Universitas Sumatera Utara

Repositori Institusi USU http://repositori.usu.ac.id

Fakultas Keperawatan Kertas Karya Diploma

2017

Asuhan Keperawatan dengan Prioritas

Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar
Oksigenasi : Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif pada Kasus TB Paru di
RSUD dr. Pirngadi Medan

Ritonga, Winda Amalia

http://repositori.usu.ac.id/handle/123456789/2719
Downloaded from Repositori Institusi USU, Univsersitas Sumatera Utara
Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah Gangguan
Kebutuhan Dasar Oksigenasi : Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif pada Kasus TB Paru
di RSUD dr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan

Oleh:
Winda Amalia Ritonga
142500049

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2017

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
i
Universitas Sumatera Utara
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas berkat dan
rahmatnya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis ilmiah ini dengan
judul “Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah Gangguan
Kebutuhan Dasar Oksigenasi : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif pada
Kasus TB Paru di RSUD dr. Pirngadi Medan” yang merupakan salah satu
syarat untuk menyelesaikan pendidikan program studi D-III Keperawatan di
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Tahun 2017.
Penyusunan karya tulis ilmiah ini tidak akan selesai tanpa bantuan,
bimbingan dan arahan dari semua pihak. Oleh karena itu dalam kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada:
1. Bapak Setiawan, S.Kep, MNS, Ph.D, selaku dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku Wakil Dekan I Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Ibu Cholina T. Siregar, S.Kep. Ns, M.Kep, Sp. KMB, selaku Wakil Dekan II
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
4. Ibu Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kep, M.Kep, Sp. Mat, selaku Wakil Dekan III
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Ibu Mahnum Lailan Nst, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku ketua prodi DIII
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
6. Ibu Rosina Tarigan, S.Kp, M.Kep, Sp.KMB, selaku dosen pembimbing yang
telah memberikan bimbingan dan meluangkan waktu serta pikiran dalam
penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
7. Bapak Ikhsannuddin Ahmad Harahap, S.Kp, MNS, selaku dosen penguji
yang telah meluangkan waktu dan memberi masukan kepada penulis untuk
perbaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
8. Para dosen dan seluruh staf fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
yang telah membina, mendidik, dan membimbing penulis.

ii
Universitas Sumatera Utara
9. Teristimewa untuk kedua orangtua yang sangat saya banggakan, Ayah dan
mama .Terimakasih untuk setiap doa, nasehat, serta dukungan moril dan
materil yang telah diberikan kepada penulis.
10. Abang dan adikku tersayang (Ari Kurniawan dan Bella Sintya) terima kasih
untuk setiap doa, senyuman dan dukungan semangatnya.
11. Sahabat-sahabatku yang selalu ada untuk membantuku, mendukungku dan
memberikan motivasi selama dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini.
12. Teruntuk Abang (Fadli Mufradillah Sinulingga) terima kasih untuk selalu
membantu, menyarankan, dan memberikan dukungan motivasi selama
pengerjaan Karya Tulis Ilmiah ini.
13. Seluruh teman-teman seperjuangan mahasiswa DIII Keperawatan Universitas
Sumatera Utara khusunya stambuk 2014 yang telah membantu penulis dalam
menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini
Penulis menyadari bahwa penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari
sempurna, maka untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dalam Karya Tulis Ilmiah ini.
Akhir kata penulis mengharapkan Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat bagi
pembaca dan semua pihak serta bagi penulis khususnya. Semoga Allah SWT
selalu melindungi kita semua. Amin yarobbal „alamin.

Medan, Juli 2017

Penulis

(Winda Amalia Ritonga)

iii
Universitas Sumatera Utara
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................... i

KATA PENGANTAR .................................................................................... ii
DAFTAR ISI ................................................................................................... iv

BAB I PENDAHULUAN ..........................................................................

1.1 Latar Belakang.......................................................................... 1
1.2 Tujuan ....................................................................................... 2
1.3 Manfaat ..................................................................................... 2

BAB II PENGELOLAAN KASUS ............................................................ 4

2.1 Konsep Dasar Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi................... 4
2.1.1 Definisi Kebutuhan Oksigenasi .................................... 4
2.1.2 Fisiolosi Sistem Pernapasan ......................................... 4
2.1.3 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan
Oksigenasi..................................................................... 5
2.1.4 Gangguan Pada Fungsi Pernapasan .............................. 7
2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah
Kebutuhan Dasar Oksigenasi .................................................. 9
2.2.1 Pengkajian..................................................................... 9
2.2.2 Analisa Data.................................................................. 11
2.2.3 Rumusan Masalah ......................................................... 12
2.2.4 Perencanaan .................................................................. 12
2.3 Asuhan Keperawatan Kasus ..................................................... 16
2.3.1 Pengkajian..................................................................... 16
2.3.2 Analisa Data.................................................................. 26
2.3.3 Rumusan Masalah ......................................................... 28
2.3.4 Intervensi Dan Rasional ................................................ 29
2.3.5 Implementasi Dan Evaluasi .......................................... 32

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ...................................................... 36

3.1 Kesimpulan ............................................................................... 36
3.2 Saran ......................................................................................... 36

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 37

LAMPIRAN .................................................................................................... 38

iv
Universitas Sumatera Utara
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kebutuhan oksigenasi adalah kebutuhan dasar manusia dalam pemenuhan
oksigen yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh,
mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. (Potter & Perry,
2005). Tanpa oksigen dalam waktu tertentu sel tubuh akan mengalami kerusakan
yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan organ yang sangat
sensitif terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu mentoleransi
kekurangan oksigen hanya 3-5 menit. Apabila kekurangan oksigen berlangsung
lebih dari 5 menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen (Kozier dan
Erb).
Pada orang yang sehat, sistem pernapasan dapat menyediakan kadar
oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi pada kondisi
sakit tertentu, proses oksigenasi tersebut dapat terhambat sehingga mengganggu
pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh. Kondisi tersebut antara lain gangguan pada
sistem pernapasan dan kardiovaskuler. Salah satu bentuk gangguan pada sistem
pernapasan yaitu TB Paru.
Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh
Mycobakterium tuberkulosis dan bersifat menular. WHO menyatakan bahwa
sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis. Setiap detik ada
satu orang yang terinfeksi tuberkulosis. Di Indonesia pemberantasan penyakit
tuberkulosis telah dimulai sejak tahun 1950.
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan di RSUD Pirngadi Medan, di
ruangan Asoka 1 diperoleh data klien dengan diagnosa medis TB Paru. Pada saat
melakukan pengkajian keperawatan didapatkan data subjektif pasien mengeluh
sesak napas dan batuk berdahak.. Maka dari hal ini penulis mengambil judul
Asuhan keperawatan dengan prioritas masalah kebutuhan dasar oksigenasi
terhadap Tn. M dengan diagnosa medis TB Paru.

1
Universitas Sumatera Utara
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Tulisan ini bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan kepada
pasien dengan diagnosa keperawatan gangguan oksigenasi, khususnya pada Tn. di
RSU dr. Pirngadi Medan.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Perawat mampu melakukan tahapan pengkajian asuhan keperawatan pada
pasien dengan kasus gangguan oksigenasi di RS. Pirngadi Medan.
2. Perawat mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan
kasus gangguan oksigenasi di RS. Pirngadi Medan.
3. Perawat mampu menetapkan rencana intervensi pada pasien di RS. Pirngadi
Medan.
4. Perawat mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada pasien di RS.
Pirngadi Medan.
5. Perawat mampu melakukan evaluasi pada pasien dengan gangguan
oksigenasi di RS. Pirngadi Medan.

