Anda di halaman 1dari 59

RESUME TUTORIAL

BLOK 17
SKENARIO 2
“Lemah, Mudah Lelah, Penurunan Berat Badan, Perdarahan”

I Made Putra Wira Negara 162010101013


Safira Geta Putri Ayunita 162010101014
Madha Qoyyulledy Tursina 162010101032
Afita Novira Tsania 162010101055
Giovani Gianosa 162010101059
Ahmad Asrori Al Kamal 162010101101
Athiyah Fi Ramadani 162010101092
Mira Haninda Ramadhanti 162010101058
M. Ryznar Faisal 162010101036
Erdiansyah A. 162010101024
Rachel Fellensia 162010101042
Jona Davi Kamal Haj 162010101051
Wardalina Tri Putri N 162010101039
Fantya Cerebella Aslamy 162010101084

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
TAHUN 2019
LEARNING OBJECTIVE
Keganasan Darah
1. Mieloproliferatif Disorder
a. Leukemia myeloid akut
b. Leukemia myeloid kronis
c. Penyakit prliferatif lain :
- Polisitemia vera
- Mielofibrosis
2. Limfoproliferatif
a. Leukemia limfoid akut
b. Leukemia limfoid kronis
c. Limfoma maligna :
- Non hodgin
- Hodgin
3. Penyakit imunoklonal
a. Myeloma multiple
b. Makroglobulinemia

Farmakologi Obat Kemoterapi


Kelainan Kelenjar Limfe
1. Limfadenopati
2. Limfadenitis
KEGANASAN DARAH
MIELOPROLIFERATIF DISORDER

LEUKIMIA MYELOID AKUT


Definisi
Leukemia mieloblastik akut (AML) adalah jenis kanker darah yang mengakibatkan sumsum
tulang tidak dapat menghasilkan sekelompok sel darah putih seri mieloid yang matang. Mieloid
merupakan tipe sel darah putih yang berperan dalam melawan infeksi dan mencegah kerusakan
jaringan tubuh. Jenis kanker ini disebut akut karena sel kanker berkembang dengan sangat
cepat atau agresif. Leukemia mieloblastik akut ditandai dengan tingginya jumlah myeloblast,
yaitu cikal bakal dari sel darah putih seri mieloid yang belum matang.
Etiologi dan patofisiologi
Leukemia mieloblastik akut disebabkan oleh mutasi atau perubahan DNA yang terjadi pada sel
punca atau induk darah di dalam sumsum tulang. Kondisi ini menyebabkan terganggunya
fungsi sumsum tulang dalam memproduksi sel darah sehat. Sebagai gantinya, sumsum tulang
memproduksi sel darah tidak sehat dan belum matang.
Proses patofisiologi leukemia akut dimulai dari transformasi ganas sel induk hematologik atau
turunannya. Proliferasi ganas sel induk ini menghasilkan sel leukemia akan mengakibatkan:

1. Penekanan hemopoesis normal sehingga terjadi bone marrow failure


2. Infiltrasi sel leukemia ke dalam organ sehingga menimbulkanorganomegali
3. Katabolisme sel meningkat sehingga terjadi keadaan hiperkatabolik

Gejala Klinik

Gejala klinik leukemia akut sangat bervariasi, tetapi pada umumnya timbul cepat, dalam
beberapa hari sampai minggu. Gejala leukemia akut dapat digolongkan menjadi tiga golongan
besar:

1. Gejala kegagalan sumsum tulang, yaitu:


a. anemia menimbulkan gejala pucat dan lemah.
b. netropenia menimbulkan infeksi yang ditandai oleh demam,infeksi rongga mulut,
tenggorok, kulit, saluran napas, dan sepsis sampai syok septik. trombositopenia
menimbulkan easy bruising, perdarahan kulit, perdarahan mukosa, seperti
perdarahan gusi dan epistaksis.
2. Keadaan hiperkatabolik, yang ditandai oleh:
a. Kaheksia
b. keringat malam
c. hiperurikemia yang dapat menimbulkan gout dan gagal ginjal
3. Infiltrasi ke dalam organ menimbulkan organomegali dan gejala lain seperti:
a. nyeri tulang dan nyeri sternum
b. limfadenopati superfisial.
c. splenomegali atau hepatomegali, biasanya ringan
d. hipertrofi gusi dan infiltrasi kulit
e. sindrom meningeal: sakit kepala, mual muntah, mata kabur,kaku kuduk.
4. Gejala lain yang dapat dijumpai adalah:
a. Leukostasis terjadi jika leukosit melebihi 50.000/uL. Penderitadengan leukositosis
serebral ditandai oleh sakit kepala, confusion, dan gangguan visual. Leukostasis
pulmoner ditandai oleh sesak napas, takhipnea, ronchi dan adanya infiltrat pada foto
rontgen.
b. Koagulapati dapat berupa DIC atau fibrinolisis primer. DIC lebih sering dijumpai
pada leukemia promielositik akut (M3). DIC juga dapat timbul pada saat pemberian
kemoterapi yaitu pada fase regimen induksi remisi.
c. Hiperurikemia yang dapat bermanifestasi sebagai arthritis gout dan batu ginjal. d.
Sindrom lisis tumor dapat dijumpai sebelum terapi, terutama pada ALL. Tetapi
sindrom lisis tumor lebih sering dijumpai akibat kemoterapi.

Kelainan Laboratorik

Pada leukemia akut sering dijumpai kelainan laboratorik, seperti berikut:

1. Darah tepi

a. dijumpai anemia normokromik-normositer, anemia sering berat dan timbul cepat.

b. trombositopenia, sering sangat berat di bawah 10 x 10671

c. leukosit meningkat, tetapi dapat juga normal atau menurun Coloubemic leukemia).
Sekitar 25% menunjukkan leukosit normal atau menurun, sekitar 50% menujukkan
leukosit meningkar | 10.000–100.000/mm', dan 25% meningkat di atas 100.000,
mm.

d. apusan darah tepi: khas menunjukkan adanya sel muda (mieloblast, promielosit,
limfoblast, monoblast, erithroblast atau megakariosit) yang melebihi 5% dari sel
berinti pada darah tepi. Sering dijumpai pseudo Pelger-Huet Anomaly, yaitu
netrofil dengan lobus sedikit (dua atau satu) yang disertai dengan hipo atau
agranular.

2. Sumsum tulang
Hiperseluler, hampir semua sel sumsum tulang diganti sel leukemia (blast), tampak
monoton oleh sel blast, dengan adanya leukemic gap (terdapat perubahan tiba-tiba dari
sel muda (blast) ke sel yang matang, tanpa sel antara). Sistem hemopoesis normal
mengalami depresi. Jumlah blast minimal 30% dari sel berinti dalam sumsum tulang
(dalam hitung 500 sel pada apusan sumsum tulang).
3. Pemerikaan immunophenotyping
Pemeriksaan ini menjadi sangat penting untuk menentukan klasifikasi imunologik
leukemia akut. Pemeriksaan ini dikerjakan untuk pemeriksaan surface marker guna
membedakan jenis leukemia
4. Pemeriksaan sitogenetik
Pemeriksaan kromosom merupakan pemeriksaan yang sangat diperlukan dalam
diagnosis leukemia karena kelainan kromosom dapat dihubungkan dengan prognosis,
seperti terlihat pada klasifikasi WHO.

Membedakan ALL dan AML Membedakan ALL dengan AML merupakan langkah yang harus
dilakukan pada setiap leukemia akut, karena akan sangat menentukan jenis terapi dan prognosis
penderita. Secara klinis AML sulit dibedakan dengan ALL karena pemeriksaan apusan darah
tepi menindi sangat penting

Diagnosis

Diagnosis leukemia akut harus dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan sumsum tulang.
Pemeriksaan darah tepi yang normal tidak dapat menyingkirkan kemungkinan diagnosis,
terutama pada aleukemic leukemia. Tahap-tahap diagnosis leukemia akut:

1. Tentukan adanya leukemia akut


a. Klinis
I. adanya gejala gagal sumsum tulang: anemia, perdarahan, dan infeksi, sering
disertai tanda-tanda hiperkatabolik.
II. sering dijumpai organomegali: limfeadenopati, hepatomegali, atau
splenomegali
b. Darah tepi dan sumsum tulang
I. blast dalam darah tepi lebih dari 5%
II. blast dalam sumsum tulang lebih dari 30%

Dari kedua pemeriksaan di atas kita dapat membuat diagnosis klinis leukemia
akut. Langkah berikutnya adalah menentukan jenis leukemia akut yang dihadapi.

c. Tentukan jenisnya: dengan pengecatan sitokimia ditentukan klasifikasi FAB. Jika


terdapat fasilitas, lakukan.
I. Immunophenotyping
II. pemeriksaan sitogenetika (kromosom)

Terapi

Terapi untuk leukemia akut dapat digolongkan menjadi dua, yaitu:

1. Terapi spesifik: dalam bentuk kemoterapi


2. Terapi suportif: untuk mengatasi kegagalan sumsum tulang, baik karena proses
leukemia sendiri atau sebagai akibat terapi.

Kemoterapi untuk AML Regimen kemoterapi untuk AML umumnya teridiri atas:

1. Induksi remisi
a. "three plus seven regimen”: Daunorubicin: 60 mg/m2/hari.iv, hari 1-3 Ara-C:
200 mg/m /hari,iv, kontinu selama 7 hari
b. ada juga yang memakai regimen DAT (daunorubicin, ARA-C dan 6 Thioguanin
= 6TG).
c. sekarang dipakai juga mitoxantrone atau etoposide pada kasus dengan
cadangan jantung yang compromised.
d. pilihan lain adalah “high dose Ara-Co= HIDAC. Ara-C diberikan 1-3 g/m2
setiap 12 sampai 24 jam sampai dengan 12 dosis. HIDAC dapat juga diberikan
setelah regimen 7:3, yaitu hari 8 sampai hari 10, disebut sebagai regimen 3 + 7
+ 3.
e. untuk induksi remisi untuk kasus AML-M3 (leukemia promielositik akut)
daunorubisin digabungkan dengan ATRA (all-transretinoic acid). Untuk kasus
yang relap diberikan arsenic trioxide.
2. Terapi postremisi terdiri atas:
a. Konsolidasi/intensifikasi 2–6 siklus Ara-C dan 6 TG dengan atau tanpa DNR
dapat juga diberikan Ara-C dosis tinggi ataupun amsacrine;
b. Terapi pemeliharaan
Umumnya, dengan terapi per oral jangka panjang meskipun manfaatnya masih
diperdebatkan sehingga sebagian besar terapi pemeliharaan tidak diberikan
pada AML;
c. Imunoterapi
Imunoterapi dapat diberikan, misalnya dengan BCG meskipun manfaatnya
masih belum terbukti.
3. Transplantasi sumsum tulang (bone marrow transplantation) terdiri atas:
a. merupakan terapi postremisi yang memberi harapan penyembuhan
b. efek samping dapat berupa: pneumonia interstitial (cytomegalovirus), graft
versus host disease, dan graft rejection
c. hasil baik jika umur penderita <40 tahun
d. sekarang lebih sering diberikan dalam bentuk transplantasi sel induk dari darah
tepi (peripheral blood stem cell transplantation)

Terapi suportif

yang diberikan adalah:

1. Terapi untuk mengatasi anemia: transfusi PRC untuk mempertahankan hemoglobin


sekitar 9-10 g/dl. Untuk calon transplantasi sumsum tulang, transfusi darah sebaiknya
dihindari.
2. Terapi untuk mengatasi infeksi, sama seperti kasus anemia aplastik terdiri atas:
a. antibiotika adekuat
b. transfuse konsentrat granulosit
c. perawatan khusus (isolasi)
d. hemopoietic growth factor (G-CSF atau GM-CSF).
3. Terapi untuk mengatasi perdarahan terdiri atas:
a. transfusi konsentrat trombosit untuk mempertahankan trombosit minimal
10x10°/ml, idealnya di atas 20x1067ml.
b. pada M3 diberikan heparin untuk mengatasi DIC
4. Terapi untuk mengatasi hal-hal lain, yaitu:
a. pengelolaan leukostasis: dilakukan dengan hidrasi intravenous dan
leukapheresis. Segera lakukan induksi remisi untuk menurunkan jumlah
leukosit.
b. pengelolaan sindrom lisis tumor: dengan hidrasi yang cukup, pemberian
alopurinol dan alkalinisasi urine.
Prognosis

Dengan terapi dapat mengalami kesembuhan 60-80%

LEUKIMIA MIELOID KRONIK


Definisi
LMK atau chronic myeoloid leukemia (CML) merupakan leukemia kronik, dengan gejala yang
timbul perlahan-lahan dan sel leukemia berasal dari transformasi sel induk myeloid.
Etiologi dan patofisiologi
Leukemia mieloblastik akut disebabkan oleh mutasi atau perubahan DNA yang terjadi pada sel
punca atau induk darah di dalam sumsum tulang. Kondisi ini menyebabkan terganggunya
fungsi sumsum tulang dalam memproduksi sel darah sehat. Sebagai gantinya, sumsum tulang
memproduksi sel darah tidak sehat dan belum matang.
Proses patofisiologi leukemia akut dimulai dari transformasi ganas sel induk hematologik atau
turunannya. Proliferasi ganas sel induk ini menghasilkan sel leukemia akan mengakibatkan:

1. Penekanan hemopoesis normal sehingga terjadi bone marrow failure


2. Infiltrasi sel leukemia ke dalam organ sehingga menimbulkanorganomegali
3. Katabolisme sel meningkat sehingga terjadi keadaan hiperkatabolik

