Lampiran 2

PERMOHONAN KEPADA CALON RESPONDEN

Kepada Yth : Calon Responden
Di Stikes Mercubaktijaya
Padang

Dengan Hormat,

Saya adalah Mahasiswa Stikes Mercubaktijaya Padang yang sedang melakukan

penelitian. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui judul “Hubungan Pola Asuh
Ibu Dengan Status Gizi Anak Balita di Kelurahan Padang Besi Wilayah Kerja
Puskesmas Lubuk Kilangan Padang Tahun 2014”. Untuk itu saya mohon kesediaan ibu
untuk menjadi responden dalam penelitian ini.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan kerugian bagi responden, semua informasi
yang saudari berikan akan dijaga kerahasiaannya. Dan hanya digunakan untuk kepentingan
penelitian ini.
Apabila ibu menyetujui, maka dengan ini saya mohon kesediaan ibu untuk
menandatangani lembaran persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya
ajukan. Atas kesediaan dan kerja sama ibu menjadi responden saya ucapkan terima kasih.

Padang, Juli 2014

Intan Kurniawati
 KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN

OBESITAS PADA MAHASISWA TINGKAT III
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES MERCUBAKTIJAYA PADANG
TAHUN 2015

I. Identitas Responden

Nomor :

Nama Responden :

Pekerjaan :

Alamat :

Tempat/Tanggal lahir :

Umur :

Berat Badan :

II. Petunjuk Pengisian Kuesioner :

a. Isilah nama dan alamat anda di atas

b. Bacalah setiap item pertanyaan dan alternative jawaban dengan seksama

c. Lingkari jawaban atau tanda ( X) pada jawaban yang di anggap benar

d. Setelah kuesioner di isi, mohon dikembalikan kepada peneliti

e. Terima kasih dan selamat mengisi

III. Pertanyaan

A. Pola Asuh

1. Berapa kali saudara makan dalam sehari ?

a. Tidak menentu (0)

b. 3 kali dalam sehari (0)

c. Saat merasa lapar (1)

2. Menurut saudara apa itu yang disebut dengan obesitas ?

a. Kenaikan berat badan (0)

b. Berat badan melebihi batas normal (1)

c. Badan gemuk (0)

3. Apakah saudara sering ngemil di luar jam makan seharusnya ?

a. Tidak (0)

b. Kadang-kadang (0)

c. Ya (1)

4. Bagaimana pola makan anda dalam sehari ?

a. Teratur sesuai dengan waktu yang ditetapkan (1)

b. Sedikit (0)

c. Tidak teratur (0)

5. Menurut saudara, makanan yang bagaimanakah yang mengandung protein ?

a. Ikan , susu, daging, telur dan kacang-kacangan (1)

b. Tidak tahu (0)

c. Nasi dan roti

d.
6. Apakah saudara menentukan jam makan ?

a. Ya (1)

b. Tidak (0)

c. Tidak tahu (0)

7. Apakah hidangan yang saudara makan bervariasi dalam satu hari ?

a. Ya (1)

b. Tidak (0)

c. Tidak tahu (0)

8. Bagaimanakah cara saudara memberikan porsi makan ?

a. Dalam jumlah kecil namun sering (1)

b. Sembarangan (0)

c. Tidak tahu (0)

9. Apakah yang ibu lakukan jika dalam 1 hari kekurangan porsi makan ?

a. Mencari makan (0)

b. Membiarkan saja (0)

c. Bagaimanapun harus dapat dan mencari makan (1)

10. Apakah selain makan saudara juga minum susu ?

a. Tidak pernah (0)

b. Iya (1)

11. Apakah saudara memakan protein nabati dan hewani setiap kali makan ?

a. Ya (1)

b. Kadang-kadang (0)

c. Tidak
 (0)

12. Apakah saudara memakan sayuran setiap kali makan ?

a. Ya (1)

b. Kadang-kadang (0)

c. Tidak (0)

13. Apakah saudara selalu sarapan pagi setiap harinya ?

a. Ya (1)

b. Kadang-kadang (0)

c. Tidak (0)

14. Apa bahan makanan yang saudara makan setiap harinya ?

a. Nasi, sayur (0)

b. Nasi, lauk hewani, sayuran (0)

c. Nasi, lauk hewani, lauk nabati, sayur, dan buah (1)

15. Berapa kali saudara makan dalam satu hari ?

a. 3 kali (1)

b. < 3 kali (0)

c. >3 kali (0)