1.3 Manfaat
1. Bagi Pendidikan Keperawatan
Menjadi bahan bacaan bagi mahasiswa keperawatan serta menambah
wawasan dalam memahami penerapan langkah-langkah asuhan keperawatan
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan khususnya bagi
pasien dengan masalah kebutuhan dasar gangguan oksigenasi.
2. Bagi Praktik Keperawatan
Menambah wawasan dan masukan kepada praktik keperawatan tentang
asuhan keperawatan khususnya pemenuhan kebutuhan dasar oksigenasi pada
pasien TB Paru.
3. Bagi Kebutuhan Pasien
Memberikan pengetahuan terhadap keluarga serta pasien tentang asuhan
keperawatan tentan kebutuhan dasar oksigenasi untuk meningkatkan
kesehatan klien.

2
Universitas Sumatera Utara
4. Bagi Penulis
Sebagai sarana dan alat dalam memproleh pengetahuan dan pengalaman
tentang asuhan keperawatan khususnya asuhan keperawatan terhadap
kebutuhan dasar oksigenasi terhadap pasien TB Paru.

3
Universitas Sumatera Utara
 BAB II
PENGELOLAAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi

2.1.1 Defenisi Kebutuhan Oksigenasi
Oksigen adalah gas untuk bertahan hidup yang diedarkan ke sel-sel dalam
melalui sistem pernapasan dan sistem kardiovaskuler (peredaran darah).
Oksigenasi adalah proses penambahan O2 kedalam sistem (kimia atau
fisika). Oksigen (O2) merupakan gas tidak bewarna dan tidak berbau yang sangat
dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon
dioksida, energi, dan air. Akan tetapi, penambahan CO2 yang melebihi batas
normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap
aktivitas sel (Wahit & Nurul ).
Kebutuhan oksigenasi adalah kebutuhan dasar manusia dalam pemenuhan
oksigen yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh,
mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. (Potter & Perry,
2005). Tanpa oksigen dalam waktu tertentu sel tubuh akan mengalami kerusakan
yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan organ yang sangat
sensitif terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu mentoleransi
kekurangan oksigen hanya 3-5 menit. Apabila kekurangan oksigen berlangsung
lebih dari 5 menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen (Kozier dan
Erb).
2.1.2 Fisiologi Sistem Pernapasan
Oksigen masuk kesaluran pernapasan melalui hidung dan mulut. Oksigen
kemudian diedarkan melauli saluran pernapasan (faring,trakea, dan bronkus) ke
alveolus, yang merupakan pundi-pundi udara yang dikelilingi pembuluh kapiler.
Pembuluh kapiler merupakan pembuluh darah kecil dengan dinding halus yang
mempermudah pergantian gas. Pergantian gas dimulai ketika oksigen yang
dihirup masuk melalui dinding kapiler yang dikelilingi alveolus dan dibawa oleh
sel-sel darah yang bersirkulasi didalam pembuluh kapiler. Oksigen yang dibawa
sel-sel darah melalui dinding kapiler diedarkan ke jantung lalu dipompa keseluruh
tubuh melalui aorta. Aorta bercabang menjadi arteri-arteri kecil dan bahkan

4
Universitas Sumatera Utara
arterioles yang lebih kecil, pada akhirnya menjadi pembuluh kapiler. Dinding
kapiler yang paling tipis membiarkan terjadinya difusi oksigen ke dalam sel-sel
dalam berbagai jaringan tubuh (Vaughans, 2011).
2.1.3 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigenasi
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi suatu
individu yang tentunya akan sangat berpengaruh terhadap oksigenasi yang
dibutuhkan untuk hidup. Menurut Tarwoto & Wartonah (2006) ada beberapa
faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi antara lain faktor fisiologi,
perkembangan, perilaku, dan lingkungan.
1. Faktor Fisiologis
a. Menurunnya kapasitas pengiktan O2 seperti anemia.
b. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi
saluran napas bagian atas
c. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transpor
O2 terganggu.
d. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil,
luka dan lain-lain.
e. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas, musculus skeleton yang abnormal, penyakit kronik
seperti TBC paru.
2. Faktor Perkembangan
Faktor perkembangan merupakan pengaruh yang sangat penting dalam fungsi
pernapasan.
a. Bayi prematur. Bayi yang lahir prematur beresiko menderita penyakit
membran hialin yang ditandai dengan berkembangnya membran serupa
hialin yang membatasi ujung saluran pernapasan. Kondisi ini disebabkan
oleh produksi surfaktan yang masih sedikit karena kemampuan paru
dalam menyintesis surfaktan baru berkembang pada trimester terakhir
b. Bayi dan anak-anak. Kelompok usia ini beresiko mengalami infeksi
saluran napas atas, seperti faringitis, influenza, tonsilitis, dan aspirasi
benda asing (mis. Makanan, permen, dll).

5
Universitas Sumatera Utara
 c. Anak usia sekolah dan remaja. Kelompok usia ini beresiko mengalami
infeksi saluran napas akut akibat kebiasaan buruk, seperti merokok.
d. Dewasa muda dan paruh baya. Kondisi stres, kebiasaan merokok, diet
yang tidak sehat, kurang berolahraga merupakan faktor yang dapat
meningkatkan resiko penyakit jantung dan paru pada kelompok usia ini.
e. Lansia. Proses penuaan yang terjadi pada lansia menyebabkan perubahan
pada fungsi normal pernapasan, seperti penurunan elastisitas paru,
pelebaran alveolus, dilatasi saluran bronkus, dan kifosis tulang belakang
yang menghambat ekspansi paru sehingga berpengaruh pada penurunan
kadar O2.
3. Faktor Perilaku
Perilaku keseharian individu dapat berpengaruh terhadap fungsi
pernapasannya. Status nutrisi, gaya hidup, olahraga, kondisi emosional, dan
penggunaan zat-zat tertentu secara tidak langsung akan berpengaruh pada
pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh.
a. Nutrisi. Kondisi berat badan berlebih (obesitas) dapat menghambat
ekspansi paru, sedangkan malnutrisi berat dapat mengakibatkan pelisutan
otot pernapasan yang akan mengurangi kekuatan kerja pernapasan.
b. Olahraga. Latihan fisik akan meningkatkan aktivitas metabolik, denyut
jantung, dan kedalaman serta frekuensi pernapasan yang akan
meningkatkan kebutuhan oksigen.
c. Ketergantungan zat adiktif. Penggunaan alkohol dan obat-obatan yang
berlebihan dapat mengganggu proses oksigenasi.
d. Emosi. Perasaan takut, cemas, dan marah yang tidak terkontrol akan
merangsang aktivitas saraf simpatis. Kondisi ini menyebabkan
peningkatan denyut jantung dan frekuensi pernapasan sehingga
kebutuhan oksigen meningkat. Selain itu, kecemasan juga dapat
meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan.
e. Gaya hidup. Nikotin yang terdapat didalam tubuh menyebabkan
vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan menyebabkan gangguan
vasklarisasi perifer dan penyakit jantung koroner.