Fase Perjalanan Penyakit


Perjalanan penyakit CML dibagi menjadi 2 fase, yaitu:
1. Fase kronik: Fase ini berjalan selama 2-5 tahun dan responsive terhadap kemoterapi
2. Fase akselaraasi atau transformasi akut
a. Pada fase ini dilihat dari klinik CML berubah mirip leukemia akut
b. Proporsi sel muda meningkat dan akhirnya masuk ke dalam blast crisis atau
krisis blastik
c. Sekitar 2/3 menunjukkan sel blast seri mieloid, sedangkan 1/3 menunjukkan seri
limfoid
Gejala Klinik
A. Fase kronik
1. Gejala hipermetabolik: berat badan menurun, lemah, anoreksia, berkeringat
malam
2. Splenomegali
3. Hepatomegali ringan
4. Gejala gout, penglihatan, dan priapismus
5. Anemia pada fase awa sering hanya ringan
6. Kadang asimtomatik
B. Fase transformasi akut
1. Perubahan terjadi pelan-pelan dengan prodromal selama 6 bulan, disebut fase
akselerasi. Respon terhadap kemoterapi menurun, leukositosis meningkat, dan
trombosit menurun dan akhirnya menjadi gambaran leukemia akut
2. Pada sepertiga penderita, perubahan terjadi secara mendadak tanpa didahului
masa prodromal yang disebut krisis blastik
Kelainan Laboratorik
1. Darah terapi
a. Leukositosis berat 20.000-50.000 pada permulaan kemudian biasanya lebih dari
100.000/mm³
b. Anemia mula-mula ringan menjadi progresif pada fase lanjut, bersifar
normokromik normositer
c. Trombosit bisa meningkat, normal, atau menurun
d. Fosfatase alkali netrofil selalu rendah
Terapi
1. Fase kronik
a. Busulphan 0,1-0,2 mg/kgBB/hari
b. Hydroxiurea dosis mulai dititrasi dari 500 mg – 2000 mg
c. Interferon alfa
2. Fase akeselerasi: sama dengan terapi leukemia akut terapi respon sangat rendah
3. Transplantasi sumsum tulang

PENYAKIT PROLIFERATIF LAIN

POLISITEMIA VERA
Definisi
Polisitemia vera didefinisikan sebagai suatu keganasan derajat rendah sel-sel induk
hematopoitik dengan karekteristik peningkatan jumlah eritosit absolut dan volume darah total,
biasanya disertai lekositosis, trombositosis dan splenomegali.
Pembentukan dan Maturasi sel darah

Epidemiologi
Polisitemia vera adalah suatu kelainan darah yang jarang terjadi di Indonesia. Statistik
yang dilakukan di Amerika menunjukkan 0.6-1.6 orang per juta penduduk menderita
Polisitemia Vera. Kelompok Studi Polisitemia Vera (PVSG) menemukan bahwa laki-laki
cenderung lebih banyak daripada perempuan. Insidensi polisitemia vera (PV) adalah orang
yang berusia 50-70 tahun.
Patogenesis
Progenitor sel darah penderita menunjukkan respon yang abnormal terhadap faktor
pertumbuhan. Hasil produksi eritrosit tidak dipengaruhi oleh jumlah eritropoetin. Kelainan-
kelainan tersebut dapat terjadi karena adanya perubahan DNA yang dikenal dengan mutasi.
Mutasi ini terjadi di gen JAK2 (Janus kinase-2) yang memproduksi protein penting yang
berperan dalam produksi darah.
Pada keadan normal, kelangsungan proses eritropoiesis dimulai dengan ikatan antara
ligan eritropoietin (Epo) dengan reseptornya (Epo-R). Setelah terjadi ikatan, terjadi fosforilasi
pada protein JAK. Protein JAK yang teraktivasi dan terfosforilasi, kemudian memfosforilasi
domain reseptor di sitoplasma. Akibatnya, terjadi aktivasi signal transducers and activators of
transcription (STAT). Molekul STAT masuk ke inti sel (nucleus) dan terjadi proses
transkripsi.
Pada penderita Polisitemia vera, terjadi mutasi pada JAK2 yaitu pada posisi 617
sehingga menyebabkan kesalahan pengkodean quanin-timin menjadi valin-fenilalanin
(V617F), dikenal dengan nama JAK2V617F. Sehingga proses eritropoisis tidak memerlukan
eritropoitin. Pada pasien polisitemia vera serum eritropoetinnya rendah yaitu < 4 mU/mL,
serum eritropoitin normal adalah 4 – 26 mU/mL.
Terjadi peningkatan produksi semua macam sel, termasuk sel darah merah, sel darah
putih, dan platelet. Volume dan viskositas darah meningkat. Penderita cenderung mengalami
thrombosis dan pendarahan dan menyebabkan gangguan mekanisme homeostatis yang
disebabkan oleh peningkatan sel darah merah dan tingginya jumlah platelet. Thrombosis dapat
terjadi di pembuluh darah yang dapat menyebabkan stroke, pembuluh vena, arteri retinal atau
sindrom Budd-Chiari.
Faktor Resiko

Sumber : Tefferi A. Polycthemia Vera


Manifestasi klinis
Manifestasi klinis polisitemia vera terjadi karena peningkatan jumlah total eritrosit
akan meningkatkan viskositas darah yang kemudian akan menyebabkan penurunan kecepatan
aliran darah sehingga dapat menyebabkan trombosis dan penurunan laju transport oksigen.
Kedua hal tersebut akan mengakibatkan terganggunya oksigenasi organ yaitu berupa :
1. Hiperviskositas
Peningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan viskositas darah yang kemudian akan
menyebabkan :
o penurunan kecepatan aliran darah (shear rate), lebih jauh lagi akan menimbulkan
eritrostasis sebagai akibat penggumpalan eritrosit.
o penurunan laju transpor oksigen.
Kedua hal tersebut akan mengakibatkan terganggunya oksigenasi jaringan. Berbagai gejala
dapat timbul karena terganggunya oksigenasi organ sasaran (iskemia atau infark) seperti di
otak, mata, telinga, jantung, paru, dan ekstremitas
2. Penurunan Kecepatan aliran (shear rate)
Penurunan shear rate akan menimbulkan gangguan fungsi hemostasis primer yaitu agregasi
trombosit pada endotel. Hal tersebut akan mengakibatkan timbulnya perdarahan, walaupun
jumlah trombosit >450 ribu/mL. Perdarahan terjadi pada 10-30% kasus Polisitemia vera,
manifestasinya dapat berupa epistaksis, ekimosis, dan perdarahan gastrointestinal.
3. Trombositosis (hitung trombosit >400.000/mL)
Trombositosis dapat menimbulkan trombosis. Pada Polisitemia vera tidak ada korelasi
trombositosis dengan trombosis. Trombosis vena atau tromboflebitis dengan emboli terjadi
pada 30-50% kasus Polisitemia vera.
4. Basofilia (hitung Basofil >65/mL)
50% kasus Polisitemia vera datang dengan gatal (pruritus) di seluruh tubuh terutama setelah
mandi air panas, dan 10% kasus polisitemia vera datang dengan urtikaria suatu keadaan
yang disebabkan oleh meningkatnya kadar histamin dalam darah sebagai akibat adanya
basofilia. Terjadinya gastritis dan perdarahan lambung terjadi karena peningkatan kadar
histamin.
5. Splenomegali
Splenomegali tercatat pada sekitar 75% pasien polisitemia vera. Splenomegali ini terjadi
sebagai akibat sekunder hiperaktivitas hemopoesis ekstramedular.
6. Hepatomegali
Hepatomegali dijumpai pada kira-kira 40% polisitemia vera. Sebagaimana halnya
splenomegali, hepatomegali juga merupakan akibat sekunder hiperaktivitas hemopoesis
ekstramedular.
7. Laju Siklus Sel yang Tinggi
Sebagai konsekuensi logis hiperaktivitas hemopoesis dan splenomegali adalah sekuestasi
sel darah makin cepat dan banyak dengan demikian produksi asam urat darah akan
meningkat. Di sisi lain laju filtrasi gromerular menurun karena penurunan shear rate.
Artritis Gout dijumpai pada 5-10% kasus polisitemia vera.
8. Defisiensi Vitamin B12 dan Asam folat
Laju silkus sel darah yang tinggi dapat mengakibatkan defisinesi asam folat dan vitamin B12.
Hal ini dijumpai pada + 30% kasus Polisitemia vera karena penggunaan atau metabolisme
untuk pembuatan sel darah, sedangkan kapasitas protein tidak tersaturasi pengikat vitamin
B12 (UB12 – protein binding capacity) di jumpai meningkat pada lebih dari 75% kasus
polisitemia vera.

Pada Polisitemia vera tanda dan gejala yang predominan terbagi dalam 3 fase yaitu :
1. Gejala awal (early symptoms)
Gejala awal dari Polisitemia vera sangat minimal dan tidak selalu ada kelainan walaupun
telah diketahui melalui tes laboratorium. Gejala awal yang biasanya terjadi dapat berupa
sakit kepala (48%), telinga berdenging (43%), mudah lelah (47%), gangguan daya ingat,
susah bernafas (26%), darah tinggi (72%), ganguan penglihatan (31%), rasa panas pada
tangan atau kaki (29%), pruritus (43%), juga terdapat perdarahan dari hidung, lambung
(stomach ulcers) (24%) atau sakit tulang (26%).
2. Gejala akhir (later symptoms) dan komplikasi
Sebagai penyakit progresif, pasien dengan Polisitemia vera mengalami perdarahan atau
thrombosis. Thrombosis merupakan penyebab kematian terbanyak dari Polisitemia vera.
Komplikasi lain berupa peningkatan asam urat dalam darah sekitar 10% berkembang
menjadi gout dan peningkatan resiko ulkus peptikum (10%).
3. Fase splenomegali (spent phase)
Sekitar 30% gejala akhir berkembang menjadi fase splenomegali. Pada fase ini terjadi
kegagalan sumsum tulang dan pasien menjadi anemia berat, kebutuhan transfusi meningkat,
liver dan limpa membesar.

2.7 Algoritma Diagnosis Polisitemia Vera3


Diagnosis
Polisitemia Vera merupakan Penyakit Mieloproliferatif, sehingga dapat menyulitkan
dalam menegakkan diagnosis karena gambaran klinis yang hampir sama, sehingga tahun 1970
Polycythemia Vera Study Group menetapkan kriteria diagnosis berdasarkan kriteria mayor dan
kriteria minor.
Kriteria Diagnosis menurut Polycythemia Vera Study Group 1970

Beberapa kriteria ( alkali fosfatase lekosit, B12 serum, UBBC ) dianggap kurang
sensitif, sehingga dilakukan revisi kriteria diagnostik Polisitemia Vera sebagai berikut1,2
Sejak ditemukan mutasi JAK2V617F tahun 2005, maka diusulkan pemeriksaan JAK2
sebagai kriteria diagnosis Polisitemia Vera.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Polisitemia Vera yang optimal masih kontroversial, tidak ada terapi
tunggal untuk Polisitemia Vera. Tujuan utama terapi adalah mencegah terjadinya trombosis.
Polycythemia Vera Study Group (PVSG) merekomendasikan plebotomi pada semua pasien
yang baru didiagnosis untuk mempertahankan hematokrit <45% untuk mengontrol gejala.
Untuk terapi jangka panjang ditentukan berdasarkan status klinis pasien.
A. Plebotomi
Plebotomi merupakan pengobatan yang adekuat bagi pasien polisitemia selama bertahun
– tahun dan merupakan pengobatan yang dianjurkan. Pada Polisitemia Vera tujuan plebotomi
adalah mempertahankan hematokrit < 45 %, untuk mencegah timbulnya hiperviskositas dan
penurunan shear rate. Manfaat plebotomi disamping menurunkan sel darah merah juga
menurunkan viskositas darah kembali normal sehingga resiko timbulnya trombosis berkurang.

