 berjumlah 1 buah (Caleg DPR RI Dapil Kal-
sel 1)
 Spanduk Habib Aboe Bakar Al-Habsyi nomor urut 1 (Caleg DPR RI Dapil Kal-sel 5)
Dari partai Nasdem
 Baliho H. Suharsono,S.Pd.MM nomor urut 5 di RT.7 berjumlah 1 buah (calon Dapil HSU 1)
 Baliho H.Setia Budi, SY, S.Pd nomor urut 3 di RT.7 berjumlah 1 buah (calon Dapil HSU 1)
 Spanduk H.Ida Haryati nomor urut 1 di RT.6 berjumlah 1 buah (calon Dapil HSU 1)
Dari partai PAN
 Baliho Taufik nomor urut 5 di RT.6 berjumlah 1 buah (calon Dapil HSU 1)
Dari partai Gerindra
 Spanduk H.Syahdillah,S.Sos.M.Si nomor urut 1 di RT.6 berjumlah 1 buah (Calon Anggota DPRD
Prov Kal-Sel Dapil 5)
 Spanduk H.Rusmini S.Pd.SD.MM nomor urut 3 di RT.6 berjumlah 1 buah (calon Dapil HSU 1)
Dari partai PDIP
 Spanduk H.Akhmad Deni Perdana, ST urut 1 di RT.6 berjumlah 1 buah (calon Dapil HSU 1)
 Spanduk Drs. M.Dardiansyah nomor urut 4 di RT.6 berjumlah 1 buah, di RT.4 berjumlah 1 buah
(Caleg DPR RI Dapil Kal-sel 1)
Adapun dari Partai Golkar di Desa Pasar Senin terdapat 17 Spanduk dan 4 Baliho dimana
spanduk tersebut telah melampaui batas sehingga perlu adanya perbaikan dalam penempatan
spanduk.
Dokumentasi Pengawasan terlampir.
1. Peristiwa
a. Peristiwa :..........................................................................................................
b. Tempat Kejadian :..........................................................................................................
c. Waktu Kejadian : .........................................................................................................
d. Pelaku : .........................................................................................................
e. Alamat :..........................................................................................................
2. Saksi – saksi
a. Nama : .........................................................................................................
Alamat : . .......................................................................................................
b. Nama : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
IV. Bukti-bukti:
a. Dokumentasi Foto
b. …………………………………………………………………………………....................
c. …………………………………………………………………………………....................
Amuntai, 9 Maret 2019
Pelaksana Tugas

(.......ANGGUN YULIAWATI....)
 FORMAT PENGAWASAN ALAT PERAGA KAMPANYE (APK)
CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN TAHUN 2019
Kabupaten : Hulu Sungai Utara
Kecamatan : Amuntai Tengah
JENIS APK YANG
JUMLAH APK TEMPAT
NO URUT DIPASANG LOKASI RT/RW PELANGGARAN/TID
NO Kel/Desa FOTO APK NAMA CALON PARPOL DAPIL DIPASANG PEMASANGAN KET.
CALON ( Baliho,Umbul-Umbul, PEMASANGAN APK AK PELANGGARAN
( Buah ) APK
Kalender, Stiker, dll)
PKB
Dapil 1 Kec. Amuntai
Drs. M.Noor Khairil 2
Tengah dan Bajang
1 Spanduk RT.6 Di Depan gudang Tidak
DPRD Prov Kal-Sel
H. Hormansyah, S.Ag,SH
Dapil 5 1
PKB

Muhammad Iqbal DPR-RI Pusat Dapil 6 1 Spanduk RT.02 Di Depan Rumah Tidak
Khalilurrahman, SH Kalsel 1

PDIP
H.Akhmad Deni Perdana, ST
1
HSU Dapil 1 1 Spanduk RT.6 Di Depan gudang Tidak
Drs. M.Dardiansyah DPRD Prov Kal-Sel 1 4
PDIP
DPRD Prov Kal-Sel
Drs. M.Dardiansyah 4 1 Baliho RT.4 Di Pinggir Jalan Tidak
Dapil 1

GOLKAR
29 RT.06
- - -
9
Bendera
RT.07
Di Pinggir Jalan Tidak

GOLKAR
DR. (HC) H.Supian. DPRD Prov Kal-Sel 1 1 Spanduk RT.6
Di Depan Tempat
Tidak
HK, SH Dapil 5 Cuci Mobil
 H.Sahrujani
Dapil 5 2 1 Baliho RT.07 Di Pinggir Jalan Tidak
Prov Kal-Sel

‘
Ir. H. Akhmad DPRD Prov Kal-Sel 4 1 Baliho RT.6 Di Pinggir Jalan Tidak
Farhani.MM Dapil 5

DPRD Prov Kal-Sel

H Yusran, S.H, M.Si 6 4 Baliho RT.2 da 6 Di Pinggir Jalan Tidak
Dapil 5

Dapil 1 2
RT.03
Almien Ashar Safari, SKM Amuntai Tengah 1 1 Spanduk
RT.06
Di Depan Rumah Tidak
2
Banjang