6
Universitas Sumatera Utara
4. Faktor Lingkungan
Kondisi lingkungan seperti ketinggian, suhu, serta polusi udara dapat
mempengaruhi proses oksigenasi.
a. Suhu. Faktor suhu (panas atau dingin) dapat berpengaruh terhadap
afinitas atau kekuatan ikatan Hb dan O2. Dengan kata lain, suhu
lingkungan juga bisa mempengaruhi kebutuhan oksigen seseorang.
b. Ketinggian. Pada dataran yang tinggi akan terjadi penurunan pada
tekanan udara sehingga tekanan oksigen juga ikut turun. Akibatnya,
orang yang tinggal didataran tinggi cenderung mengalami peningkatan
frekunsi pernapasan dan denyut jantung. Sebaliknya, pada dataran rendah
akan terjadi peningkatan tekanan oksigen.
c. Polusi. Polusi udara seperti asap atau debu sering kali menyebabkan sakit
kepala, pusing, batuk, tersedak, dan berbagai gangguan pernapasan lain
pada orang yang menghisapnya. Pada pekerja pabrik asbes atau bedak
tabur beresiko tinggi menderita penyakit paru akibat terpapar zat-zat
berbahaya.
2.1.4 Gangguan pada Fungsi Pernapasan
1. Perubahan Pola Pernapasan
Pola pernapasan menunjukkan frekuensi, volume, irama, dan upaya
pernapasan. Respirasi normal (eupnea) bersifat tenang, berirama dan tanpa
mengeluarkan usaha (Wahit dan Nurul). Perubahan pola napas yang
umumnya terjadi adalah sebagai berikut.
a. Takipnea. Frekuensi pernapasan yang cepat. Biasanya ini terlihat pada
kondisi demam, asidosis metabolik, nyeri dan pada kasus hiperkapnia
atau hipoksemia.
b. Bradipnea. Frekuensi pernapasan yang lambat dan abnormal, yang dapat
dijumpai pada klienyang menggunakan obat-obatan, seperti morfin.
c. Apnea. Henti napas.
d. Hiperventilasi. Peningkatan jumlah udara yang memasuki paru. Selama
hiperventilasi, frekuensi dan kedalaman pernpasan meningkat, dan lebih
banyak CO2 yang dibuang dari pada yang dihasilkan.

7
Universitas Sumatera Utara
 e. Hipoventilasi. Penurunan jumlah udara yang memasuki paru-paru.
Terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi
penggunaan O2 tubuh atau mengeluarkan CO2 dengan cukup. Biasanya
terjadi pada atelektasis (kolaps paru).
f. Ortopnea. Ketidakmampuan untuk bernapas kecuali dalam posisi tegak
atau berdiri.
g. Dispnea. Kesulitan atau ketidaknyamanan dalam bernapas. Orang yang
mengalami dispnea sering kali tampak cemas dan mengalami pendek
napas, suatu perasaan tidak mampu memperoleh cukup udara (susah
bernapas).
2. Hipoksia
Hipoksia adalah suatu kondisi tidak tercukupinya pemenuhan O2 dalam tubuh
akibat dari defisiensi O2 yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan O2
di sel. Kondisi ini ditandai dengan kelelahan, kecemasan, pusing, penurunan
tingkat kesadaran, penurunan konsentrasi,kelemahan, peningkatan tanda-
tanda vital, disritmia, pucat, sianosis, clubbing, dan dispnea (Wahit dan
Nurul) . Hipoksia dapat disebabkan oleh, penurunan kadar hemoglobin dan
penurunan kapasitas darah yang membawa oksigen, penurunan konsentrasi
oksigen yang diinspirasi, ketidak mampuan jaringan untuk mengambil
oksigen dari darah, seperti yang terjadi pada kasus keracunan sianida,
penurunan difusi oksigen dari alveoli ke darah, seperti yang terjadi pada
kasus pneumonia, perfusi darah yang mengandung oksigen di jaringan yang
buruk, seperti yang terjadi pada syok, dan kerusakan ventilasi, seperti yang
terjadi pada fraktur iga multipel atau trauma dada.
3. Obstruksi Jalan Napas
Obstruksi jalan napas total atau parsial dapat terjadi dimana pun disepanjang
saluran pernapasan atas atau bawah. Obstruksi jalan napas atas (yaitu
dihidung, faring, dan laring) dapat terjadi karena benda asing seperti
makanan, karena lidah terjatuh kebelakang menutup orofaring saat seseorang
tidak sadar, atau saat sekresi menumpuk disaluran napas. Dalam kondisi
selanjutnya, pernapasan akan terdengar seperti suara gelembung saat udara
berupaya melalui sekresi. Obstruksi jalan napas bawah melibatkan sumbatan
parsial atau komplet jalan napas di bronkus dan paru (Wahit dan Nurul).

8
Universitas Sumatera Utara
2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Oksigenasi
2.2.1 Pengkajian
Pengkajian keperawatan terhadap status oksigenasi terdiri atas pengkajian
riwayat, pemeriksaan fisik, tinjauan data diagnostik yang relevan (Kozier dan
Erb).
1. Riwayat Keperawatan
Sebuah riwayat keperawatan komprehensif yang relevan dengan status
oksigenasi harus mencakup data tentang masalah pernapasan saat ini dan
masa lalu, gaya hidup, apakah ada batuk, sputum (material yang dibatukkan,
nyeri, pengobatan untuk pernapasan, dan apakah ada faktor resiko gangguan
status oksigenasi (Wahit dan Nurul).
a. Masalah pada pernapasan (dulu dan sekarang)
b. Riwayat penyakit atau masalah pernapasan
1) Nyeri
2) Paparan lingkungan atau geografi
3) Batuk
4) Bunyi napas mengi
5) Faktor resiko penyakit paru (mis. Perokok aktif/pasif)
6) Frekuensi infeksi pernapasan
7) Masalah penyakit masa lalu
8) Penggunaan obat
c. Adanya batuk dan penanganan
d. Kebiasaan merokok
e. Masalah pada fungsi sistem kardiovaskular
f. Faktor risiko yang memperberat masalah oksigenasi
1) Riwayat hipertensi, penyakit jantung, atau penyakit CVA
2) Merokok
3) Usia paruh baya atau lanjut
4) Obesitas
5) Diet tinggi-lemak
6) Peningkatan kolesterol

9
Universitas Sumatera Utara
 g. Riwayat penggunaan medikasi
h. Stresor yang dialami
i. Status atau kondisi kesehatan
2. Pemeriksaan Fisik
Untuk menilai status oksigenasi klien, perawat menggunakan keempat
teknik pemeriksaan fisik, yaitu inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi
(Wahit dan Nurul).
a. Inspeksi
Pada saat inspeksi yang harus diamati yaitu, tingkat kesadaran klien,
penampilan umum, postur tubuh, kondisi kulit, dan membran mukosa,
dada (kontur rongga interkosta; diameter anteroposterior (AP); struktur
thoraks; pergerakan dinding dada), pola nafas (frekuensi dan kedalaman
pernafasan; durasi inspirasi dan ekspirasi), ekspansi dada secara umum,
adanya sianosis, adanya deformitas dan jaringan parut pada dada, dll.
b. Palpasi
Palpasi dilakukan dengan meletakkan tumit tangan pemeriksa mendatar
di atas dada pasien. Saat palpasi, perawat menilai adanya fremitus taktil
pada dada dan punggung pasien dengan memintanya menyebutkan
“tujuh-tujuh” secara berulang. Jika pasien mengikuti instruksi tersebut
secara tepat, perawat akan merasakan adanya getaran pada telapak
tangannya. Normalnya, fremitus taktil akan terasa pada individu yang
sehat, dan akan meningkat pada kondisi konsolidasi. Selain itu palpasi
juga dilakukan untuk mengkaji temperatur kulit, pengembangan dada,
adanya nyeri tekan, thrill, titik impuls maksimum, abnormalitas masa dan
kelenjar, sirkulasi perifer, denyut nadi, pengisian kapiler, dll.
c. Perkusi
Secara umum, perkusi dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk
organ dalam serta untuk mengkaji adanya abnorminalis, cairan atau udara
di dalam paru. Perkusi sendiri dilakukan dengan menekankan jari tengah
(tangan non-dominan) pemeriksa mendatar di atas dada pasien.
Kemudian jari tersebut di ketuk-ketuk dengan menggunakan unjung jari
tengah atau jari telunjuk tangan sebelahnya. Normalnya, dada