Kemoterapi Sitostatika
Tujuan pengobatan kemoterapi sitostatik adalah sitoreduksi. Saat ini lebih dianjurkan
menggunakan Hidroksiurea salah satu sitostatik golongan obat antimetabolik, sedangkan
penggunaan golongan obat alkilasi sudah banyak ditinggalkan atau tidak dianjurkan lagi karena
efek leukemogenik, dan mielosupresi yang serius.
A. Hidroksiurea
Dengan dosis 500 – 2000 mg/m2/hari atau diberikan sehari 2 kali dengan dosis 10 – 15
mg/kg BB/kali, jika telah tercapai target dapat dianjurkan dengan pemberian intermiten untuk
pemeliharaan.
Efektivitas dan keamanan Hidroksiurea pada pasien juga dilaporkan di Prancis oleh Najean
dkk, dimana 292 pasien yang berumur dibawah 65 tahun diterapi dengan Hidroksiurea atau
Pipobroman dan difollow up dari tahun 1980 – 1997, tidak ada perbedaan angka harapan hidup,
tapi terjadi peningkatan progresif menjadi mieolofibrosis pasien yang diterapi dengan
Hidroksiurea ( 26 kasus ) dan dibanding Pipobroman ( 3 kasus ).
B. Klorambusil
Leukeran 2 mg/tablet dengan dosis induksi 0,1 – 0,2 mg/kg/BB/hari selama 3-6 minggu dan
dosis pemeliharaan 0,4 mg/kgBB tiap minggu.
C. Busulfan
Mileran 2 mg/tablet, dosis 0,06 mg/kgBB/hari atau 1,8 mg/m2hari, jika telah tercapai target
dapat dilanjutkan dengan pemberian intermiten untuk pemeliharaan.2
Di Eropa Penelitian Eropean Organisation For Research and Treatment of Cancer ( EORTC
) pada 293 pasien Polisitemia vera yang menggunakan busulfan dibandingkan dengan 32P dan
diikuti selama 8 tahun ternyata angka harapan hidup Busulfan lebih baik di banding 32P ( 70 %
VS 55%), Tidak ada perbedaan resiko terjadinya leukemia akut (2% vs 1,4 %).
D. Interferon alpha
Interferon alpha juga efektif dibandingkan dengan terapi lain, untuk menghindari
komplikasi hematologi yang berhubungan dengan plebotomi yang agresif atau terapi
Hidroksiurea dan dapat memperlambat perkembangan mielofibrosis jika di gunakan lebih awal
dan mempunyai kontrol yang lebih baik dari proliferasi megakariosit dan menurunkan
trombosit, serta mencegah trombosis. Dimulai dengan dosis 1 juta unit tiga kali seminggu.
E. Fosfor Radiokatif (32P)
Posfor radioaktif ditangkap lebih banyak oleh sel yang membelah cepat daripada sel
normal. 32P terkonsentrasi di sumsum tulang dan efektif untuk terapi Polisitemia Vera. Sebelum
pemberian terapi 32P dilakukan plebotomi sampai hematokrit normal. Pengobatan ini efektif,
mudah dan relatif murah untuk pasien yang tidak kooperatif atau dengan keadaan sosiekonomi
32
yang tidak memungkinkan untuk berobat secara teratur. P pertama kali diberikan dengan
dosis sekitar 2-3mCi/m2 secar intravena, apabila diberikan per oral maka dosis dinaikkan 25%.

Obat Mielosupresi Untuk Polisitemia Vera

Setelah penemuan mutasi JAK2V617F mulailah berkembang terapi anti JAK2V617F


seperti yang dilaporkan tahun 2007 pada pertemuan American Society of Hematology. Obat ini
dapat menghambat mutasi JAK2V617F. Suatu alternatif anti JAK2 yang digunakan sekarang
adalah Tirosin Kinase Inhibitor seperti Imatinib dan Erlotinib.
Evaluasi Polisitemia Vera

Prognosis

Prognosis polisitemia vera pada umumnya adalah cukup baik, kecuali apabila
terjadi komplikasi trombosis dan penderita tidak kooperatif terhadap terapi yang diberikan.
Sekitar 30% penderita meninggal karena komplikasi trombosis, yang biasanya mempengaruhi
otak dan jantung. Disamping itu, 10% sampai 15% penderita polisitemia vera meninggal
karena berbagai komplikasi perdarahan.

MIELOFIBROSIS
Definisi
Mielofibrosis adalah penyakit di sumsum tulang di mana kolagen membentuk jaringan fibrosis
pada cavum sumsum. Hal ini terjadi karena pertumbuhan tidak terkendali dari sel prekursor
darah, yang akhirnya mengarah pada akumulasi jaringan ikat di sumsum tulang. Jaringan ikat
yang membentuk sel darah yang akhirnya menyebabkan bentuk disfungsional.
Tubuh kita menyadari hal ini, dan mencoba untuk mengkompensasi dengan mengirimkan
sinyal ke organ extramedulare hematopoietik (dikenal metaplasia mieloid), yaitu hati dan limpa
untuk menghasilkan sel darah baru. Tetapi sel darah yang akhirnya dihasilkan oleh organ-organ
ini masih belum berfungsi dengan baik dan tubuh akhirnya mengalami anemia.
Epidemiologi
Khas terjadi pada usia setelah 50 tahun. Rerata usia saat didiagnosis sekitar 65 tahun. Tetapi
dapat terjadi pada periode neonatal sampai dekade sembilan. Pada dewasa, frekuensi pria dan
wanita hampir sama. Pada anak-anak muda, perempuan dua kali lebih banyak dibandingkan
laki-laki.
Etiologi
Penyebabnya adalah idiopatik. Biasanya berhubungan dengan faktor genetik. Adanya mutasi
pada mutasi kelas III dari gen c-kit reseptor Tyrosin kinase atau mutasi protein jalur
JAK/STAT. Tidak ada faktor pemicu, ahli epidemiologi yangdiharapkan memiliki beberapa
substansi sebagai penyebab, seperti: Toluena, benzena, radiasi pengion. Insiden tertinggi pada
pasien karena bahan kontras radiografi administrasi dengan bahan dasar thorium, yang
Torotras.
Patogenesis

Sitokin adalah molekul pengatur yang mengoordinasikan respons imun. Reseptor sitokin
yang paling khas adalah protein yang membentuk hubungan stabil dengan sitoplasma tirosin
kinase yang dikenal sebagai JA nus K inase , atau JAK . Jenis pensinyalan ini adalah cara
langsung dan cepat untuk menyalakan satu set gen.
Aktivitas tirosin kinase JAK diaktifkan ketika molekul regulator mengikat dan menyatukan
dua molekul reseptor untuk membentuk dimer . Dimerisasi reseptor membawa kedua JAK
berdekatan, di mana mereka dapat memfosforilasi satu sama lain. Fosforilasi lebih lanjut
mengaktifkan JAK, memungkinkannya untuk memfosforilasi reseptor.
Residu phosphotyrosine pada protein reseptor adalah situs pengikatan untuk
protein STAT . "STAT" adalah singkatan dari S ignans T ransducer dan Activator
of T ranscription . Protein STAT dianggap sebagai faktor transkripsi laten . "Laten" berarti
bahwa mereka selalu hadir dalam sitoplasma, dan menunggu untuk diaktifkan oleh JAK.
Ketika STAT mengikat reseptor, yang membawanya ke posisi di mana ia dapat terfosforilasi
oleh JAK. Setelah difosforilasi, dua STATs kemudian dapat membentuk dimer
STAT (masing-masing molekul STAT berikatan dengan phosphotyrosine dari STAT yang
terfosforilasi lainnya). Dimer STAT adalah faktor transkripsi aktif . Ia bergerak ke nukleus
tempat ia berikatan dengan sekuens spesifik dalam DNA. Inaktivasi terjadi ketika fosfatase
menghilangkan gugus fosfat dari berbagai protein di jalur pensinyalan.
JAK memiliki reseptor untuk erythropoietin (EPOR), trombopoietin (MPL), IL-6, dan
interferon. STAT mempromosikan ekspresi gen terkait proliferasi sel, angiogenesis, dan
resistensi terhadap angiogenesis. JAK2 sangat penting bagi jalur mengontrol perkembangan
eritroid, mieloid, dan megakariosit.
Pada mielofibrosis terjadi peningkatan sitokin proinflamasi. Mengubah faktor pertumbuhan
beta 1 (TGF-ß1) adalah salah satu sitokin, melalui model mouse, sehingga terlibat dalam
pengembangan fibrosis sumsum tulang. Sel induk hematopoietik ganas merangsang produksi
sel stroma multipoten dari garis turunan osteoblastik secara langsung dan juga melalui sitokin,
meningkatkan fibrosis dan penebalan trabekuler.
Gambaran Klinik
- Gejala hipermetabolik : penurunan berat badan, anoreksia, demam, keringat malam
- Splenomegali masif
- Leukositosis >50.000/mm3
- Anemia sering berat
- Tear drop cell dalam hapusan darah tepi dan gambaran leukoeritroblastik
- Neutrophil alkaline phospatase normal, lactic dehydrogenase, dan asam urat meningkat
- Sumsum tulang : fibrosis dengan cluster sel megakariosit

Perlu dibedakan dengan CML (chronic mieloid leukemia), dimana pada MMM peningkatan
leukosit tidak sebanding dengan splenomegali, fosfatase alkali normal, dan tidak ditemukan
kromosom Philadelphia.
Terapi
Berupa terapi paliatif untuk mengatasi anemia dan splenomegali. Transfusi dan asam folat
diberikan secara teratur untuk mengatasi anemia. Hidroksi urea dapat mengurangi
splenomegali dan gejala hipermetabolik. Splenektomi hanya dipertimbangkan jika gejala
splenomegali sangat mencolok disertai sindroma hipersplenisme berat. Ada juga yang
mempertimbangkan pemberian androgen dan alkylating agent.
Adapun terapi namun masih dalam tahap pengembangan dengan menggunakan inhibitor JAK2
yaitu ruxolinitib. Dimana dengan pemakaian obat tersebut dapat menurunkan fibrosis sumsum
tulang, mengurangi pembesaran limpa. Inhibitor JAK2 yang lain yaitu lestaurtinib, fedratinib,
pacritinib, momelotinib, itacitinib.

LIMFOPROLIFERATIF

LEUKIMIA LIMFOSITIK AKUT

Definisi leukemia akut

Leukimia akut adalah leukemia dengan perjalanan klinis cepat, jika tanpa pengobatan penderita
rata-rata akan meninggal dalam waktu 2-4 bulan namun jika dengan pengobatan akan
mengalami kesembuhan lebih banyak disbanding dengan leukemia kronik.

Klasifikasi

Berdasarkan morfologinya Acute Limfoblastic Leukimia (ALL) dibagi menjadi 3 :

1. L1 : sel limfoblas kecil, 84% dari ALL

2. L2 : sel lebih besar dari L1, inti ireguler, kromatin bergumpal, nucleoli prominen,
sitoplasma agak banyak, 14% dari ALL

3. L3 : sitoplasma basophil dengan banyak vakuola

Patofiologi

Transformasi ganas sel induk hematologic/turunannya → sel leukemia → penekanan


hemopoesis normal mengakibatkan bone marrow failure, infiltrasi sel laukimia pada organ
mengakibatkan organomegali → katabolisme sel meningkat mengakibatkan hiperkatabolik

Gejala leukemia akut

1. Gejala kegagalan sumsum tulung

- Pucat, lemah
- Neutropenia → infeksi → demam, infeksi rongga mulut, tenggorok, kulit, saluran
pernapasan,sepsis, syok septik

- Trombositopenia → easy bruising, perdarahan kulit, mukosa (gusi, epistaksi)

2. Hiperkatabolik

- Kaheksia

- Keringat malam

- Hiperurikemia → gout, gagal ginjal

3. Infiltrasi organ → organomegali

- Nyeri tulang dan sternum

- Limfadenopati superfisial

- Splenomegaly/hepatomegaly ringan

- Hipertrofi gusi dan infiltrasi kulit

- Sindrom meningeal

Diagnosis

1. Klinis

- Ada gejala gagal sutul : anemia, perdarahan, infeksi, hiperkatabolik, organomegali

2. Darah tepi dan sutul : blast darah tepi >5%, blast sutul >30%

3. Pengecatan sitokimia untuk deteksi jenis : immunophenotyping, pemeiksaan


sitogenetika

Perbedaan AML dan ALL

perbedaan ALL AML

Morfologi limfoblast Mieloblast

Kromatin bergumpal lebih halus

Nukleoli Lebih samar, lebih sedikit Lebih prominen, lebih


banyak

Auer rods Tidak ada ada

Sel pengiring limfosit Netrofil


Terapi

Terapi spesifik

1. Induksi remisi

- Bertujuan untuk mencapai remisi (gejala hilang, blast tulang 5%, tidak dijumpai sel
leukemia)

- Terdiri atas :

a. Vincristine (VCR) 1,5 mg/m2 intravena

b. Prednisone 6 mg/m2/hari peroral

c. L. asparaginase 10.000 U.m2

d. Daunorubicin (DNR) 25 mg/m2/minggu selama 4 minggu

2. Post termi

- Bertujuan untuk mempertahankan remisi sampai sembuh

- Terdiri atas :

a. Terapi untuk membasmi leukemia yang bersembunyi di SSP dan testis (Triple IT :
MTX, AraC, Dexamethasone dan CRT)

b. Terapi konsolidasi dengan pemberian regimen noncross resistant terhadap regimen


induksi remisi

c. Terapi pemeliharaan dengan 6 MP (Mercaptopurine) per oral dan MTX/minggu

d. Transplantasi sumsum tulang bertujuan untuk penyembuhan permanen bagi pasien


usia <40 tahun

Terapi suportif

yang diberikan adalah:

5. Terapi untuk mengatasi anemia: transfusi PRC untuk mempertahankan hemoglobin


sekitar 9-10 g/dl. Untuk calon transplantasi sumsum tulang, transfusi darah sebaiknya
dihindari.
6. Terapi untuk mengatasi infeksi, sama seperti kasus anemia aplastik terdiri atas:
e. antibiotika adekuat
f. transfuse konsentrat granulosit
g. perawatan khusus (isolasi)
h. hemopoietic growth factor (G-CSF atau GM-CSF).
7. Terapi untuk mengatasi perdarahan terdiri atas:
c. transfusi konsentrat trombosit untuk mempertahankan trombosit minimal
10x10°/ml, idealnya di atas 20x1067ml.
d. pada M3 diberikan heparin untuk mengatasi DIC
8. Terapi untuk mengatasi hal-hal lain, yaitu:
c. pengelolaan leukostasis: dilakukan dengan hidrasi intravenous dan
leukapheresis. Segera lakukan induksi remisi untuk menurunkan jumlah
leukosit.
d. pengelolaan sindrom lisis tumor: dengan hidrasi yang cukup, pemberian
alopurinol dan alkalinisasi urine.