Dapil 1 Kecamatan
Hj. Norhananiah,
Amuntai Tengah dan 3 1 Spanduk RT.1 Di Depan rumah Tidak
S.Sos Bajang
H.Mukhlis (H. Ulis) Dapil 1 5 1 Spanduk RT.06 Di Depan Rumah Tidak
1 Spanduk RT.07
Amuntai Tengah 1 Baliho RT.07
Banjang 2 Spanduk RT.03
1 Spanduk RT.07
 Dapil 1 Kecamatan
1 RT.6
Hj. Masni Amuntai Tengah dan 6
1
Baliho
RT.7
Di Depan Rumah Tidak
Bajang

RT.6 & RT.1

Dapil 1 Kecamatan 2 Baliho
RT.5 dan RT.3
2 Spanduk
Norhan SE.MM Amuntai Tengah dan 7
1 Spanduk
RT.01 Di samping rumah Tidak
RT.3 & RT.7
Bajang 2 Spanduk

Dapil 1 Kecamatan
Nor’ Aina Amuntai Tengah dan 8 1 Spanduk RT.6 Di Depan rumah Tidak
Bajang

PKS
Caleg DPRD Kab.
Ahmad Hairinnor,ST HSU Dapil 1 1
PKS 1 Sapnduk RT.07 Di Pinggir Jalan Tidak
Habib Aboe Bakar Caleg DPR RI No.1 1
Al-Habsyi Dapil Kal-sel 1
NASDEM
NASDEM Dapil 1 Kecamatan
Hj. Ida Haryati Amuntai Tengah dan 1 1 Spanduk RT.6 Di Depan rumah Tidak
Bajang
H. Setia Budie SY,S.Pd Dapil 1 Kecamatan 3 1 Baliho RT.7 Di Pinggir Jalan Tidak
Amuntai Tengah dan
Bajang
 Dapil 1 Kecamatan
H. Suharsono,
Amuntai Tengah dan 5 1 Baliho RT.7 Di Pinggir Jalan Tidak
S.Pd.MM Bajang
PERINDO
PPP

Dra. Hj. Halilah, DPRD Prov Kal-Sel 3 1 Spanduk RT.7 Di Pinggir Jalan Tidak
M.Pd.I Dapil 5

Dapil 1
Ridwan Saidi Amuntai Tengah 1 1 Baliho RT.03 Di Pinggir Jalan Tidak
Banjang
PPP
Dapil 1
Sutoyo Sandi Amuntai Tengah 2 1 Baliho RT.06 Di Depan Rumah Tidak
Banjang

Dapil 1
Fakhrida Untung Amuntai Tengah 3 2 Baliho RT.06 & RT.07 Di Pinggir Jalan Tidak
Banjang

PAN
Dapil 1 Kecamatan
Taufik PAN Amuntai Tengah dan 5 1 Baliho RT.6 Di Depan rumah Tidak
Bajang

HANURA
H. Lisdi HANURA DPRD kab. HSU Dapil 1 2 Spanduk RT.6 Di Depan rumah Tidak
1 2
Muhammad Farid Caleg DPR RI No.1
Noperiandi S,SE Dapil Kal-sel 1
 DPRD kab. HSU Dapil
H. Lisdi 1 1 Spanduk RT.6 Di Depan bengkel Tidak
1

DEMOKRAT
GERINDRA
H.Rusmini S.Pd.SD.MM HSU Dapil 1 3
Gerindra 1 Spanduk RT.6 Di Depan rumah Tidak
H.Syahdillah,S.Sos.M.Si DPRD Prov Kal-Sel 5 1

PBB

Amuntai Tengah, 9 Februari 2019

Pelaksana Tugas

( Anggun Yuliawati )
PPK/D Pasar Senin
 REKAP JUMLAH APK

JUMLAH
DPRD KAB. DPRD PROV DPR RI
UMBUL-UMBUL
NO PARPOL BALIHO SPANDUK UMBUL-UMBUL UMBUL-UMBUL UMBUL-UMBUL
(BENDERA) BALIHO SPANDUK BALIHO SPANDUK BALIHO SPANDUK
(BENDERA) (BENDERA) (BENDERA)
1 PKB 1 1
2 PDIP 1 1
3 GOLKAR 4 17 41 6 1
4 PKS 1
5 NASDEM 2 1
6 PERINDO
7 PPP 4 1
8 PAN 1
9 HANURA 2 1
10 DEMOKRAT
11 GERINDRA 1
12 PBB

NO PESERTA PEMILU BALIHO SPANDUK UMBUL-UMBUL (BENDERA)

1 CAPRES & CAWAPRES NO. 01
2 CAPRES & CAWAPRES NO. 02
3 DPD (NON PARTAI) .........................
4 DPD (NON PARTAI) .........................
5 DPD (NON PARTAI) .........................
6 DPD (NON PARTAI) .........................