10
Universitas Sumatera Utara
 menghasilkan bunyi resonan atau gaung perkusi. Pada penyakit tertentu
(mis: pneumotoraks, emfisema), adanya udara pada dada dan paru-paru
menimbukan bunyi hipersonan atau bunyi drum. Sedangkan bunyi pekak
atau kempis terdengar apabila perkusi dilakukan di atas area yang
mengalami atelektasis.
d. Auskultasi
Auskultasi adalah proses mendengarkan suara yang di hasilkan di dalam
tubuh. Auskultasi dapat dilakukan langsung atau dengan stetoskop.
Bunyi yang terdengar digambarkan derdasarkan nada, intensitas, durasi,
dan kualitasnya. Untuk mendapatkan hasil yang lebih valid dan akurat,
auskultasi dilakukan untuk mendengarkan bunyi nafas vesikular,
bronkial, bronkovesikular, rales, ronkhi; juga untuk mengetahui adanya
perubahan bunyi nafas serta lokasi dan waktu terjadinya.
3. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik dilakukan untuk mengkaji status, fungsi, dan
oksigenasi pernapasan pasien. Beberapa jenis pemeriksaan diagnostik antara
lain (Wahit dan Nurul).
a. Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas
darah arteri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap.
b. Tes struktur pernapasan : sinar-x dada, bronkoskopi, scan paru.
c. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernapasan: kultur
kerongkongan, sputum, uji kulit, torakentesis.
2.2.2 Analisa Data
Data yang telah dikumpulkan dari hasil pengkajian kemudian
dikelompokkan dan dianalisa untuk menemukan masalah kesehatan klien. Untuk
mengelompokkannya dibagi menjadi dua data yaitu, data sujektif adalah data yang
di dapat dari pasien langsung, dan data objektif adalah data yang didapat dari
observasi perawat langsung kepada pasien kemudian ditentukan masalah
keperawatan yang timbul. Klien yang mengalami perubahan tingkat oksigenasi
dapat memiliki diagnosa keperawatan yang awalnya dari kardiovaskular atau
pulmoner. Setiap diagnosa keperawatan harus didasarkan pada batasan
karakteristik dan melibatkan etiologi terkait. Label diagnostik divalidasi dengan
menggunakan batasan karakteristik atau tanda dan gejala (Potter & Perry,2005).

11
Universitas Sumatera Utara
2.2.3 Rumusan Masalah
NANDA memasukkan label diagnostik berikut ini untuk klien yang
mengalami masalah oksigenasi.
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
2. Ketidakefektifan Pola Napas
3. Gangguan Pertukaran Gas
2.2.4 Perencanaan
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
Yang berhubungan dengan:
a. Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif.
b. Obstruksi jalan napas : spasme jalan napas, retensi secret, mucus
berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing dijalan napas,
secret di bronki, dan eksudat di alveoli.
b. Fisiologi : disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronchial,
PPOK, infeksi, asma, trauma jalan napas.
Tujuan :
a. Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif.
b. Menunjukkan status pernapasan : kepatenan jalan napas.
Kriteria hasil :
a. Tidak mengalami aspirasi
b. Mengeluarkan secret secara efektif
c. Mempunyai jalan napas yang paten
d. Irama dan frekuensi pernapasan dalam batas normal
e. Suara napas jernih
Intervensi dan rasional
a. Kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan
kedalaman serta penggunaan otot aksesori.
Rasional : Penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan atelektasis. Ronki,
mengi menunjukkan akumulasi sekret/ketidakmampuan untuk
membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot
aksesori pernafasan dan peningkatan kerja pernafasan.

12
Universitas Sumatera Utara
 b. Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk efektif, catat
karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis.
Rasional : Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal (mis. efek infeksi
dan/atau tidak adekuat hidrasi). Sputum berdarah kental atau darah cerah
diakibatkan oleh kerusakan (kavitasi) paru atau luka bronkial dan dapat
memerlukan evaluasi/intervensi lanjut.
c. Berikan pasien posisi semi atau fowler tinggi. Bantu pasien untuk batuk
dan latihan nafas dalam.
Rasional : Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan
menurunkan upaya pernafasan. Ventilasi maksimal membuka area
atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan nafas besar
untuk dikeluarkan.
d. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; penghisapan sesuai keperluan.
Rasional : Mencegah obstruksi/aspirasi.Penghisapan dapat diperlukan
bila pasien tak mampu mengeluarkan sekret.
e. Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali
kontraindikasi.
Rasional : Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan
sekret, membuatnya mudah dikeluarkan.
2. Ketidakefektifan Pola Napas
Yang berhubungan dengan :
a. Ansietas
b. Posisi tubuh
c. Deformitas tulang
d. Deformitas dinding dada
e. Penurunan energy dan kelelahan
f. Hiperventilasi
g. Kelelahan otot-otot pernapasan
Tujuan :
a. Menunjukkan pola pernapasan efektif
b. Menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu
c. Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernapasan

13
Universitas Sumatera Utara
 Kriteria Hasil:
a. Pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis
b. Kecepatan dan irama pernapasan dalam batas normal
c. Fungsi paru dalam batas normal
Intervensi dan rasional
a. Tinggikan kepala tempat tidur, letakkan pada posisi semi fowler
Rasional : Merangsang fungsi pernapasan atau ekspansi paru
b. Bantu klien untuk melakukan batuk efektif & napas dalam
Rasional : Meningkatkan gerakan sekret ke jalan napas, sehingga mudah
untuk dikeluarkan
c. Berikan tambahan oksigen masker/ oksigen nasal sesuai indikasi
Rasional : Meningkatkan pengiriman oksigen ke paru untuk kebutuhan
sirkulasi.
d. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian ekspektoran
Rasional : Membantu mengencerkan secret, sehingga mudah untuk
dikeluarkan.
3. Gangguan Pertukaran Gas
Yang berhubungan dengan :
a. Kerusakan membran alveolar-kapiler
b. Sekret kental/tebal
c. Edema bronkial
Tujuan :
a. Gangguan pertukaran gas akan berkurang
b. Status pernapasan : pertukaran gas tidak akan terganggu
c. Status pernapasan : ventilasi tidak akan terganggu
Kriteria hasil :
a. Melaporkan penurunan dispnea
b. Fungsi paru dalam batas normal
Intervensi dan rasional
a. Kaji dispnea, takipnea, tak normal/menurunnya bunyi nafas, peningkatan
upaya pernafasan, terbatasnya ekspansi dinding dada dan kelemahan.
Rasional : TB paru menyebabkan efek luas pada paru dari bagian kecil

14
Universitas Sumatera Utara
 bronkopneumonia sampai inflamasi difus luas, nekrosis, effusi pleural,
dan fibrosis luas. Efek pernafasan dapat dari ringan sampai dispnea
berat sampai distress pernafasan.
b. Evaluasi perubahan pada tingkat kesadaran. Catat sianosis dan/atau
perubahan pada warna kulit, termasuk membran mukosa dan kuku.
Rasional : Akumulasi sekret/pengaruh jalan napas dapat mengganggu
oksigenasi organ vital dan jaringan.
c. Tunjukkan/ dorong bernapas bibir selama ekshalasi, khususnya untuk
pasien dengan fibrosis atau kerusakan parenkim.
Rasional : Membuat tahanan melawan udara luar, untuk mencegah
kolaps/penyempitan jalan napas, sehingga membantu menyebarkan udara
melalui paru dan menghilangkan/menurunkan napas pendek.
d. Tingkatkan tirah baring/batasi aktivitas dan bantu aktifitas perawatan diri
sesuai keperluan.
Rasional: Menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan selama periode
penurunan pernapasan dapat menurunkan beratnya gejala.
e. Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular,
pernapasan dan suhu tubuh untuk mentetukan dan mencegah komplikasi.