LEUKIMIA LIMFOSITIK KRONIK


Definisi
• Leukimia Limfositik Kronik (LLK) adalah suatu keganasan hematologik yang ditandai
oleh proliferasi klonal dan penumpukan limfosit B neoplastik dalam darah, sumsum
tulang, limfonodi, limpa, hati dan organ-organ lain.

Epidemiologi

• Pada saat diagnosis, usia rata-rata pasien 65 tahun, hanya 10-15% kurang dari 50 tahun

• Pada populasi geriatri, insidens di atas usia 70 tahun sekitar 50/ 100.000

• Risiko terjadinya LLK meningkat seiring usia

• Perbandingan risiko relatif pada pria tua : perempuan tua = 2,8 :1

• Kebanyakan  ras Kaukasia dan berpendapatan menengah

Etiologi
• Penyebab LLK masih belum diketahui.

• Kemungkinan yang berperan adalah abnormalitas kromosom, onkogen dan retrovirus


(RNA tumour virus).
• Penelitian awal menunjukkan keterlibatan gen bcl-1 dan bcl-2 pada 5-15% pasien
sedangkan gen bcl-3 hanya kadang-kadang terlibat.

Manifestasi klinis
• Pada awal diagnosis, kebanyakan pasien LLK tidak menunjukkan gejala
(asimptomatik).

• Pada pasien dengan gejala, paling sering ditemukan limfadenopati generalisata,


penurunan berat badan dan kelelahan. Gejala lain meliputi hilangnya nafsu makan dan
penurunan kemampuan latihan/ olahraga. Demam, keringat malam dan infeksi jarang
terjadi pada awalnya, tetapi semakin menyolok sejalan dengan perjalanan penyakitnya.

• Akibat penumpukan sel B neoplastik, pasien yang asimptomatik pada saat diagnosis
pada akhirnya akan mengalami limfadenopati, splenomegali dan hepatomegali.

Pemeriksaan fisik
• 20-30% pasien tidak menunjukkan kelainan fisik.

• Sekitar 50% pasien mengalami limfadenopati dan/ atau hepatosplenomegali.


Pembesaran limfonodi dapat terlokalisir atau merata dan bervariasi dalam ukuran.
Splenomegali dan/ atau hepatomegali ditemukan pada 25-50% kasus.

• Infiltrasi pada kulit, kelopak mata, jantung, pleura, paru dan saluran cerna umumnya
jarang dan timbul pada akhir perjalanan penyakit.
• Sejalan dengan perjalanan penyakit, limfadenopati masif dapat menimbulkan obstruksi
lumen termasuk ikterus obstruktif, disfagia uropati obstruktif, edema ekstremitas
bawah, dan obstruksi usus parsial. Timbulnya efusi pleura atau asites berhubungan
dengan prognosis yang buruk.

Kriteria Diagnosis
• Tanda patognomonik LLK adalah peningkatan jumlah leukosit dengan limfositosis
kecil sekitar 95%.

• Untuk menegakkan diganosis sebaiknya dilakukan pemeriksaan gambaran darah tepi


secara hati-hati dan cermat, gambaran darah tepi :

 Tampak limfositosis dengan gambaran limfosit kecil matur dan smudge cell
yang dominan

 Imunofenotip khas limfosit (CD5+, CD19+, CD20+, CD23+, FMC7-/+, dan


CD22-/+)

 Infiltrasi limfosit ke sumsum tulang (>30% limfosit). infiltrasi limfosit ke


sumsum tulang bervariasi dalam 4 gambaran yang interstisial (33%), nodular
(10%), campuran intrestisial dan nodular (25%) serta infiltrasi difus (25%).

• Meskipun telah didapatkan limfositosis dan infiltrasi limfosit ke sumsum tulang belum
berarti pasti LLK

• LLK dapat didiagnosis jika ditemukan peningkatan absolut limfosit di dalam darah,
jumlah absolut adalah >5 x 109/l dan dapat mencapai hingga 300 x 109/l atau lebih dan
morfologi serta imunofenotipnya menunjukkan gambaran khas. Klasifikasi France-
America-British (FAB) membagi 3 tipe morfologi berdasarkan perbandingan limfosit
atipikal di dalam darah, yaitu :

• LLK tipikal terdiri dari lebih (90)% limfosit kecil

• LLK tipe prolimfositik (sel prolimfositik 11-54%)

• LLK atipikal yang ditandai dengan morfologi sel limfosit yang heterogen tetapi
proporsi prolimfosit kurang dari 10%

Diagnosis Terapi
Saat ini tidak terdapat terapi kuratif untuk LLK. Tujuan terapi pada kebanyakan pasien LLK
adalah meredakan gejala dan memperpanjang kelangsungan hidup. Terapi pada pasien lebih
muda dengan faktor risiko buruk.
Indikasi terapi adalah :
• Kegagalan sumsum tulang yang progresif yang ditandai dengan memburuknya anemia
dan atau trombositopenia

• Limfadenopati yang progresif (>10cm)

• Splenomegali masif (>6cm) atau nyeri pada limpa

• Limfositosis progresif (dalam 2 bulan meningkat 50%)

• Gejala sistemik yaitu penurunan BB >10% dalam 6 bulan, suhu badan >38oC selama
>2 minggu, fatigue, keringat malam

• Sitopenia autoimun

Terapi tunggal
Kemungkinan pemberian terapi menurut variabel lainnya, yaitu :
• LLK stadium dini yang stabil (Binet stad A, Rai stad 0)  bertahan hidup sebagai
mana subyek normal hidup pada usia yang sama (tidak diperlukan terapi, kecuali timbul
gejala atau penyakit berlanjut) diberikan klorambusil, baik kontinu maupun intermiten
memperlambat rasio progenivitas penyakit namun tidak memperbaiki kelangsungan
hidup.

• LLK stadium lanjut dengan batas tumor luas dan gagal sumsum tulang 
diberikan klorambusil (mula-mula 2-4 mg kemudian dinaikkan 6-8 mg per oral setiap
hari atau pemberian intermiten setiap 2-4 minggu dengan dosis 0,4-0,7 mg/kg per oral),
diberikan sepanjang terdapat respon, biasanya tidak lebih dari 8-12 bulan.

klorambusil + prednison = x baik


• Pasien yang tidak dapat mentoleransi klorambusil, dapat diberikan siklofosfamid
dengan dosis per oral 200 mg/m2/ hari selama 5 hari atau pemberian intermiten setial
3-4 minggu dengan dosis 500-750 mg/m2 intravena pada hari pertama.

• Efek samping  mual, muntah, rambut rontok, supresi sumsum tulang.

Terapi Kombinasi
Kemoterapi kombinasi yang diberikan adalah kemoterapi yang biasanya diberikan pada pasien
limfoma non hodgkin atau mieloma multipel.
Kemoterapi yang direkomendasikan :
• Siklofosfamid, vinkristin dan prednison (COP), dosis :

 Siklofosfamid 300 mg/m2 peroral hari 1-5 atau 750 mg/m2 IV hari pertama

 Vinkristin 2mg IV hari I

 Prednison 40 mg/m2 per oral hari 1-5

• COP dan doksorubisin, dosis :

 Doksorubisin 25-50 mg/m2 IV hari pertama

LIMFOMA MALIGNA
LIMFOMA NON HODGIN
Definisi:
Limfoma non- Hodgkin adalah suatu kelompok penyakit heterogen yang dapat didefinisikan
sebagai keganasan jaringan limfoid selain penyakit Hodgkin. (Keperawatan Medikal Bedah
Vol.2) Limfoma non-Hodgkin atau Non-Hodgkin’s Lympoma (NHL) adalah suatu keganasan
primer jaringan limfoid yang bersifat padat. Limfoma non Hodgkin, khususnya limfoma
susunan saraf pusat biasa ditemukan pada pasien dengan keadaan defisiensi imun dan yang
mendapat obat-obat imunosupresif, seperti pada pasien dengan transplantasi ginjal dan jantung.
(Santoso M. 2000). Limfoma non- Hodgkin adalah keganasan sel limfosit- B dan sistem sel
limfosit- T. (Doenges 2000)
Patofisiologi :
Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan akibat terjadinya mutasi gen
pada salah satu gen pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit tua yang tengah berada
dalam proses transformasi menjadi imunoblas (terjadi akibat adanya rangsangan imunogen).
Beberapa perubahan yang terjadi pada limfosit tua antara lain:
1).ukurannya semakin besar
2).Kromatin inti menjadi lebih halus
3).nukleolinya terlihat
4).protein permukaan sel mengalami perubahan.
Beberapa faktor resiko yang diperkirakan dapat menyebabkan terjadinya limfoma
Hodgkin dan non-Hodgkin seperti infeksi virus-virus seperti virus Epstein-Berg,
Sitomegalovirus, HIV, HHV-6, defisiensi imun, bahan kimia, mutasi spontan, radiasi awalnya
menyerang sel limfosit yang ada di kelenjar getah bening sehingga sel-sel limfosit tersebut
membelah secara abnormal atau terlalu cepat dan membentuk tumor/benjolan. Tumor dapat
mulai di kelenjar getah bening (nodal) atau diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal).
Proliferasi abnormal tumor tersebut dapat memberi kerusakan penekanan atau penyumbatan
organ tubuh yang diserang. Apabila sel tersebut menyerang Kelenjar limfe maka akan terjadi
Limphadenophaty
Dampak dari proliferasi sel darah putih yang tidak terkendali, sel darah merah akan terdesak,
jumlah sel eritrosit menurun dibawah normal yang disebut anemia. Selain itu populasi
limfoblast yang sangat tinggi juga akan menekan jumlah sel trombosit dibawah normal yang
disebut trombositopenia. Bila kedua keadaan terjadi bersamaan, hal itu akan disebut
bisitopenia yang menjadi salah satu tanda kanker darah.
Gejala awal yang dapat dikenali adalah pembesaran kelenjar getah bening di suatu tempat
(misalnya leher atau selangkangan)atau di seluruh tubuh. Kelenjar membesar secara perlahan
dan biasanya tidak menyebabkan nyeri. Kadang pembesaran kelenjar getah bening di tonsil
(amandel) menyebabkan gangguan menelan.
Pembesaran kelenjar getah bening jauh di dalam dada atau perut bisa menekan berbagai organ
dan menyebabkan: gangguan pernafasan, berkurangnya nafsu makan, sembelit berat, nyeri
perut, pembengkakan tungkai.
Jika limfoma menyebar ke dalam darah bisa terjadi leukimia. Limfoma non hodgkin lebih
mungkin menyebar ke sumsum tulang, saluran pencernaan dan kulit. Pada anak – anak, gejala
awalnya adalah masuknya sel – sel limfoma ke dalam sumsum tulang, darah, kulit, usus, otak,
dan tulang belekang; bukan pembesaran kelenjar getah bening. Masuknya sel limfoma ini
menyebabkan anemia, ruam kulit dan gejala neurologis (misalnya delirium, penurunan
kesadaran).
Secara kasat mata penderita tampak pucat, badan seringkali hangat dan merasa lemah tidak
berdaya, selera makan hilang, berat badan menurun disertai pembengkakan seluruh kelenjar
getah bening : leher, ketiak, lipat paha, dll.
Etiologi:
1. Virus
Setelah infeksi dengan virus Epstein-Barr (EBV)atau human immunodeficiency virus
(HIV) dapat meningkatkan risiko pengembangan limfomaHodgkin. Namun, limfoma
tidak menular. Anda tidak dapat menangkap limfoma dari orang lain.Sistem kekebalan
tubuh yang lemah: Risiko mengembangkan limfoma Hodgkin dapatditingkatkan
dengan memiliki sistem kekebalan tubuh yang lemah (seperti dari kondisi warisanatau
obat-obatan tertentu yang digunakan setelah transplantasi organ).
2. Usia
Limfoma Hodgkin yang paling umum di antara remaja dan orang dewasa berusia 15
sampai 35 tahun dan orang dewasa berusia 55 tahun dan lebih tua.
3. Riwayat keluarga
Keluarga anggota, terutama saudara-saudara, dari orang dengan limfomaHodgkin atau
limfoma lain mungkin memiliki kesempatan peningkatan mengembangkanpenyakit
ini. Memiliki satu atau lebih faktor risiko tidak berarti bahwa seseorang
akanmengembangkan limfoma Hodgkin. Kebanyakan orang yang memiliki faktor
risiko tidak pernahmengembangkan cancer

Perbedaan LH dan LNH:


Tabel. Perbedaan Karakteristik klinis Limfoma Hodgkin dan Limfoma Non
Karateristik Limfoma Hodgkin Limfoma Non Hodgkin
Low Grade Intermediate, High
Grade
Tempat Asal Nodal Ekstranodal Ekstranodal
( 10 % ) ( 35 % )
Distribusi Nodal Sentripetal ( Aksial ) Sentrifugal Sentrifugal
Penyebaran Nodal Contiguous Noncontiguous Noncontiguous
Keterlibatan Jarang ( < 1 % ) Jarang ( < 1 % ) Jarang ( < 10 % )
Susunan Saraf Pusat
Keterlibatan Hepar Jarang Sering ( > 50 % ) Jarang
Keterlibatan Ya Tidak Ya
Sumsum Tulang
mempengaruhi
buruknya prognosis
Sembuh dengan Ya Tidak Ya
kemoterapi

Perbedaan lainnya adalah Pada pengamatan mikroskopik akan ditemukan Reed stenberg
cell pada limphoma hodgkin sedang pada limphoma non-hodgkin tidak ditemukan.
Sel-sel Reed-Sternberg sendiri merupakan sel-sel ganas yang khas dalam menyusup reaktif
sel yang terdiri dari proporsi variabel limfosit, histiocytes, eosinofil, dan sel-sel plasma.
Karakteristik klasik Reed-Sternberg sel termasuk ukuran besar (20–50 mikrometer),
berlimpah, amphophilic, halus rinci/homogen sitoplasma; dua gambar cermin inti (burung
hantu mata) masing-masing dengan nucleolus eosinophilic dan membran nuklir tebal
(chromatin didistribusikan di pinggiran sel).
Untuk penyebaran nodal pada limfoma Hodgkin adalah contiguous . Secara harfiah arti
bahasa inggrisny contiguous berarti berdekatan.Ini berarti Limphoma hodgkin ke-khas-annya
menyebar menurut rantai jaringan spesifikg terdekat misal: penyebaran limfo nodus colli,
axilla, ataupun parasternal. Sedang Limphoma Non-Hodgkin penyebaranny non-
contiguousyang berarti penyebaranny tak mengikuti pola tertentu.