15
Universitas Sumatera Utara
2.3 Asuhan Keperawatan Kasus
2.3.1 Pengkajian

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DIRUMAH SAKIT

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 57 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tukang becak
Alamat : Jl. Tritosari ujung No. 13 Lk. XII Kel. Bantan Kec.
Medan Tembung
Tanggal Masuk RS : 17 Mei 2017
No. Register : 01.02.81.58
Ruangan/kamar : Ruang Asoka 1
Golongan darah :-
Tanggal pengkajian : 18 Mei 2017
Tanggal operasi :-
Diagnosa Medis : TB Paru

II. KELUHAN UTAMA :

Klien mengeluh sesak napas, batuk berdahak, batuk berdarah sejak 1 minggu
sebelum dibawa kerumah sakit,sesak semakin bertambah ketika pasien tidur
dalam posisi terlentang dan pada saat melakukan aktifitas. Klien juga
mengeluh mual, muntah yang menyebabkan klien tidak selera makan.

16
Universitas Sumatera Utara
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya:
Tn. M adalah perokok aktif dan sering terpajan dengan debu, karena
Tn.M bekerja sebagai tukang becak.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan:
Berobat kerumah sakit, istirahat dan berhenti merokok.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan:
Klien mengatakan sesak memberat ketika pasien dalam posisi tidur,
dan beraktifitas.
2. Bagaimana dilihat:
Pasien terlihat sesak dan lemah, namun kesadarannya masih lumayan
baik.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Klien mengatakan lokasi nyeri berada di dada sebelah kiri pada
lobus superior.
2. Apakah menyebar
Nyeri menyebar mulai dari dada sebelah kiri sampai ke ulu hati
klien.
D. Severity
Klien mengatakan nyeri yang dirasakannya sangat mengganggu
aktifitasnya.
E. Time
Batuk berdarah terjadi sejak 1 minggu sebelum dibawa kerumah sakit.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit yang serius sebelumnya.
Paling hanya demam, pilek, pusing.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Ketika sakit pasien hanya mengkonsumsi obat yang ada diwarung.

17
Universitas Sumatera Utara
 C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien belum pernah dirawat/dioperasi sebelumnya.
D. Lama dirawat
Klien belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya.
E. Alergi
Klien tidak memiliki alergi.
F. Imunisasi
Klien mengatakan tidak tahu apakah imunisasinya lengkap atau tidak.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Klien mengatakan bahwa orang tua klien tidak pernah menderita
penyakit yang serius.
B. Saudara kandung
Saudara kandung klien tidak pernah menderita penyakit yang serius.
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada
D. Anggota keluarga yang meninggal
–
E. Penyebab meninggal
-
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi klien tentang penyakitnya
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan beraktifitas seperti biasanya.
B. Konsep diri
 Gambaran diri : Klien menyukai seluruh bagian tubuhnya
 Ideal diri : Klien berharap bisa sembuh.
 Harga diri : Klien mengatakan selama sakit, orang-orang
terdekatnya selalu mendukung klien untuk tetap
semangat untuk cepat sembuh.
 Peran diri : Klien adalah seorang kepala keluarga dan seorang
ayah. Selama sakit klien tidak dapat melakukan
tugas itu.
 Identitas : Klien merasa puas dengan yang ada didalam dirinya.

18
Universitas Sumatera Utara
 C. Keadaan emosi
Klien mampu mengendalikan emosinya dengan baik.
D. Hubungan social
 Orang yang berarti : Menurut klien orang yang sangat berarti
baginya adalah istri dan anak-anaknya.
 Hubungan dengan keluarga : Hubungan dengan keluarga baik.
 Hubungan dengan orang lain : Hubungan dengan orang lain baik.
 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: tidak ada
hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
 Nilai dan keyakinan : Klien meyakini agama kristen.
 Kegiatan ibadah : Kegiatan ibadah klien selama sakit yaitu membaca
alkitab dan banyak-banyak berdoa.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Klien tampak lemas dan sesak.
B. Tanda-tanda vital
 Suhu tubuh : 36,4 C
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 80 x/i
 Pernapasan : 25 x/i
 Skala nyeri :5
 TB : 165 cm
 BB : 52 kg
C. Pemeriksaan head to toe
Kepala dan rambut
 Bentuk : Lonjong, simetris dan tidak
ada benjolan pada kepala.
 Ubun-ubun : Ubun-ubun klien normal.
 Kulit kepala : Kulit kepala klien bersih.

19
Universitas Sumatera Utara
Rambut
 Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran merata dan
rambut. klien agak ikal.
 Bau : Rambut klien tidak berbau.
 Warna kulit : Sawo matang.
Wajah
 Warna kulit : Sawo matang.
 Struktur wajah : Simetris dan tidak ada
kelainan.
Mata
 Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata klien simetris antara kiri
dan kanan, lengkap
 Palpebra : Tidak terdapat edema.
 Konjungtiva dan skelera : Konjugtiva anemis dan sklera
putih
 Pupil : Ketika diberi refleks cahaya
pupil mengecil.
 Cornea dan iris : Normal
 Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan.
 Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan.
bola mata.
Hidung
 Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris.
 Lubang hidung : Kotor.
 Cuping hidung : Terdapat pernapasan cuping
hidung.
Telinga
 Bentuk telinga : Simetris
 Ukuran telinga : Normal
 Lubang telinga : Bersih
 Ketajaman pendengaran : Baik

20
Universitas Sumatera Utara
Mulut dan faring
 Keadaan bibir : Bibir klien tampak hitam.
 Keadaan gusi dan gigi : Gusi dan gigi klien tampak
bewarna kuning.
 Keadaan lidah : Normal.
 Orofaring : Normal.
Leher
 Posisi trachea : Simetris.
 Thyroid : Tidak ada pembesaran.
 Suara : Suara klien kurang jelas.
 Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan.
 Vena jugularis : Teraba.
 Denyut nadi karotis : Teraba jelas.
Pemeriksaan integumen
 Kebersihan : Kulit klien kurang bersih dan
kering.
 Kehangatan : Hangat.
 Warna : Sawo matang.
 Turgor : Turgor kulit kurang elastis.
 Kelembaban : Kulit klien kering.
 Kelainan pada kulit : Tidak ada.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
 Ukuran dan bentuk : Normal.
 Warna payudara dan areola : Areola hitam.
 Kondisi payudara dan putting : Normal.
 Produksi ASI :-
 Aksila dan clavicula : Normal.
Pemeriksaan toraks/dada
 Inspeksi thoraks : Normal.
 Pernapasan (frekuensi, irama) : Frekuensi napas 25x/i,
pernapasan dangkal.

21
Universitas Sumatera Utara
 Tanda kesulitan bernapas : Pasien terpasang oksigen
dengan nasal kanul.
Pemeriksaan paru
 Inspeksi : Bentuk simetris,
 Palpasi getaran suara : Vokal fremitus frekuensi
getaran lebih lemah pada
bagian dada sebelah kiri.
 Perkusi : Bunyi perkusi redup pada
dada kiri.
 Auskultasi : Suara tambahan ronchi pada
lobus kiri.
Pemeriksaan jantung
 Inspeksi : Tidak ada pembengkakan.
 Palpasi : Denyut jantung teraba.
 Perkusi : Normal.
 Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi : Simetris, bentuk normal, tidak
terdapat benjolan.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+).
 Palpasi : Ada nyeri tekan dan tidak ada
pembesaran pada hepar.
 Perkusi : Suara tympani.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
 Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan.
 Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas
 Ekstremitas simetris, tidak terdapat edema, dan kekuatan otot
melemah.
Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis)
 Normal.

22
Universitas Sumatera Utara
 Fungsi motorik
 Fungsi motorik klien normal.
Fungsi sensorik
 Klien dapat merasakan sentuhan dan getaran, membedakan panas
dan dingin, dan juga membedakan tajam dan tumpul yang diberikan.
 Refleks
 Normal
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola makan dan minum
 Frekuensi makan/hari
 Nafsu/selera makan
 Nyeri ulu hati
 Alergi
 Mual dan muntah
 Waktu pemberian makan
 Jumlah dan jenis makanan
 Waktu pemberian cairan/minum
 Masalah makan dan minum
2. Perawatan diri/personal hygiene
 Kebersihan tubuh
 Kebersihan gigi dan mulut
23
: 3x sehari 1 porsi tidak habis.
: Tidak nafsu makan.
: Pasien mengatakan ada nyeri
ulu hati.
: Pasien tidak memiliki alergi
apapun.
: Ada mual dan muntah.
: Pagi pukul 06.30 wib, siang
pukul 12.00 wib, malam pukul
18.00 wib.
: I porsi yang berisi nasi, dan
lauk pauk, buah.
: Tidak menentu, hanya ketika
pasien merasa haus saja.
: Klien mengatakan tidak ada
masalah dalam menelan dan
mengunyah.
: Klien mengatakan mandi 2x
sehari.
: Lumayan bersih, gigi klien
tampak kuning,
Universitas Sumatera Utara
  Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku klien tampak sudah
panjang.
3. Pola kegiatan/aktivitas
 Uraian aktivitas klien untuk mandi dan makan, eliminasi, ganti
pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total :
Seluruh kegiatan pasien sebahagian dibantu oleh keluarga karena
kondisi fisik klien yang melemah.
 Uraian aktivitas ibadah klien selama dirawat/sakit : Klien beragama
kristen. Selama sakit klien hanya bisa membaca alkitab dan
banyak-banyak berdoa.
4. Pola eliminasi
1. BAB
 Pola BAB : Bab 1x sehari.
 Karakter feses : Klien mengatakan fesesnya
lembek.
 Riwayat perdarahan :-
 BAB terakhir : Klien mengatakan tadi pagi
adalah bab terakhir.
 Diare : Tidak ada.
 Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan
laksatif.
2. BAK
 Pola BAK : Klien tidak menghitungnya,
tetapi kira-kira 5x sehari.
 Karakter urin : Bewarna kuning.
 Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada.
 Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada.
 Penggunaan diuretik : Tidak ada.

24
Universitas Sumatera Utara
IX. HASIL LABORATORIUM
1. Hasil Pemeriksaan Hematologi
Hasil Nilai Normal
WBC 13.000 4000-10.000 uL
RBC 4,54 4,50- 5,50 10^6/uL
HGB 12,90 14,00-16,00 g/dL
HCT 39,2 39,0-48,0 %
MCV 86,3 80,0-97,0 fL
MCH 28,4 27,0-33,7 pg
MCHC 32,9 31,5-35,0 g/dL
PLT 530.000 150.000-440.000 uL
RDW-CV 13,7 10,0 – 15,0 %
RDW-SD 42,4 35,0-47,0 fL
PDW 8,40 10,00-18,00 fL
MPV 8,50 6,50-11,00 fL
PLCR 12,90 15,00-25,00 %
PCT 0,45 0,20-0,50 %
Neut 82,40 50,00-70,00 %
Lymph 9,60 20,0-40,0 %
Mono 7,30 2,0-8,0 %
Eo 0,50 0,00-0,50%
Baso 0,20 0,00-1,00 %

25
Universitas Sumatera Utara
2.3.2 Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. Data Subjektif: Mycobacterium Tubercul Ketidak efektifan
 Klien osis bersihan jalan
mengatakan napas
sesak pada
Inhalasi droplet
dadanya.
 Klien
Saluran pernafasan
mengatakan
batuk berdahak,
terkadang Menetap di jaringan paru
disertai dengan
darah.
Terjadi proses peradangan

Data Objektif:
Tumbuh dan berkembang di
TTV:
sitoplasma makrofag
 HR : 80x/i
 RR : 25x/i
 TD : 110/70 Sarang primer/afek primer
mmHg (focus ghon)

 T : 36,4 C
 Terdapat sputum Komplek primer
yang kental
 Klien tampak
Menyebar ke organ lain
tidak mampu
(paru lain, saluran
mengeluarkan
pencernaan,tulang) melalui
sputum.
media (bronchogen
 Suara napas
percontinuitum,
ronchi.
hematogen,limfogen)

Pertahanan primer tidak

26
Universitas Sumatera Utara
 adekuat

Pembentukan tuberkel

Kerusakan membrane
alveolar

Pembentukan sputum
berlebihan

ketidak efektifan bersihan

jalan napas
2. Data subjektif: MycobacteriumTubercul Resiko Tinggi
 Pasien osis Nutrisi Kurang
mengatakan dari kebutuhan
semenjak sakit Tubuh
Inhalasi droplet
pasien tidak
nafsu makan.
Saluran pernafasan
 Keluarga klien
mengatakan klien
tampak lebih Saluran pernafasan atas
kurus
dibandingkan
Bakteri besar tertahan di
sebelum sakit.
bronkus

Data objektif:
Peradangan di bronkus
 BB : 52 kg
 TB :165
 IMT : 19,1 Batuk

 Diet tidak
dihabis

27
Universitas Sumatera Utara
 Penumpukan secret
 Pasien tampak
lemah
Mual

Muntah

Tidak nafsu makan

Resiko Tinggi Nutrisi

Kurang dari kebutuhan
Tubuh

2.3.3 Rumusan Masalah

Masalah keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
2. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

Diagnosa keperawatan (Prioritas)

1. Ketidak efektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekret yang
kental atau sekret darah.
2. Resiko tinggi Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
dan muntah.

28
Universitas Sumatera Utara
2.3.4 Intervensi dan Rasional
No. Dx Perencanaan Keperawatan
1 Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan bersihan jalan
napas efektif.
Kriteria hasil:
 Tidak mengalami aspirasi
 Mengeluarkan secret secara efektif
 Mempunyai jalan napas yang paten
 Irama dan frekuensi pernapasan dalam batas normal
 Suara napas jernih
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji ulang fungsi pernapasan: bunyi 1. Penurunan bunyi napas indikasi
napas, kecepatan, irama, kedalaman atelektasis, ronki indikasi
dan penggunaan otot aksesori. akumulasi
secret/ketidakmampuan
membersihkan jalan napas
sehingga otot aksesori digunakan
dan kerja pernapasan meningkat.
2. Catat kemampuan untuk 2. Pengeluaran sulit bila sekret
mengeluarkan secret atau batuk tebal, sputum berdarah akibat
efektif, catat karakter, jumlah kerusakan paru atau luka
sputum, adanya hemoptisis. bronchial yang memerlukan
evaluasi/intervensi lanjut.
3. Berikan pasien posisi semi atau 3. Meningkatkan ekspansi paru,
Fowler ventilasi maksimal membuka area
atelektasis dan peningkatan
gerakan sekret agar mudah
dikeluarkan.
4. Bersihkan sekret dari mulut dan 4. Mencegah obstruksi/aspirasi.
trakea, suction bila perlu. Suction dilakukan bila pasien
tidak mampu mengeluarkan

29
Universitas Sumatera Utara
 sekret.
5. Pertahankan intake cairan minimal 5. Membantu mengencerkan secret
2500 ml/hari kecuali kontraindikasi. sehingga mudah dikeluarkan.