Tata Laksana :
Beberapa penderit bisa mengalami kesembuhan total, sedangkan penderita lainnya harus
menjalani pengobatan seumur hidupnya. Kemungkinan penyembuhan atau angka harapan
hidup yang panjang tergantung kepada jenis limfoma dan stadkum penyakit pada saat
pengobatan dimulai. Biasanya jenis yang berasal dari limfosit T tidak memberikan respon
sebaik limfosit B. Angka kesembuhan juga menurun pada:
1. penderita yang berusia diatas 60 tahun
2. limfoma yang sudah menyebar ke seluruh tubuh
3. penderita yang memiliki tumor (pengumpulan sel-sel limfoma) yang besar
4. penderita yang fungsinya dibatasi oleh kelemahan yang berat dan ketidakmampuan
bergerak.

Penderita pada stadium awal (stadium I dan II) seringkali diobati dengan terapi penyinaran
yang terbatas pada sisi limfoma dan daerah di sekitarnya.
Terapi penyinaran biasanya tidak menyembuhkan limfoma tingkat rendah, tetapi dapat
memperpanjang harapan hidup penderita sampai 5-8 tahun. Terapi penyinaran pada limfoma
tingkat menengah biasanya akan memperpanjang harapan hidup penderita sampai 2-5 tahun,
sedangkan pada limfoma tingkat tinggi hanya 6 bulan sampai 1 tahun. Jika dimulai sesegera
mungkin, pemberian kemoterapi dengan atau tanpa terapi penyinaran pada limfoma tingkat
menengah dan tingkat tinggi, bisa menyembuhkan lebih dari separuh penderitanya. Sebagian
besar penderita sudah mencapai stadium lanjut (stadium III dan IV) pada saat penyakitnya
terdiagnosis.
Penderita limfoma tingkat rendah mungkin tidak memerlukan pengobatan segera, tetapi harus
menjalani pemeriksaan sesering mungkin untuk meyakinkan bahwa penyakitnya tidak
menyebabkan komplikasi yang serius. Kemoterapi dilakukan pada penderita limfoma tingkat
menengah. Penderita limfoma tingkat tinggi memerlukan kemoterapi intensif segera karena
penyakit ini tumbuh dengan cepat. Tersedia beberapa sediaan kemoterapi yang sangat
efektif. Obat kemoterapi bisa diberikan tunggal (untuk limfoma tingkat rendah) atau dalam
bentuk kombinasi (untuk limfoma tingkat menengah dan tingkat tinggi). Pemberian kemoterapi
disertai faktor pertumbuhan dan pencangkokan sumsum tulang masih dalam tahap penelitian.
Pengobatan baru yang masih dalam penelitian adalah antibodi monoklonal yang telah
digabungkan dengan racun, yang memiliki bahan racun (misalnya senyawa radioaktif atau
protein tanaman yang disebut risin), yang menempel di antibodi tersebut. Antibodi ini secara
khusus akan menempel pada sel-sel limfoma dan melepaskan bahan racunnya, yang
selanjutnya akan membunuh sel-sel limfoma tersebut.
Pada pencangkokan sumsum tulang, sumsum tulang diangkat dari penderita (dan sel
limfomanya dibuang) atau dari donor yang sesuai dan dicangkokkan ke penderita.
Prosedur ini memungkinka dilakukannya hitung jenis darah, yang berkurang karena
kemoterapi dosis tinggi, sehingga penyembuhan berlangsung lebih cepat. Pencnagkokan
sumsum tulang paling efektif dilakukan pada penderita yang berusia dibawah 55 tahun dan
bisa menyembuhakan sekitar 30-50% penderita yang tidak menunjukkan perbaikan terhadap
pemberian kemoterapi. Tetapi pencangkokan sumsum tulang memiliki resiko, sekitar 50%
penderita meninggal karena infeksi pada minggu pertama, sebelum sumsum tulang membaik
dan bisa menghasilkan sel darah putih yang cukup untuk melawan infeksi. Pencangkokan
sumsum tulang juga sedang dicoba dilakukan pada penderita yang pada awalnya memberikan
respon yang baik terhadap kemoterapi tetapi memiliki resiko tinggi terjadi kekambuhan.
 Terapi yang dilakukan biasanya melalui pendekatan multidisiplin. Terapi yang dapat
dilakukan adalah:
Derajat Keganasan Rendah (DKR)/indolen:
Pada prinsipnya simtomatik
- Kemoterapi: obat tunggal atau ganda (per oral), jika dianggap perlu: COP
(Cyclophosphamide,Oncovin, dan Prednisone)
- Radioterapi: LNH sangat radiosensitif. Radioterapi ini dapat dilakukan untuk lokal dan
paliatif.
Radioterapi: Low Dose TOI + Involved Field Radiotherapy
Derajat Keganasan Mengah (DKM)/agresif limfoma
Stadium I: Kemoterapi (CHOP/CHVMP/BU)+radioterapi CHOP (Cyclophosphamide,
Hydroxydouhomycin,Oncovin, Prednisone)
Stadium II - IV: kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi berperan untuk tujuan paliasi.
Derajat Keganasan Tinggi (DKT)
DKT Limfoblastik (LNH-Limfoblastik)
- Selalu diberikan pengobatan seperti Leukemia Limfoblastik Akut (LLA)
- Re-evaluasi hasil pengobatan dilakukan pada:
1. setelah siklus kemoterapi ke-empat
2. setelah siklus pengobatan lengkap

Komplikasi:
Akibat langsung penyakitnya:
1. Penekanan terhadap organ khususnya jalan napas, usus,dan saraf.
2. Mudaah teerjadi infeksi, bisa fatal.

Akibat efek samping pengobatan:


1. Aplasia sumsum tulang
2. Gagal jantung oleh obat golongan antrasiklin
3. Gagal ginjal oleh obat sisplatinum
4. Neuritis oleh obat vinkristin

LIMFOMA HODGKIN
Definisi

Limfoma maligna adalah penyakit keganasan primer dari jaringan limfoid yang bersifat padat
/ solid meskipun kadang-kadang dapat menyebar secara sistemik. Secara garis besar, limfoma
maligna dapat dibedakan men-jadi dua jenis, yaitu: (1) limfoma Hodgkin (LH) dan (2) limfom
a non-Hodgkin (LNH). LH merupakan penyakit keganasan yang mengenai sel-B limfosit dan
khas ditandai oleh adanya sel Reed Sternberg dengan latar belakang sel radang pleomorf (limf
osit, eosinofil, neutrophil, sel plasma dan histiosit).Sel Reed Sternberg adalah sebuah sel yang
sangat besar dengan ukuran diameter sekitar 15 sampai dengan 45 mikrometer, berinti besar m
ultilobuler dengan banyak anak inti yang menonjol dan sitoplasma yang sedikit eusinofilik. K
arakteristik utama dari sel Reed Sternberg adalah adanya dua buah inti yang saling bersisian y
ang di dalamnya masing-masing berisi sebuah anak inti asidofilik yang besar dan mirip denga
n inklusi yang dikelilingi oleh daerah sel yang jernih. Gambaran morfologi tersebut membuat
sel Reed Sternberg tampak seperti mata burung hantu (owl-eye).

Epidemiologi

40% limfoma pada orang dewasa dilaporkan sebagai LH. Insiden LH tergolong stabil dengan
sekitar 8.490 kasus baru pernah dilaporkan di Amerika Serikat pada tahun 2010. LH lebih seri
ng terjadi pada pria dibandingkan dengan wanita (1,2:1) dan lebih sering terjadi pada orang b
erkulit putih dibandingkan dengan orang berkulit hitam. Distribusi usia pada LH tergolong bi
modal dengan usia puncak pertama yaitu sekitar 15 sampai dengan 34 tahun dan usia puncak
kedua yaitu sekitar lebih dari atau sama dengan 50 tahun.

Etiologi

Penyebab pasti dari limfoma Hodgkin (LH) hingga saat ini masih belum jelas diketahui namu
n beberapa faktor, seperti paparan infeksi virus, faktor keluarga dan keadaan imunosupresi di
duga memiliki keterkaitan dengan terjadinya LH. Pada 70% atau sepertiga dari kasus LH yan
g pernah dilaporkan di seluruh dunia menunjukkan adanya keterlibatan infeksi virus Epstein B
arr (EBV) pada sel Reed-Sternberg. Ekspresi gen dari EBV diduga memicu terjadinya transfo
rmasi dan pemrograman ulang dari sel-B limfosit menuju salah satu fenotif LH. Pada saat terj
adinya infeksi primer, EBV akan masuk dalam fase laten di dalam memori sel-B limfosit sehi
ngga EBV mampu bertahan sepanjang masa hidup sel-B limfosit. EBV kemudian mengkode p
roduk gen EBNA-1 dan LMP-1 yang diduga berperan dalam proses transformasi memori sel-
B limfosit. Produk-produk gen ini bekerja pada jalur sinyal intraseluler di mana EBNA-1 bek
erja secara langsung dengan memberikan umpan negatif pada ek-spresi gen penekan tumor da
n meningkatkan perkembangan tumor melalui umpan positif pada CCL22 yang kemudian me
mromosikan aktivasi sel-B limfosit. Pada saat yang bersamaan, produk gen LMP-1 meniru sin
yal yang dihasilkan oleh CD40 yang bekerja untuk mengaktifkan jalur sinyal NF-kB, p38, PI3
K, AP1 dan JAK-STATdalam memromosikan kelangsungan hidup sel-B limfosit. Infeksi EB
V juga diduga menjadi penyebab dari terjadinya mutasi genetik pada gen Ig yang mengkode r
eseptor sel-B limfosit di mana EBV kemudian mengkode gen LMP-2 yang mampu memrogra
m ulang sel-B limfosit matur menuju salah satu fenotif LH dan mencegah terjadinya proses ap
optosis melalui aktivasi sinyal penyelamatan pada pusat germinal sel-B limfosit. Akibat dari a
danya serangkaian proses tersebut di atas menyebabkan terjadinya ekspansi klonal yang tidak
terkontrol dari sel-B limfosit yang kemudian akan mensekresikanberbagai sitokin, seperti IL-
5 yang akan menarik dan mengakti-vasi eosinofil dan IL-13 yang dapat menstimulasi sel Ree
d-Sternberg lebih lanjut untuk mengekspresikan CD30 (Ki-1) dan CD15 (Leu-M1). CD30 me
rupakan pe-nanda aktivasi limfosit yang diekspresikan oleh sel-sel jaringan limfoid yang reak
tif dan ganas, sedangkan CD15 merupakan penanda dari granulosit, mo-nosit dan sel-T limfos
it yang teraktivasi yang dalam keadaan normal tidak diekspresikan oleh sel-B limfosit. Orang
dengan riwayat keluarga pernah menderita LH, terutama saudara kembar dan orang dengan g
angguan sistem imun, seperti penderita HIV/AIDS juga memiliki resiko yang tinggi untuk me
nderita LH

Klasifikasi
1. Tipe Limfosit Predominance
Limfosit kecil merupakan sel latar belakang yang dominan dan hanya sedikit sel Reed
Sternberg yang dijumpai

2. Tipe Mired Cellularify


Sel Reed Sternberg mulai banyak dengan jumlah yang seimbang dengan limfosit
3. Tipe Limfosit Depleted
Tipe yang paling agresif dimana jumlah sel Reed Sternberg lebih banyak dari limfosit

4. Tipe Nodular Sclerosis


Telah muncul fibrosis dan sclerosis yang luas

Kriteria Ann Arbor

AML VS ALL

Kriteria AML ALL

Gambaran Histo-PA

Ukuran sel blast Uniform Medium - Large Variatif Small – Medium

Sitoplasma Pale Blue Dark Blue


Auer Rods + -

Other cell type Perubahan diplastik pada sel -


myeloid matur
Sel blast Myeloblast Limfoblast

Gambaran Klinis

Usia dewasa Anak-anak

Limfadenopati - +

Hepatosplenomegali - +

Nyeri sendi - +

Hipertrofi gusi + -

LH VS LNH

Kriteria LH LNH

Usia Usia muda 40-70 tahun

B Symptoms 40% 20%

Stage at Presentation > 80% I & II > 85% III & IV

Nodal Group

- Thoracic 65 – 85% 25 – 40 %

- Para-aorta 25 – 35% 45 – 55 %

- Mesenteric 5% 50 – 60 %

Extranodal disease

- CNS < 1% 2%

- GI Tract < 1% 5 – 15%

- Genitourinary < 1% 1 – 5%

- Bone Marrow 5% 20 – 40%

- Lung 8 – 12% 3 – 6%

- Bone < 1% 1 – 2%
Diagnosis

Penegakan diagnosis dari limfoma Hodgkin (LH) dilakukan dengan mempertimbangkan temu
an yang diperoleh pada saat melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penun
jang terhadap penderita.

1. Anamnesis.
a. Gejala konstitusional yang terdiri atas:
I. Simtom B yang terdiri atas penurunan berat badan lebih dari 10% dala
m 6 bulan terakhir, demam lebih dari 38 derajat Celcius dan berkering
at di malam hari.
II. Demam Pel-Ebstein yaitu demam tinggi selama 1 sampai 2 minggu lal
u terdapat periode afebril selama 1 sampai 2 minggu kemudian demam
tinggi muncul kembali.
III. Pruritus yaitu rasa gatal pada sebagian atau seluruh tubuh.
IV. Rasa nyeri yang timbul di daerah limfa setelah meminum alkohol.
b. Nyeri dada, batuk, sesak napas serta nyeri punggung atau nyeri tulang.
c. Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama, terutama pada LH tipe nodular
sclerotic.
2. Pemeriksaan Fisik.
a. Limfadenopati asimptomatik, yaitu pembesaran kelenjar getah bening yang ti
dak nyeri, biasanya asimetrik dengan konsistensi yang padat kenyal seperti ka
ret. Adapun predileksi kelenjar getah bening yang biasanya terlibat, yaitu lehe
r (60-70%), axila (10-15%), inguinal (6-12%), mediastinum (6-11%), hilus pa
ru, kelenjar para-aorta dan retro-peritoneal
b. Splenomegali dan hepatomegali tetapi jarang bersifat masif.
c. Sindrom superior vena cava dengan tanda dan gelajanya berupadistensi pada
vena leher dan dinding dada, edema pada wajah dan ekstremitas atas, sesak n
apas dan sakit kepala pada penderita dengan limfadenopati mediastinum yang
bersifat masif.
3. Pemeriksaan Penunjang.
a. Pemeriksaan hematologik, dapat ditemukan adanya anemia, neutrofilia, eosino
filia, limfopenia, serta laju endap darah dan LDH (lactate dehydrogenase seru
m) yang meningkat pada pemeriksa-an darah lengkap.
b. Pemeriksaan pencitraan, dapat ditemukan gambaran radiopaque dari nodul uni
lateral atau bilateral yang berbatas tidak tegas atau tegas serta konsolidasi pad
a pemeriksaan foto polos dada proyeksi Posterior Anterior (PA); gambaran hi
perdens dari massa jaringan lunak multipel akibat agregasi nodul pada pemeri
ksaan CT scan dengan kontras di daerah thorax, abdomen atau pelvis.
c. Pemeriksaan histopatologik, dapat ditemukan adanya sel Reed Sternberg deng
an latar belakang sel radang pleomorf pada pemeriksaaan biopsi kelenjar geta
h bening.
d. Pemeriksaan imunohistokimia, dapat ditemukan penanda CD15, CD20 atau C
D30 pada sel Reed Sternberg.
e. Pemeriksaan lainnya, seperti tes fungsi hati, ginjal dan paru, ekokardiografi da
n eletrokardiografi digunakan untuk mengetahui adanya tanda dan gejala keter
libatan organ lainnya selain kelenjar getah bening serta tes kehamilan pada pe
nderita wanita muda.

Derajat

Staging limfoma Hodgkin (LH) yang umum digunakan hingga saat ini yaitu staging menurut
kriteria Ann Arbor dengan revisi Costwold.

Terapi

Penatalaksanaan limfoma Hodgkin (LH) berbeda-beda sesuai dengan tipe dan stadiumnya den
gan modalitas penatalaksanaan yang terdiri atas radioterapi, kemoterapi dan terapi kombinasi.
EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) mengelompokkan pe
nderita LH klasik ke dalam 3 stage berdasarkan atas kriteria yang terdiri atas stadium LH den
gan ada atau tidak adanya faktor resiko.

Early-Stage Favorable.
Penatalaksanaan LH klasik early-stage favorable dilakukan dengan pemberian kemoterapi reg
imen ABVD (Adriamycin 25 mg/ m2, IV, hari ke-1 dan 15; Bleomycin 10 mg/ m2, IV, hari k
e-1 dan 15; Vinblastine 6 mg/ m2, IV, hari ke-1 dan 15; Dacarbazine 375 mg/ m2, IV, hari ke
-1 dan 15) dalam 2 siklus dan diikuti dengan pembe-rian radioterapi sebesar 20 Gy.

Early-Stage Unfavorable.

Penatalaksanaan LH klasik early-stage unfavorable dilaku-kan dengan pemberian kemoterapi


regimen ABVD (Adriamycin 25 mg/ m2, IV, hari ke-1 dan 15; Bleomycin 10 mg/ m2, IV, ha
ri ke-1 dan 15; Vinblastine 6 mg/ m2, IV, hari ke-1 dan 15; Dacarbazine 375 mg/ m2, IV, hari
ke-1 dan 15) dalam 4 siklus dan diikuti dengan pemberian radioterapi sebesar 30 Gy. Penatala
ksanaan lainnya yang lebih intensif yaitu dengan pemberian kemoterapi regimen BEAC-OPP
(Bleomycin 10 mg/ m2, IV, hari ke-1 dan 8; Etoposide 200 mg/ m2, IV, hari ke-1 sampai 3; A
driamycin 35 mg/ m2, IV, hari ke-1;Cyclophosphamide 1.250 mg/ m2, IV, hari ke-1; Oncovin
1,4 mg/ m2, IV, hari ke-1 dan 8; Procarbazine 100 mg/ m2, oral, hari ke-1 sampai 7; Predniso
ne 40 mg/ m2, oral, hari ke-1 sampai 14) dengan dosis meningkat dalam 2 siklus serta diikuti
dengan pemberian kemoterapi regimen ABVD dalam 2 siklus dan radioterapi sebesar 30 Gy.

Advanced-Stage Disease.

Penatalaksanaan LH klasik advanced-stage disease dilaku-kan dengan pemberian kemoterapi


regimen ABVD atau BEACOPP dalam 6 sampai 8 siklus dan diikuti dengan pemberian radiot
erapi jika ukuran limfoma > 1,5 cm setelah pemberian kemoterapi regimen ABVD atau > 2,5
cm setelah pemberian kemoterapi regimen BEA-COPP.

LH tipe nodular lymphocyte predominant.

Penatalaksanaan LH tipe nodular lymphocyte predominantberbeda dengan penatalaksanaan L


H klasik oleh karena LH tipe ini memiliki karakteristik biologis yang berbeda dengan LH klas
ik oleh karena adanya CD20. Pada penderita dengan stadium IA tanpa ada-nya faktor resiko, d
apat dilakukan pengangkatan kelenjar getah be-ning yang diikuti dengan watchful waiting ata
u pemberian radioterapi sedangkan pada penderita dengan stadium yang lebih lanjut, da-pat d
ilakukan pemberian kemoterapi regimen ABVD yang dikombinasikan dengan Rituximab

PENYAKIT IMUNOKLONAL
MIELOMA MULTIPLE
Definisi
Mieloma multiple ialah gamopati monoclonal karena keganasan sel plasma dalam sumsum
tulang yang menghasilkan protein abdnormal dalam plasma atau urine, khas disertai lesi
osteolitik, akumulasi sel plasma abnormal dalam sumsum tulang, dan adanya protein
monoclonal dalam serume dan urine.
Epidemiologi
Sebagian besar mengenai umur tua (50-70 tahun), jarang dijumpai pada umur di bawah
40 tahun. Laki-laki cenderung lebih sering terkena dibandingkan dengan wanita.
Patofisiologi
Gejala penyakit myeloma multiple timbul karena berikut:
1. Pelepasan produk sel mieoloma berupa:
a. Immunoglobulin monoclonal dalam serum
b. Free light chain, dimana paraprotein ini:
i.Dikatabolisir dalam jaringan sehingga menimbulkan amyloid
ii.Dibuang ke urine berupa protein bence jones
2. Peningkatan osteoclast actvating factor sehingga menimbulkan lesi osteolitik yang
mengakibatkan timbulnya gejala nyeri tulang dan penekanan saraf.
3. Gangguan hematopoiesis terdiri atas:
a. akibat pendesakan massa tumor pada jaringan hemopoetik normal
b. produk sel tumor (IL-6) yang mengakibatkan anemia, neutropenia, dan
trombositopenia
4. Gangguan produksi antibodi, neutropenia, dan imobilisasi menyebabkan penderita
mudah terkena infeksi. Infeksi berulang terutama pada paru-paru dan saluran kencing.
5. Hiperkalsemia karena reabsorpsi kalsium dari tulang menimbulkan gejala anoreksia,
mual, muntah, konstipasi, polyuria, dan gangguan kesadaran.
6. Gagal ginjal karena kerusakan akibat light chain, hiperkalsemia, hiperurikemia, dan
infeksi.
7. Perdarahan terjadi akibat menurunnya faal trombosit dan faal faktor koagulasi yang
timbul karena pengaruh dari paraprotein.
8. Sindrom hiperviskositas, darah menjadi pekat karena tingginya kadar paraprotein
sehingga menimbulkan gangguan virus, vertigo, penurunan kesadaran dan gagal
jantung.
9. Kelainan neurologi: neuropati karena paraprotein dan kompresi saraf dapat
menimbulkan paraplegi.
10. Gejala amiloidosis terjadi karena deposit bahan amiloid dalam jaringan.
Pemeriksaan Laboratorium
a. Anemia normokromik normositer, laju endap darah meningkat, serta bentukan
roulleaux pada apusan darah. Kadang-kadang dijumpai sel plasma di daerah tepi.
b. Leukopenia dan trombositopenia dapat dijumpai pada fase lanjut.
c. Pada sumsum tulang dijumpai sel plasma lebih dari 10%. Sel mieloma adalah sel
plasma abnormal dengan inti besar, bizarre, ukuran bervariasi.
d. Pada elektroforesis protein didapatkan paraprotein yang membentuk spike pada daerah
gamma.
e. Pada pemeriksaan urine dijumpai: Bence Jone’s protein positif.
f. Sering dijumpai hiperkalsemia, hiperurikemi, peningkatan ureum, dan kreatinin serum.
Terapi
Terapi untuk mieloma multiple terdiri atas:
1. Terapi spesifik, yaitu terapi untuk membunuh sel mieloma
Terapi standar ialah regimen mephalan+prednisolone
a. Mephalan 9 mg/m² oral, selama 4 hari
b. Prednisolon 80 mg oral, selama 4 hari
2. Terapi suportif
Terapi suportif: diberikan untuk mengatasi gejala atau komplikasi yang timbul, seperti:
a. Sindrom hiperviskositas: dilakukan plasmapheresis
b. Hiperkalsemia: diatasi dengan pemberian cairan intervena yang adekuat
c. Penderita MM perlu mobilisasi secepat mungkin untuk mengurangi terjadinya
hiperkalsemia dan infeksi
d. Radiasi local diberikan untuk nyeri tulang yang resisten
e. Untuk pencegahan nyeri jangka panjang diberikan bifosfonat oral

MAKROGLOBULINEMIA
Definisi
Makroglobulinemia merupakan kelainan dimana sel plasma memproduksi
makroglobulin (antibodi) yang terlalu banyak sehingga tertimbun dalam darah.
Makroglobulinemia dihasilkan oleh sekelompok limfosit dan sel plasma yang abnormal dan
ganas. Penyakit ini kerap dialami pria yang berusia rata-rata 65 tahun.
Etiologi dan Manifestasi Klinis
Penyebab terjadinya penyakit ini belum diketahui. Namun, ada beberapa gejala yang
biasa ditunjukkan, seperti:
 Sindroma hiperviskositas, darah yang mengental akibat banyaknya jumlah
makroglobulin disertai berkurangnya aliran darah ke kulit, hidung, jari kaki, dan jari
tangan.
 Perdarahan abnormal dari kulit dan selaput lendir (misalnya lapisan hidung, mulut, dan
saluran pencernaan).
 Kelemahan
 Kelelahan
 Pusing
 Sakit kepala
 Koma
Pengentalan darah juga dapat menyebabkan peningkatan tekanan dalam otak dan
mempengaruhi kinerja jantung. Tersumbatnya pembuluh darah kecil di belakang mata dan
perdarahan bisa mengakibatkan kerusakan retina dan gangguan penglihatan. Selain itu, ditemui
pula pembesaran kelenjar getah bening, anemia, ruam kulit, infeksi bakteri berulang,
pembesaran hati, dan limfa. Makroglobulinemia kerapkali mengakibatkan krioglobulinemia,
yakni suatu kondisi yang ditandai dengan krioglobulin yang merupakan antibodi abnormal
yang membeku dalam darah bila didinginkan di bawah suhu tubuh dan larut bila dihangatkan.
Penderita krioglobulinemia cenderung sangat peka terhadap dingin atau mengalami fenomena
Raynaud, yakni tangan dan kaki menjadi sangat nyeri dan berwarna keputihan bila terpapar
angin.

Pengobatan
Plasmaferesis akan dilakukan pada penderita yang darahnya mengental. Pada metode ini, darah
penderita dikeluarkan, kemudian antibodi yang abnormal dibuang dan sel darah merah
dikembalikan kepada penderita. Prosedur lain yang bisa dilakukan adalah kemoterapi yang
biasa menggunakan klorambusil) dapat memperlambat pertumbuhan sel plasma yang
abnormal namun tidak menyembuhkan penyakit ini. Bisa juga digunakan melfalan atau
siklofosfamid.