Kolaborasi:
6. Berikan obat: agen mukolitik, 6. Menurunkan kekentalan sekret,
bronkodilator, kortikosteroid sesuai lingkaran ukuran lumen
indikasi. trakeabronkial, berguna jika
terjadi hipoksemia pada kavitas
yang lama.
No. Dx Perencanaan Keperawatan
2 Tujuan:
Setelah diberikan tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi
adekuat
Kriteria hasil:
1. Berat badan meningkat
2. Porsi makan dihabiskan
Rencana Tindakan Rasional
1. Catat status nutrisi paasien: turgor 1. Berguna dalam mendefinisikan
kulit, timbang berat badan, derajat masalah dan intervensi
integritas mukosa mulut, yang tepat.
kemampuan menelan, adanya bising
usus, riwayat mual/rnuntah atau
diare.
2. Kaji ulang pola diet pasien yang 2. Meningkatkan intake diet pasien.
disukai/tidak disukai.
3. Monitor intake dan output secara 3. Mengukur keefektifan nutrisi dan
periodik. cairan.
4. Catat adanya anoreksia, mual, 4. Menentukan jenis diet dan
muntah. mendefinisikan pemecahan
masalah untuk meningkatkan
intake nutrisi.

30
Universitas Sumatera Utara
5. Anjurkan makan sedikit dan sering 5. Memaksimalkan intake nutrisi
dengan makanan tinggi protein dan dan menurunkan iritasi gaster.
karbohidrat.

Kolaborasi:
6. Rujuk ke ahli gizi untuk 6. Memberikan bantuan dalarn
menentukan komposisi diet. perencaaan diet dengan nutrisi
adekuat unruk kebutuhan
metabolik dan diet.

31
Universitas Sumatera Utara
2.3.5 Implementasi dan Evaluasi
Hari/ No. Implementasi Evaluasi
Tanggal Dx Keperawatan
Jumat/ Dx 1 1. Melakukan hubungan S :
19 Mei terapeutik dengan Klien mengatakan masih
2017 pasien. sesak. Klien juga mengatakan
2. Memberikan posisi mengerti dengan apa yang
nyaman, yaitu sudah diajarkan oleh perawat.
semifowler. O:
3. Memonitor vital sign  RR : 25x/i
4. Mengkaji fungsi  HR : 80 x/i
pernapasan.  TD : 110/70 mmHg
5. Mencatat kemampuan  T : 36,4 C
pasien untuk  Suara napas ronchi
mengeluarkan sekret.  Sekret masih ada
6. Memberikan terapi O2  Batuk (+)
sesuai indikasi =
 Batuk berdarah (+)
2L/menit
A:
7. Memberikan terapi
Masalah belum teratasi.
kolaborasi nebulizer :
P:
obat combivent/ 8 jam
Intervensi dilanjutkan.
8. Memberikan tindakan
kolaborasi obat IV:
Cefotaxime 1 gr/ 12
jam
Jumat/1 Dx 2 1. Memberikan diet S :
9 Mei makan siang kepada Klien mengatakan tidak selera
2017 pasien makan karena mual dan
2. Mengkaji makanan mulutnya terasa pahit.
yang di sukai dan tidak O:
disukai.  BB : 52 kg
3. Memonitoring apakah  Diet makanan tidak habis

32
Universitas Sumatera Utara
 ada mual muntah pada  Mual (+)
saat ingin makan.  Diare (-)
4. Mengkaji apakah ada A:
diare, alergi makanan. Masalah belum teratasi.
5. Memonitoring berat P:
badan pasien. Intervensi dilanjutkan.
6. Menganjurkan makan
sedikit tapi sering.
Sabtu/ Dx 1 1. Melakukan hubungan S :
20 Mei terapeutik dengan Klien mengatakan masih sesak
2017 pasien. tetapi sudah agak berkurang
2. Memonitor vital sign. dan masih batuk berdahak
3. Memberikan posisi terkadang bercampur darah
nyaman yaitu hanya saja sudah berkurang.
semifowler. O:
4. Mengkaji ulang fungsi RR : 23 x/i
pernapasan. HR : 81 x/i
5. Mengkaji ulang TD : 110/70 mmHg
kemampuan pasien T : 36,6 C
mengeluarkan sekret. Sekret masih ada
6. Memberikan terapi O2 Suara napas ronchi
sesuai indikasi : Batuk (+)
2L/menit. Batuk berdarah (+)
7. Memberikan terapi Demam (-)
kolaborasi nebulizer : Sesak nafas (+)
combivent. A:
8. Memberikan tindakan Masalah belum teratasi.
kolaborasi obat IV: P :
Cefotaxime. Intervensi dilanjutkan
Sabtu/ Dx 2 1. Mengkaji ulang apakah S :
20 Mei ada mual muntah pada Klien mengatakan nafsu
2017 saat ingin makan, makannya sudah agak

33
Universitas Sumatera Utara
 apakah ada diare. membaik, mual sudah tidak
2. Memonitoring berat ada dan muntah tidak ada,
badan pasien. tetapi selera makan belum
3. Menganjurkan makan kembali seperti semula karena
sedikit tapi sering. pasien tidak menyukai
4. Menanyakan keluarga makanan rumah sakit.
apakah telah O :
melakuakan oral hygine BB : 52 kg
hari ini. TB :165 cm
5. Memberikan diet Tidak ada penurunan berat
makan malam kepada badan.
pasien. Muntah (-)
6. Memberikan tindakan Mual (-)
kolaborsi obat iv: Diet tidak habis
ranitin 1 amp. A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi di lanjutkan.
Senin/ Dx 1 1. Melakukan hubungan S :
22 Mei teraupetik dengan Pasien mengatakan sesaknya
2017 pasien. sudah berkurang tapi masih
2. Memberikan posisi ada, kadang terasa dan
yang nyaman yaitu sekarang tidak menggunakan
semifowler. alat bantu oksigen lagi, dan
3. Mengkaji ulang fungsi mengatakan pasien masih
pernapasan. batuk berdahak tetapi sudah
4. Menganjurkan untuk bisa mengeluarkan dahaknya
mempertahankan intake dengan baik.
cairan minimal O :
2500ml/hari. RR : 22 x/i
HR : 80 x/i
TD : 110/70 mmHg

34
Universitas Sumatera Utara
 T : 36,6 C
Sekret masih ada
Ronchi (+)
Batuk (+)
Batuk berdarah (-)
Penggunaan alat bantu
oksigen (-)
A:
Masalah teratasi sebagian.
P:
Intervensi dilanjutkan oleh
perawat ruangan.
Senin/ Dx 2 1. Mengkaji apakah ada S :
22 Mei mual muntah pada saat Pasien mengatakan nafsu
2017 ingin makan tadi siang makannya tetap tidak
dan apakah ada diare. bertambah karena tidak suka
2. Memonitoring berat makanan rumah sakit, pasien
badan pasien. mengatakan tidak ada rasa
3. Menanyakan keluarga ingin mual dan muntah lagi.
apakah telah O :
melakuakan oral hygine BB : 52 kg
hari ini. TB :165cm
4. Menganjurkan kepada Tidak ada penurunan berat
keluarga untuk badan.
membantu klien untuk Muntah (-)
makan. Diare (-)
5. Memberikan A:
pendidikan kesehatan Masalah teratasi sebagian.
kepada pasien dan P :
keluarga tentang Intervensi dilanjutkan oleh
pentingnya pemenuhan perawat ruangan.
nutrisi yang baik.

35
Universitas Sumatera Utara
 BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan
Telah dilakukan pengkajian kepada Tn.M pada tanggal 18 Mei 2017
dengan priotitas masalah kebutuhan dasar Oksigenasi : Ketidakefektifan bersihan
jalan napas berhubungan dengan dengan sekret yang kental dan sekret darah.
Kemudian dilakukan implementasi berdasarkan intervensi yang direncanakan
selama tiga hari. Evaluasi yang didapatkan yaitu pasien mengatakan sesak napas
napasnya berkurang, pasien sudah bisa mengeluarkan sekret yang ada dijalan
napasnya dengan baik, pasien juga tampak sudah tidak menggunakan alat bantu
oksigen lagi.