FARMAKOLOGI OBAT KEMOTERAPI


Prinsip terapi pada keganasan hematologi berupa :
1. Terapi kuratif
a. Radioterapi
b. Kemoterapi
c. Kemoterapi intensif
d. Transplantasi sumsum tulang
2. Terapi paliatif
Yaitu terapi terhadap penyakit yang sudah tidak berespon terhadap pengobatan kuratif,
atau tidak dapat disembuhkan secara medis.
Tujuan : Mengobati komplikasi penyakit tingkat lanjut dan memperlambat tumbuhnya
penyakit
3. Terapi suportif
Untuk memperbaiki keadaan umum penderita dan mengatasi efek samping kemoterapi
atau radiasi

Obat antikanker diharapkan memiliki toksisitas selektif yaitu menghancurkan sel kanker tanpa
merusak jaringan normal. Antineoplastik menekan pertumbuhan atau proliferasi sel dengan
menimbulkan toksisitas karena menghambat pembelahan sel normal yang proliferasinya cepat
misalnya sumsum tulang, folikel rambut, jaringan limfosit, epitel germinativum, mukosa
saluran cerna.
Klasifikasi dan mekanisme kerja antikanker
1. Alkilator
Mekanisme kerja : Melalui pembentukan ion karbonium (alkil) atau kompleks lain yang
sangat reaktif. Gugus alkil ini kemudian berikatan secara kovalen dengan berbagai
nukleofilik penting dalam tubuh misalnya fosfat, amino, sulfihidril, hidroksil, karboksil
atau gugus imidazol. Efek sitostatik maupun efek sampingnya berhubungan langsung
dengan terjadinya alkilasi DNA.
2. Antimetabolit
Mekanisme kerja : Antipurin dan anti pirimidin mengambil tempat purin dan pirimidin
dalam pembentukan nukleosida, sehingga mengganggu berbagai reaksi penting dalam
tubuh.

3. Produk alamiah
Mekanisme kerja :
a. ALKALOID VINKA
Berikatan secara spesifik dengan tubulin, komponen protein mikrotobulus, spindel
mitotik, dan memblok polimerasenya. Akibatnya terjadi disolusi mikrotobulus,
sehingga sel terhenti dalam metafase. Kelompok obat ini disebut juga sebagai
spindel poison
b. TAKSAN
Bekerja dengan mekanisme yang sama dengan mekanisme alkaloid vinka. Yaitu
sebagai racun spindel
c. Epidofilotoksin
Membentuk kompleks tersier dengan topoisomerase II dan DNA sehingga
mengganggu penggabungan kembali DNA yang secara normal dilakukan oleh
topoisomerase. Enzim tetap terikat pada ujung bebas DNA dan menyebabkan
akumulasi potongan-potongan DNA. Selanjutnya terjadi kematian sel.
d. Kamptotesin
Merupakan bahan alami yang berasal dari tanaman campotecha acuminata yang
bekerja menghambat topoisomerase I, enzim yang bertanggung jawab dalam proses
pemotongan dan penyambuang kembali rantai tunggal DNA. Hambatan ini
menyebabkan kerusakan DNA.
e. Antibiotik
Antrasiklin: berinteraksi dengan DNA sebagai template dan pertukaran sister
kromatid terganggu dan untai DNA putus. Antrasiklin juga bereaksi dengan
sitokrom P-450 reduktase yang dengan adanya MADPH membentuk zat perantara
yang kemudian bereaksi dengan oksigen menghasilkan radikal bebas yang
menghancurkan sel.
Aktimiosin: menghambat polimerase RNA yang dependen terhadap DNA, karena
terbentuk kompleks antara obat dengan DNA. Selain itu aktimiosin juga
menyebabkan putusnya rantai tunggal DNA mungkin berdasarkan terbentuknya
radikal bebas atau akibat kerja topoisomerase II
Bleomisin bersifat sitotoksik berdasarkan kemampuannya memecahkan DNA. In
vitro bleomisin menyebabkan akumulasi sel pada fase G2 dan banyak sel
memperlihatkan aberasi kromosom termasuk fragmentasi dan translokasi kromatid
f. ENZIM
Asparaginase merupakan katalisator enzim yang berperan dalam hidrolisis
asparagin menjadi asam aspartat dan amonia, dengan demikian sel kanker
kekurangan asparagin yang berkibat kematian sel
g. Hormon

h. Lain-lain

Jenis Kemoterapi
- Kemoterapi tunggal : hanya diberikan satu macam obat
- Kemoterapi kombinasi : Diberikan lebih dari satu macam obat secara bersamaan
Bentuk Sediaan
Kemoterapi dapat diberikan dengan cara infus, suntikan langsung, dan cara diminum
(tablet/kapsul).
Dosis
Dihitung berdasar Luas Permukaan Tubuh (LPT). Sedangkan LPT dihitung dengan rumus
berdasarkan tinggi badan dan berat badan.

Apabila tubuh pasien makin kurus selama pemberian kemoterapi seri I dan II maka untuk
pemberianseri selanjutnya harus diukur lagi LPB-nya, mis: BB = 56 kg, TB = 150 cm, LPT =
1,5m2. Dosis obat X :50 mg/m2, berarti penderita harus mendapat obat 50 x 1,5 mg = 75 mg.

Kanker ialah suatu penyakit sel dengan ciri gangguan atau kegagalan mekanisme pengatur
multiplikasi dan fungsi homeostasis lainnya pada organisme multiseluler.

GOLONGAN SUB OBAT


GOLONGAN
IV. Hormon Hormon Prednison
adreno-
kortikosteroid
Progestin Hidroksiprogesteron
kaproat
Hidroksiprogesteron
asetat
Magestreol asetat
Estrogen Dietilstilbestrol
Etinil estradiol
Androgen Testosteron
propionate
Fluoksimesteron
V. Isotop Fosfor Natrium fosfat (P32)
Radioaktif Iodium Natrium Iodida (I131)
HUBUNGAN KERJA ANTIKANKER DENGAN SIKLUS SEL KANKER
Sel tumor dapat berada dalam 3 keadaan:
(1) yang sedang membelah (siklus proliferatif)
(2) yang dlm keadaan istirahat (tdk membelah, Go)
(3) yang secara permanen tidak membelah.
Sel tumor yang sedang membelah tdp dlm beberapa fase:
– fase mitosis (M),

– pascamitosis (G1),

– fase sintesis DNA (fase S),

– fase pramitosis (G2).

Ditinjau dari siklus sel, obat dapat digolongkan dlm 2 gol:


1) Yang memperlihatkan toksisitas selektif terhadap fase dari siklus sel dan disbt zat cell cycle
specific (CSS), misl vinkristin, vinblastin, merkaptopurin, hidarioksiurea, metotreksat dan
asparaginase. Zat CSS ini efektif terhadap kanker yang berproliferasi tinggi misal kanker sel
darah.
2) Zat cell cycle-nonspecific (CCNS) yang bekerja secara universal, misal zat alkilator,
antibiotik antikanker (daktinomisin, daunorubisin, doksorubisin, plikamisin, mitomisin),
sisplatin, prokarbazin dan nitrosourea.
KERJA ANTIKANKER PADA PROSES DALAM SEL
• Kerja antikanker berdasarkan atas gangguan pada salah satu proses sel yang esensial.
Karena tdk ada perbedaan kualitatif antara sel kanker dengan sel normal maka semua
antikanker bersifat mengganggu sel normal, bersifat sitotoksik dan bukan kankerosid
atau kankerotoksik yang selektif.

ALKILATOR.
• Berbagai alkilator menunjukkan persamaan cara kerja yi melalui pembtkan ion
karbonium atau kompleks lain yang sangat reaktif. lkatan kovalen (alkilasi) akan terjadi
dengan berbagai nukleofilik penting dlm tbh misal fosfat, amino, sulfhidariil,
hidarioksil, karboksil atau gugus imidazol. Efek sitostatik maupun efek sampingnya
berhubungan langsung dengan terjadinya alkilasi DNA ini.

• Alkilator yang bifungsional misal mustar nitrogen dapat berikatan kovalen dengan 2
gugus asam nukleat pada rantai yang berbeda membtk cross-linking shg terjadi
kerusakan pada fungsi DNA. Hal ini dapat menerangkan sifat sitotoksik dan mutagenik
dari alkilator.

ANTIMETABOLIT.
• Antipurin dan antipirimidin mengambil tempat purin dan pirimidin dlm pembtkan
nukleosida, shg mengganggu berbagai reaksi penting dlm tubuh. Penggunaannya sbg
obat kanker didasarkan atas kenyataan bhw metabolisme purin dan pirimidin lbh tinggi
pd sel kanker dari sel normal. Dengan dmk, penghambatan sintesis DNA sel kanker lbh
dari terhadap sel normal.

• Antagonis pirimidin misal 5-fluorourasil, dlm tubuh diubah menjadi 5-fluoro-2-


deoksiuridin 5'-monofosfat (FdUMP) yang menghambat timidilat sintetase dengan
akibat hambatan sintesis DNA. Fluorourasil juga diubah menjadi fluorouridin
monofosfat (FUMP) yang langsung mengganggu sintesis RNA. Sitarabin diubah
menjadi nukleosida yang berkompetisi dengan metabolit normal utk diinkorporasikan
ke dlm DNA. Obat ini bersifat cell cycle specific yang spesifik utk fase S dan tdk
berefek terhadap sel yang tdk berproliferasi.

• Antagonis purin misal merkaptopurin merpkan antagonis kompetitif dari enzim yang
menggunakan senyawa purin sbg substrat. Suatu alternatif lain dari mekanisme
kerjanya ialah pembentukan 6-metil merkaptopurin (MMPR), yang menghambat
biosintesis purin, akibatnya sintesis RNA, CoA, ATP dan DNA dihambat.

• Antagonis folat misalnya metotreksat menghambat dihidariofolat reduktase dengan


kuat dan berlangsung lama. Dihidariofolat reduktase ialah enzim yang mengkatalisis
dihidariofolat (FH2) menjadi tetrahidariofolat (FH4). Tetrahidariofolat merpkan
metabolit aktif dari asam folat yang berperan sbg kofaktor penting dlm berbagai reaksi
transfer satu atom karbon pd sintesis protein dan asam nukleat. Efek penghambatan ini
tdk dpt diatasi dengan pemberian asam folat, tetapi dpt diatasi dengan leukovorin (asam
folinat) yang tersedia sbg kalsium leukovorin. Antagonis folat membasmi sel dlm fase
S, terutama pd fase pertubuhan yang pesat. Namun dengan efek penghambatan terhadap
sintesis RNA dan protein, metotreksat menghambat sel memasuki fase S, shg bersifat
swabatas (self limiting) terhadap efek sitotoksiknya.

ALKALOID VINKA
Zat ini berikatan secara spesifik dengan tubulin, komponen protein mikrotubulus, spindle
mitotik, dan memblok polimerisasinya. Akibatnya terjadi disolusi mikrotubulus, shg sel
terhenti dlm metafase (spindle poison).

ANTIBIOTIK
Antrasiklin berinteraksi dengan DNA, shg fungsi DNA sbg template dan pertukaran sister
chromatid terganggu dan pita DNA putus. Antrasiklin juga bereaksi dengan sitokrom P450
reduktase yang dengan adanya MADPH membtk zat perantara, yang kmd bereaksi dengan
oksigen menghasilkan radikal bebas yang menghancurkan sel. Pembtkan radikal bebas in
dirangsang oleh adanya Fe.
• Aktinomisin memblok polimerase RNA yang dependen terhadap DNA, karena
terbtknya kompleks antara obat dengan DNA.

• Bleomisin bersifat sitotoksik berdasarkan daya memecah DNA

• Asparaginase. Obat ini ialah suatu enzim katalisator yang berperan dlm hidariolisis
asparagin menjadi asam aspartat dan amonia. Dengan dmk sel kanker kekurangan
asparagin yang berakibat kematian.

EFEK NONTERAPI
• Antikanker merupakan obat yang indeks terapinya sempit. Semuanya dapat
menyebabkan efek toksik berat, yang mungkin sampai menyebabkan kematian secara
langsung maupun tidak langsung.

• Karena antikanker umumnya bekerja pada sel yang sedang aktif, maka efek
sampingnya juga terutama. mengenai jaringan dengan proliferasi tinggi yaitu: sistem
hemopoetik dan gastrointestinal.

BEBERAPA ANTIKANKER UTAMA


1. KLORAMBUSIL
• Klorambusil (Leukeran) merpkan mustar nitrogen yang kerjanya paling lambat dan
paling tidak toksik.

• Obat ini berguna utk pengobatan paliatif leukemia limfositik kronik dan penyakit
Hodgkin (stadium III dan IV), limfoma non-Hodgkin, mieloma multipel
makroglobulinemia primer (Waldenstrom), dan dlm kombinasi dg metotreksat atau
daktinomisin pd karsinoma testis dan ovarium.

• Depresi sumsum tulang terjadi pada pengobatan jangka panjang secara bertahap berupa
leukopenia, trombositopenia dan anemia. Mielosupresi ini umumnya bersifat
reversibel.

2. SIKLOFOSFAMID
• Siklofosfamid, alkilator yang paling banyak digunakan,ialah ester fosfamid siklik
mekloretamin.

• Obat Ini bersifat nonspesifik thd siklus sel dan efektif thd penyakit Hodgkin stadium
III dan IV, serta limfoma non-Hodgkin terutama dlm kombinasi dg kortikosteroid dan
vinkristin.