3.2 Saran
1. Bagi Pelayanan Kesehatan
Agar petugas kesehatan selalu memberikan pengarahan kepada pasien dan
keluarga agar mampu memahami dalam pengobatan terhadap keluarga
pasien.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Agar pendidikan lebih meningkatkan pengayaan, penerapan, dan pengajaran
asuhan keperawatan kepada mahasiswa. Meningkatkan ilmu pengetahuan dan
memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa.
3. Bagi Pasien dan Keluarga
Dengan adanya asuhan keperawatan yang dilakukakan oleh perawat kepada
klien, diharapkan klien dan keluarga mandiri dalam mencegah, meningkatkan
dan mempertahankan kesehatan bagi diri, keluarga maupun lingkungan,
sehingga tercapai derajat kesehatan yang optimal.

36
Universitas Sumatera Utara
 DAFTAR PUSTAKA

Kozier, B., Erb, G., Berman, A., Synder, S.J. 2011. Buku Ajar Fundamental
Keperawatan. Alih bahasa: Pamilih Eko Karyun, dkk. Jakarta: EGC.

Doenges, M. E.dkk.2000.Rencana Asuhan Keperawatan & Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi III.Alih
Bahasa: I Made Kriasa.Jakarta: EGC.

Mubarak, W & Chayatin, N.2012. Buku ajar kebutuhan dasar manusia. Jakarta:
EGC.

Vaughans, B. W.2011.Keperawatan dasar. Yogyakarta:Rapha Publishing.

Rosdahl, C & Kowalski, Mary T. 2014. Buku ajar keperawatan dasar. Jakarta:
EGC.

Potter & Perry. 2005. Buku ajar fundamental keperawatan:Konsep, proses dan
praktik edisi 4.Jakarta: EGC

37
Universitas Sumatera Utara
 Lampiran 1
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ No. Implementasi
Evaluasi
Tanggal Dx Keperawatan
Jumat/ Dx 1 1. Melakukan hubungan S :
19 Mei terapeutik dengan Klien mengatakan masih
2017 pasien. sesak. Klien juga mengatakan
2. Memberikan posisi mengerti dengan apa yang
nyaman, yaitu sudah diajarkan oleh perawat.
semifowler. O:
3. Memonitor vital sign  RR : 25x/i
4. Mengkaji fungsi  HR : 80 x/i
pernapasan.  TD : 110/70 mmHg
5. Mencatat kemampuan  T : 36,4 C
pasien untuk  Suara napas ronchi
mengeluarkan sekret.  Sekret masih ada
6. Memberikan terapi O2  Batuk (+)
sesuai indikasi =
 Batuk berdarah (+)
2L/menit
A:
7. Memberikan terapi
Masalah belum teratasi.
kolaborasi nebulizer :
P:
obat combivent/ 8 jam
Intervensi dilanjutkan.
8. Memberikan tindakan
kolaborasi obat IV:
Cefotaxime 1 gr/ 12 jam
Jumat/1 Dx 2 1. Memberikan diet makan S:
9 Mei siang kepada pasien Klien mengatakan tidak selera
2017 2. Mengkaji makanan yang makan karena mual dan
di sukai dan tidak mulutnya terasa pahit.
disukai. O:
3. Memonitoring apakah  BB : 52 kg
ada mual muntah pada  Diet makanan tidak habis

38
Universitas Sumatera Utara
 saat ingin makan.  Mual (+)
4. Mengkaji apakah ada  Diare (-)
diare, alergi makanan. A:
5. Memonitoring berat Masalah belum teratasi.
badan pasien. P:
6. Menganjurkan makan Intervensi dilanjutkan.
sedikit tapi sering.
Sabtu/ Dx 1 1. Melakukan hubungan S :
20 Mei terapeutik dengan Klien mengatakan masih sesak
2017 pasien. tetapi sudah agak berkurang
2. Memonitor vital sign. dan masih batuk berdahak
3. Memberikan posisi terkadang bercampur darah
nyaman yaitu hanya saja sudah berkurang.
semifowler. O:
4. Mengkaji ulang fungsi  RR : 23 x/i
pernapasan.  HR : 81 x/i
5. Mengkaji ulang  TD : 110/70 mmHg
kemampuan pasien  T : 36,6 C
mengeluarkan sekret. Sekret masih ada
6. Memberikan terapi O2 Suara napas ronchi
sesuai indikasi : Batuk (+)
2L/menit. Batuk berdarah (+)
7. Memberikan terapi Demam (-)
kolaborasi nebulizer : Sesak nafas (+)
combivent. A:
8. Memberikan tindakan Masalah belum teratasi.
kolaborasi obat IV: P :
Cefotaxime. Intervensi dilanjutkan

39
Universitas Sumatera Utara
Sabtu/ Dx 2 1. Mengkaji ulang apakah S :
20 Mei ada mual muntah pada Klien mengatakan nafsu
2017 saat ingin makan, makannya sudah agak
apakah ada diare. membaik, mual sudah tidak
2. Memonitoring berat ada dan muntah tidak ada,
badan pasien. tetapi selera makan belum
3. Menganjurkan makan kembali seperti semula karena
sedikit tapi sering. pasien tidak menyukai
4. Menanyakan keluarga makanan rumah sakit.
apakah telah O :
melakuakan oral hygine BB : 52 kg
hari ini. TB :165 cm
5. Memberikan diet makan Tidak ada penurunan berat
malam kepada pasien. badan.
6. Memberikan tindakan Muntah (-)
kolaborsi obat iv: ranitin Mual (-)
1 amp. Diet tidak habis
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi di lanjutkan.
Senin/ Dx 1 1. Melakukan hubungan S :
22 Mei teraupetik dengan Pasien mengatakan sesaknya
2017 pasien. sudah berkurang tapi masih
2. Memberikan posisi yang ada, kadang terasa dan
nyaman yaitu sekarang tidak menggunakan
semifowler. alat bantu oksigen lagi, dan
3. Mengkaji ulang fungsi mengatakan pasien masih
pernapasan. batuk berdahak tetapi sudah
4. Menganjurkan untuk bisa mengeluarkan dahaknya
mempertahankan intake dengan baik.
cairan minimal

40
Universitas Sumatera Utara
 2500ml/hari. O:
RR : 22 x/i
HR : 80 x/i
TD : 110/70 mmHg
T : 36,6 C
Sekret masih ada
Ronchi (+)
Batuk (+)
Batuk berdarah (-)
Penggunaan alat bantu
oksigen (-)
A:
Masalah teratasi sebagian.
P:
Intervensi dilanjutkan oleh
perawat ruangan.
Senin/ Dx 2 1. Mengkaji apakah ada S :
22 Mei mual muntah pada saat Pasien mengatakan nafsu
]2017 ingin makan tadi siang makannya tetap tidak
dan apakah ada diare. bertambah karena tidak suka
2. Memonitoring berat makanan rumah sakit, pasien
badan pasien. mengatakan tidak ada rasa
3. Menanyakan keluarga ingin mual dan muntah lagi.
apakah telah O :
melakuakan oral hygine BB : 52 kg
hari ini. TB :165cm
4. Menganjurkan kepada Tidak ada penurunan berat
keluarga untuk badan.
membantu klien untuk Muntah (-)
makan. Diare (-)
5. Memberikan pendidikan A :
kesehatan kepada pasien Masalah teratasi sebagian.

41
Universitas Sumatera Utara
dan keluarga tentang P :
pentingnya pemenuhan Intervensi dilanjutkan oleh
nutrisi yang baik. perawat ruangan.

42
Universitas Sumatera Utara