• Siklofosfamid merupakan salah satu obat primer terhadap neuroblastoma pada anak
dan sering dikombinasikan dengan antikanker lain untuk leukemia limfoblastik pada
anak. Kombinasinya dengan daktinomisin dan vinkristin efektif thd rabdomiosarkoma
dan tumor Ewing.

• Siklofosfamid bersifat paliatif thd karsinoma mama, ovarium dan paru, serta
menghasilkan remisi pd mieloma multipel.
3. BUSULFAN
• Busulfan, suatu alkilator, merupakan obat paliatif pilihan pada leukemla mielositik
kronik dan leukemia granulositik kronik. Juga berguna pada polisitemia vera dan
mielofibrosis dengan metaplasia mieloid. Obat ini tidak elektif terhadap krisis blastik.

• Busulfan merpkan antikanker yang unik, krn tdk memperlihatkan efek


farmakodinamik lain kecuali mielosupresi. Berdasarkan hal ini digunakan utk
pengobatan mieloablatif pd persiapan transplantasi sumsum tulang. Pd dosis rendah,
depresi selektif terlihat pd granulositopoesis dan trombopoesis, sedangkan efek thd
eritropoesis terlihat pd dosis yang lbh tinggi. Efek toksik ini tdk mengenai jaringan
limfoid dan epitel gastrointestinal.

• Depresi sumsum tulang paling sering terjadi sehingga pemeriksaan darah harus sering
dilakukan. Hiperpigmentasi dapat terjadi pada pengobatan jangka panjang.

4. FLUOROURASIL
• Pada saat ini, fluorourasil dan derivat deoksiribosanya yaitu floksuridin (FUDARI)
banyak digunakan sebagai terapi paliatif untuk karsinoma kolorektal diseminata dan
karsinoma mama.

• Obat in hanya berguna pada tumor padat (solid). Sebagai obat tunggal, respons untuk
kedua kanker tersebut hanya 20 dan 30% .

• Bila diberikan dalam regimen CMF (sikiofoslamid, metotreksat, fluorourasil) atau CAF
(siklofosfamid, adariiamisin, fluorourasil), fluorourasil merupakan pilihan kemoterapi
ajuvant untuk karsinoma mama.

• Fluorourasil juga berguna pada karsinoma ovarium, prostat, kepala, leher, pankreas,
esotagus dan hepatoma.

5. SITARABIN
• Sitarabin ialah suatu nukleosid sintetik yang merupakan analog pirimidin. Berbeda
dengan nukleosid alami, gugus gulanya bukan ribosa atau de-oksiribosa melainkan
arabinosid. Dalam tubuh, sitarabin diubah menjadi derivat nukleosid trifosfa! (araCTP)
yang menghambat enzim DNA polymerase dan di-inkorporasikan ke dalam DNA,
sehingga terjadi terminasi pembentukan rantai DNA. Efek in terjadi pada fase S dalam
siklus sel.
• Sitarabin efektif untuk induksi dari remisi leukemia mielositik akut pada orang dewasa
maupun anak, dan untuk lirntoma non-Hodgkin dalam kombinasi dengan obat lain.
Untuk leukemia limfositik akut pada anak, obat ini merupakan pilihan kedua.

Obat ini juga berguna dalam krisis blastik leukemia mielositik kronik. Remisi umumnya
berlangsung selama 3 bulan dan bila diberikan terapi penunjang dapat berlangsung 5-8 bulan.
Untuk leukemia mielositik akut biasa dikombinasi dengan doksorubisin atau daunorubisin dan
tioguanid.

KELAINAN KELEJAR LIMFE

LIMFADENOPATI
Definisi
Limfadenopati adalah suatu tanda dari infeksi berat dan terlokalisasi (Tambayong, 2000; 52).
Limfadenopati adalah digunakan untuk menggambarkan setiap kelainan kelenjar limfe (Price,
1995; 40). Limfadenopati adalah pembengkakan kelenjar limfe (Harrison, 1999; 370).
Etiologi
1. Peningkatan jumlah limfosit makrofag jinak selama reaksi terhadap antigen.
2. Infiltrasi oleh sel radang pada infeksi yang menyerang kelenjar limfe.
3. Proliferasi in situ dari limfosit maligna atau makrofag.
4. Infiltrasi kelenjar oleh sel ganas metastatic.
5. Infiltrasi kelenjar limfe oleh makrofag yang mengandung metabolit dalam penyakit
cadangan lipid. (Harrison, 1999; 370)
Tanda dan Gejala
1. demam berkepanjangan dengan suhu lebih dari 38 o
2. sering keringat malam.
3. Kehilangan berat badan lebih dari 10% dalam 6 bulan.
4. Timbul benjolan di bagian leher.
Patofisiologi
Sistem limfatik berperan pada reaksi peradangan sejajar dengan sistem vaskular darah.
Biasanya ada penembusan lambat cairan interstisial kedalam saluran limfe jaringan, dan limfe
yang terbentuk dibawa kesentral dalam badan dan akhirnya bergabung kembali kedarah vena.
Bila daerah terkena radang, biasanya terjadi kenaikan yang menyolok pada aliran limfe dari
daerah itu. Telah diketahui bahwa dalam perjalanan peradangan akut, lapisan pembatas
pembuluh limfe yang terkecil agak meregang, sama seperti yang terjadi pada venula, dengan
demikian memungkinkan lebih banyak bahan interstisial yang masuk kedalam pembuluh limfe.
Bagaimanapun juga, selama peradangan akut tidak hanya aliran limfe yang bertambah, tetapi
kandungan protein dan sel dari cairan limfe juga bertambah dengan cara yang sama.
Sebaliknya, bertambahnya aliran bahan-bahan melalui pembuluh limfe menguntungkan
karena cenderung mengurangi pembengkakan jaringan yang meradang dengan mengosongkan
sebagian dari eksudat. Sebaliknya, agen-agen yang dapat menimbulkan cedera dapat dibawa
oleh pembuluh limfe dari tempat peradangan primer ketempat yang jauh dalam tubuh. Dengan
cara ini, misalnya, agen-agen yang menular dapat menyebar. Penyebaran sering dibatasi oleh
penyaringan yang dilakukan oleh kelenjar limfe regional yang dilalui oleh cairan limfe yang
bergerak menuju kedalam tubuh, tetapi agen atau bahan yang terbawa oleh cairan limfe
mungkin masih dapat melewati kelenjar dan akhirnya mencapai aliran darah. (Price, 1995; 39
- 40).
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisis dapat menghasilkan petunjuk tentang
kemungkinan diagnosis ini dan evaluasi lebih lanjut secara langsung ( misalnya hitung darah
lengap, biakan darah, foto rontgen, serologi, uji kulit). Jika adenopati sistemik tetap terjadi
tanpa penyebab yang jelas tanpa diketahui, biopsi kelenjar limfe dianjurkan. (Harrison, 1999;
372). Biopsi sayatan: Sebagian kecil jaringan tumur mame diamdil melalui operasi dengan
anestesi umum jaringan tumor itu dikeluarkan, lalu secepatnya dikirim kelaborat untuk
diperriksa. Biasanya biopsi ini dilakukan untuk pemastian diagnosis setelah operasi. ( Oswari,
2000; 240 ). Anestesi umum menyebabkan mati rasa karena obat ini masuk kejaringan otak
dengan tekanan setempat yang tinngi. ( Oswari, 2000; 34 ). Pada awal pembiusan ukuran pupil
masih biasa, reflek pupil masih kuat, pernafasan tidak teratur, nadi tidak teratur, sedangkan
tekanan darah tidak berubah, seperti biasa. (Oswari, 2000; 35).
Manifestasi Klinis
Kelenjar limfoma cenerung teraba kenyal, seperti karet, saling berhubungan, dan tanpa
nyeri. Kelenjar pada karsinoma metastatik biasanya keras, dan terfiksasi pada jaringan
dibawahnya. Pada infeksi akut teraba lunak, membengkak secara asimetrik, dan saling
berhubungan, serta kulit di atasnya tampak erimatosa. (Harrison, 1999; 370).
Pemeriksaan Penunjang
1. Hitung darah lengkap.
2. Biakan darah.
3. Foto rontgen.
4. Serologi.
5. Uji kulit.(Harrison, 1999; 372).
Penatalaksanaan
1. Terapi
Bila ada keluhan dapat diberi obat tunggal siklofosfamide dengan dosis permulaan po
tiap hari atau 1000 mg/m 2 iv selang 3 – 4 minggu.
Bila resisten dapat diberi kombinasi obat COP, dengan cara pemberian seperti pada LH
diatas Limfona non hodgkin derajat keganasan sedang (IWF)
a. Untuk stadium I B, IIB, IIIA dan B, IIE A da B, terapi medik adalah sebagai terapy
utama.
b. Untuk stadium I A, IE, IIA diberi therapy medik sebagai therapy anjuran
Minimal : seperti therapy LH.
Ideal : Obat kombinasi cyclophospamide, hydrokso – epirubicin, oncovin,prednison
(CHOP) dengan dosis :
C : Cyclofosfamide 800 mg/m 2 iv hari I
H : hydroxo – epirubicin 50 mg/ m 2 iv hari I
O : Oncovin 1,4 mg/ m 2 iv hari I
P : Prednison 60 mg/m 2 po hari ke 1 – 5
Perkiraan selang waktu pemberian adalah 3 – 4 minggu

Lymfoma non – hodgkin derajat keganasan tinggi (IWF)


a. Stadium IA : kemotherapy diberikan sebagai therapy adjuvant
b. Untuk stadium lain : kemotherapy diberikan sebagai therapy utama
Minimal : kemotherapynya seperti pada LNH derajat keganasan sedang (CHOP)
Ideal : diberi Pro MACE – MOPP atau MACOP – B
2. Terapi radiasi dan bedah

LIMFADENITIS
Definisi
Limfadenitis merupakan peradangan pada satu atau beberapa kelenjar limfe, biasanya bengkak
dan lunak. Hal ini biasanya karena adanya infeksi yang disebabkan oleh bakteri, virus,
protozoa, ricketsia atau jamur. Selain itu dapat disebabkan oleh infectious mononucleosis,
cytomegalovirus, tuberculosis, atau sifilis. Peradangan ini dapat terjadi pada salah satu area
tubuh.
Patofisiologi
Kelenjar limfe bersirkulasi pada pembuluh limfe dan membawa limfosit mengelilingi tubuh.
Limfosit sendiri memiliki peran dalam sistem imun, yang terdiri atas limfosit B dan limfosit T.
kelenjar limfe dapat berada pada ketiak, leher, lipat pangkal paha. Ketika terjadi suatu infeksi,
kelenjar limfe terdekat akan sering membesar dan nyeri.
Manifestasi klinis
Kelenja limfe yang terinfeksi akan membesar, lunak, sakit, kadang kulitnya tampak kemerahan
dan hangat, bisa disertai demam dan kadang terdapat kantung atau abses.
Diagnosis
 Anamnesis: ditanyakan adanya bengkak atau pembesaran kelenjar limfe,
demam, nafsu makan berkurang, keringat berlebih, nadi cepat, yeri
tenggorok/batuk (ISPA), nyeri sendi (pada penyakit kolagen atau serum
sickness)
Bedakan ini dengan self limiting disease ringan atau tampak serius/keganasan.
Faktor risiko limfadenopati karena keganasan perlu ditanyakan:
- Usia lanjut
- Nodul keras
- Nodul fixed
- Keluhan lebih dari 2 minggu
- Letaknya supraclavicular
Jika curiga terdapat tanda keganasan, maka sebaiknya segera dirujuk.
 Pemeriksaan klinis:
Kelenjar limfe membesar (rubella/mononucleosis biasanya terdapat padaa coli
posterior, virus biasanya bilateral), terdapat nyeri tekan (pada bakteri), terdapat
eritema, teraba hangat, bila terdapat fluktuasi bisa terjadi abses. Jika disebabkan
oleh Tb, onset biasanya minggu hingga bulan dan bisa terbentuk scrofuloderma.
Jika terdapat keganasan biasanya tidak terdapat tanda peradangan dan pada
palpasi nodul fixed terhadap jaringn sekitarnya.

Pemeriksaan Penunjang
- Darah Lengkap, LED. Jika curiga Tb dapat dilakukan BTA sputum atau test
mantoux

Tatalaksana
Obati sesuai etiologi
Perlu diujuk bila:
1. Benjolak Kelenjar limfe gagal mengecil dalam 4-6 minggu (indikasi biopsi KGB)
2. Bila terdapat tanda/gejala ke arah keganasan atau dengan terapi yang tepat makin
membesar atau diagnosis belum dapat tegak.

Perbedaan makroglobulinemia dengan myeloma multiple


DAFTAR PUSTAKA

Farmakologi UI Edisi IV
Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jilid II edisi VI. Jakarta: Interna Publishing
Jennifer M. O, MD, MRCP, FRCPath, dan Claire N. H, MD, FRCP, FRCPath. 2018.
Myelofibrosis: Clinicopathologic Features,Prognosis, and Management. London, the United
Kingdom : Clinical Advances in Hematology & Oncology. Volume 16, Issue 2 February 2018
https://courses.washington.edu/conj/bess/jakstat/jakstat.htm diakses pada rabu, 17 april 2019
Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas kedokteran Universitas Indonesia. 2012.
Farmakologi dan Terapi. Edisi V. Jakarta: Balai Penerbit FK UI
Patofisiologi Silvia Edisi 6